Anexo_11_

SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected] / [email protected]
FORMULÁRIO DE FINALIDADE DE USO DA ÁGUA
ATIVIDADE BARRAMENTO
DADOS DO USUÁRIO REQUERENTE
NOME/RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
RESPONSÁVEL LEGAL:
CNPJ/CPF:
LOGRADOURO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
CEP:
DDD:
EMAIL:
INSCRIÇÃO ESTADUAL:
MUNICÍPIO:
TELEFONE:
UF:
FAX:
DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELAS INFORMAÇÕES DO PEDIDO
TÉCNICO RESPONSÁVEL:
CREA:
LOGRADOURO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
CEP:
E-MAIL:
MUNICÍPIO:
TELEFONE:
UF:
UF:
FAX:
DADOS DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE
NOME DO BARRAMENTO:
ENDEREÇO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
MUNICÍPIO:
UF:
ATIVIDADE DESENVOLVIDA (DESCREVER):
BARRAMENTO
CARACTERÍSTICAS DO BARRAMENTO
NÚMERO DE PONTOS DE BARRAMENTO:
( ) NOVO
( ) REGULARIZAÇÃO
( ) AMPLIAÇÃO
COORDENADA GEOGRÁFICA DO(S) PONTO(S) DE BARRAMENTO (SIRGAS 2000):
COTA DO TERRENO (m):
CURSO D’ÁGUA (NOME DA DRENAGEM):
BACIA HIDROGRÁFICA:
SUB-BACIA HIDROGRÁFICA:
ÁREA DE DRENAGEM DA BACIA HIDROGRÁFICA (km2):
VERTEDOURO TIPO:
LARGURA ÚTIL (m):
COTA DA CRISTA (m):
PERÍODO DE RETORNO - TEMPO (ANOS):
( ) CHUVA
( ) CHEIA
1
SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected] / [email protected]
MACIÇO TIPO:
ALTURA MÁXIMA (m):
LARGURA DA CRISTA (m):
COMPRIMENTO DA CRISTA (m):
INCLINAÇÃO TALUDE DE JUSANTE 1(V) (H):
INCLINAÇÃO TALUDE DE MONTANTE 1(V) (H):
COTA DO COROAMENTO (M):
FILTRO: ( ) VERTICAL + HORIZONTAL ( ) HORIZONTAL ( ) DE PÉ DE TALUDE DE JUSANTE ( ) NÃO
TEM
CARACTERÍSTICAS DA UTILIZAÇÃO
FINALIDADE:
RESERVATÓRIO
VOLUME ÚTIL (m3):
VOLUME TOTAL (m3):
COTA NANORMAL (m):
COTA NAMÁX (m):
ÁREA INUNDADA NO NANORMAL (m2):
VAZÃO REGULARIZÁVEL (m3/h):
PERÍODO DE RETORNO DA REGULARIZAÇÃO T (ANOS):
VAZÃO MÍNIMA PARA JUSANTE (m3/h):
VAZÃO MÉDIA PLURIANUAL (m3/h):
TIPO DE ESTRUTURA PARA DESCARGA PARA JUSANTE
( ) NÃO POSSUI DISPOSITIVO HIDRÁULICO PARA DESCARGA A JUSANTE
( ) TUBULAÇÃO/GALERIA DE DESCARGA DE FUNDO COM CONTROLE (VÁLVULA/COMPORTA) A
MONTANTE
( ) TUBULAÇÃO/GALERIA DE DESCARGA DE FUNDO COM MONGE A MONTANTE
( ) SIFÃO COM VÁLVULA DE CONTROLE
( ) OUTRO (ESPECIFICAR):
Responsabilizo-me, solidariamente ao requerente, pelas informações prestadas neste
requerimento.
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
FORMAÇÃO
CREA nº
Requeiro por este instrumento, a Outorga de Direito de Uso de Recursos Hídricos,
conforme descrito neste requerimento, de acordo com o que estabelece o Decreto Lei Estadual n°
10.114 de 20/09/2002, que regulamenta a Lei Complementar n° 255 de 25/10/2002.
Termos em que,
Para Deferimento.
CIDADE, DIA de MÊS de ANO.
2
SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected] / [email protected]
ASSINATURA DO EMPREENDEDOR
FUNÇÃO DO EMPREENDEDOR
CPF nº
3