Anexo_06_

SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected] / [email protected]
REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO PARA OBTENÇÃO DE OUTORGA DO
DIREITO DE USO DE RECURSOS HÍDRICOS
DADOS DO REQUERENTE (PESSOA FÍSICA OU JURÍDICA)
NOME/RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CPF OU CNPJ:
ENDEREÇO:
COMPLEMENTAÇÃO:
MUNICÍPIO:
CEP:
TELEFONE:
EMAIL:
REPRESENTANTE LEGAL:
FUNÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL:
CPF DO REPRESENTANTE LEGAL:
E-MAIL DO REPRESENTANTE LEGAL:
TELEFONE DO REPRESENTANTE LEGAL:
INSCRIÇÃO ESTADUAL:
BAIRRO:
UF:
FAX:
TIPO DE SOLICITAÇÃO
( ) Nova Outorga
( ) Regularização
( ) Desativação
( ) Renovação
TIPO DE RECURSO HÍDRICO
( ) Superficial
( ) Subterrâneo
MODALIDADE DE USO DA ÁGUA
( ) Derivação/Captação Superficial
( ) Lançamento de Efluentes
( ) Outros (especificar qual):
( ) Derivação/Captação Subterrânea
( ) Obras hidráulicas
FINALIDADE DO USO DA ÁGUA
( ) Sem Finalidade
( ) Criação Animal
( ) Abastecimento Público
( ) Aquicultura
( ) Esgotamento Sanitário
( ) Termoelétrica
( ) Indústria
( ) Transposição
( ) Mineração
( ) Aproveitamento Hidroelétrico
( ) Irrigação
( ) Consumo Humano
( ) Reservatório/Barramento/Regularização de Vazões para Usos Múltiplos
( ) Obras Hidráulicas (especificar qual):
( ) Serviços (especificar qual):
( ) Outros (especificar qual):
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SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected]
DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELAS INFORMAÇÕES DO PEDIDO
TÉCNICO RESPONSÁVEL:
ENDEREÇO:
COMPLEMENTO:
MUNICÍPIO:
CEP:
DDD:
E-MAIL:
CREA:
UF:
UF:
TELEFONE:
FAX:
ATIVIDADE DESENVOLVIDA
ATIVIDADE DESENVOLVIDA:
ENDEREÇO:
BAIRRO/DISTRITO/SETOR:
MUNICÍPIO:
UF:
NOME DA PROPRIEDADE:
COORDENADAS GEOGRÁFICAS DO LOCAL DA ATIVIDADE:
Responsabilizo-me, solidariamente ao requerente, pelas informações deste requerimento.
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
GEÓLOGO/ENGENHEIRO DE MINAS
CREA nº
Requeiro por este instrumento a Outorga do Direito de Uso de Recursos Hídricos, de acordo
com o que estabelece o Decreto Estadual n° 10.114, de 20 de setembro de 2002, que regulamenta a
Lei Complementar n° 255, de 25 do janeiro de 2002, que Institui a Política, cria o Sistema de
Gerenciamento e o Fundo de Recursos Hídricos do Estado de Rondônia e dá outras providências.
Termos em que,
Para Deferimento
CIDADE, DIA de MÊS de ANO.
ASSINATURA DO EMPREENDEDOR
FUNÇÃO DO EMPREENDEDOR
CPF nº
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