Requerimento_de_Outorga_de_Agua_Subterranea

SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected] / [email protected]
REQUERIMENTO PARA OBTENÇÃO DE OUTORGA DO DIREITO DE USO DE
RECURSOS HÍDRICOSSUBTERRÂNEOS
DADOS DO REQUERENTE (Pessoa Física ou Jurídica)
NOME/RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CPF OU CNPJ:
LOGRADOURO:
COMPLEMENTAÇÃO:
MUNICÍPIO:
CEP:
EMAIL:
ATIVIDADE:
INSCRIÇÃO ESTADUAL:
BAIRRO:
ESTADO:
TELEFONE:
FAX:
NOME DO CONTATO:
TIPO DE SOLICITAÇÃO
( ) Nova Outorga
( ) Regularização
( ) Desativação
( ) Renovação
FINALIDADE DO USO DA ÁGUA SUBTERRÂNEA
( ) 1.Saneamento
( ) 2.Industrial
( ) 3.Mineração
( ) 4.Irrigação
( ) 5.Aqüicultura
( ) 6.Geração de Energia
( ) 7.Navegação
( ) 8. Avicultura/Bovinocultura/Suinocultura
( )9. Desassoreamento, derrocamento, limpeza de margens, recuperação de margens
()10. Outros:
DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELAS INFORMAÇÕES DO PEDIDO
TÉCNICO RESPONSÁVEL:
ENDEREÇO:
COMPLEMENTO:
MUNICÍPIO:
CEP:
DDD:
E-MAIL:
CREA:
UF:
UF: RO
TELEFONE:
FAX:
LOCAL DA ATIVIDADE
ENDEREÇO:
BAIRRO/DISTRITO:
MUNICÍPIO:
NOME DA PROPRIEDADE:
DADOS DA CAPTAÇÃO
NÚMERO DE PONTOS DE CAPTAÇÃO:
VAZÃO MÉDIA DIÁRIA DE EXPLORAÇÃO
CAPTADA (m3/h):
PERÍODO DE USO (Dias/Mês):
VAZÃO TOTAL UTILIZADA (m³/Mês):
TEMPO DE CAPTAÇÃO (h/Dia):
PERÍODO DE USO (Mês/Ano):
VAZÃO TOTAL UTILIZADA (m³/Ano):
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PREVISÃO PARA: ( ) 5 anos
( ) 10 anos
VALORES FUTUROS(m³/Ano):
AQUÍFERO PRINCIPAL A SER EXPLORADO:
BACIA:
SUB-BACIA:
UF:
MUNICÍPIO(S):
COORDENADAS GEOGRÁFICASDO(S) POÇO(S) - (SIRGAS 2000):
PROFUNDIDADE DO POÇO(m):
NÍVEL DINÂMICO (m):
NÍVEL ESTÁTICO (m):
DISPOSITIVOS ESPECIAIS INSTALADOS
TIPO DE POÇO:
TIPO DE BOMBA UTILIZADA:
TIPO DE REVESTIMENTO UTILIZADO:
TIPO DE FILTRO UTILIZADO:
VAZÃO DA BOMBA (m³/h):
MEDIÇÃO DO NÍVEL DE ÁGUA (PERIODICIDADE):
REGISTRO DO VOLUME DIÁRIO EXTRAÍDO (m³):
Responsabilizo-me, solidariamente ao requerente, pelas informações no Quadro 2 deste
requerimento.
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
GEÓLOGO
CREA nº
Requeiro por este instrumento, a Outorga de Direito de Uso de Recursos Hídricos, conforme
descrito neste requerimento, de acordo com o que estabelece o Decreto Lei Estadual n° 10.114 de
20/09/2002, que regulamenta a Lei Complementar n° 255 de 25/10/2002.
Termos em que,
Para Deferimento
CIDADE, DIA de MÊS de ANO.
ASSINATURA DO EMPREENDEDOR
FUNÇÃO DO EMPREENDEDOR
CPF nº
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DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE REQUERIMENTO:
OBS: Preenchimento exclusivo da SEDAM
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) Análise Físico-Química e Bacteriológica Atual da Água, Com Laudo
) Relatório Final de Execução do Poço
) Cópia do RG/CPF (Para Pessoa Física) ou Cartão CNPJ (Para Pessoa Jurídica)
) Relatório de Avaliação de Uso dos Recursos Hídricos Subterrâneos
) Comprovante de Pagamento da Taxa de Licenciamento do Poço Tubular
) Cópia da ART da Obra Relativa ao Uso do Recurso Hídrico Pretendido
) Cópia da Licença de Execução
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