Requerimento_Finalidade_Uso_da_Agua_Outros_Usos

SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected] / [email protected]
FORMULÁRIO ESPECÍFICO
DADOS DO USUÁRIO REQUERENTE
Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
CPF:
RG:
Complemento:
Município:
CEP:
DDD:
Tel:
Fax:
E-mail:
DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELAS INFORMAÇÕES DO PEDIDO
Técnico Responsável:
CREA:
Endereço:
Complemento:
Município:
CEP:
DDD:
Tel:
Fax:
E-mail:
UF:
UF
UF:
DADOS DO EMPREENDIMENTO
Nome :
Endereço:
Município:
UF
Aividade: ______________________________________________________
1- CAPTAÇÃO DE ÁGUA
DADOS DA CAPTAÇÃO DE ÁGUA
Número de pontos de captação: ____________________
Vazão média diária captada
__________ (m3/h)
Tempo de captação:
_________horas/dia
Período de uso:
___________ dias/mês
Nome(s) do corpo hídrico:
Bacia:
Sub-bacia
Município(s)
Coordenadas Geográficas:
Latitude: S:_______°_______’_______” ; Longitude W:_______°_______’_______”
Perfazendo um total de:
_________(m3/mês)
UF:
Tipo de Captação
SUPERFICIAL
SUBTERRÂNEA
Curso d’água (rio, córrego, etc)
Poço Tubular profundo
Reservatório/Açude
Lago natural/ Lagoa
Nascente
Marque com X (Para captação de água subterrânea, preencher o formulário de solicitação de outorga para água
subterrânea).
Formulário Específico para Outorga de direito de uso dos Recursos Hídricos
COREH/SEDAM
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Existe barragem de regularização?
(Período/mês)
Sim
Não
Volume acumulado estimado (m3):
Se houver sazonalidade na captação de água
Vazão média (m3/h)
Tempo de captação (h/dia)
Período de uso (dias/mês)
2 – LANÇAMENTOS DE EFLUENTES
DADOS DE LANÇAMENTO
Número de pontos de lançamento: ____________________
Vazão média diária lançada
__________ (m3/h)
Tempo de lançamento:
_________horas/dia
Período:
___________ dias/mês
Perfazendo um total de:
_________(m3/mês)
Tipo de Lançamento
( ) Superficial, direto em curso d’água ou
( ) Subterrâneo, em fossa submidouro
reservatório
( ) Subterrâneo, em valas de infiltração.
( ) Superficial, subaquático em curso d’água ou
( ) Solo
reservatório
( ) Outros: __________________
Local de lançamento:
Bacia:
Sub-bacia
Município(s)
Coordenadas Geográficas do Ponto de lançamento:
Latitude: S:_______°_______’_______” ; Longitude W:_______°_______’_______”
Mês período
Se houver sazonalidade no lançamento de efluente
Vazão média (m3/h)
Tempo de captação (h/dia)
UF:
Período de uso (dias/mês)
Responsabilizo-me, solidariamente ao requerente, pelas informações deste requerimento.
Assinatura Responsável Técnico
Nome
CREA-R0:
Requeiro por este instrumento, a outorga de direito de uso de recursos hídricos, conforme descrito neste
requerimento, de acordo com o que estabelece o Decreto Lei Estadual n° 10.114 de 20/09/2002, que regulamenta
a Lei Complementar n° 255 de 25/10/2002.
Termos em que, P. Deferimento
___________________________,__________ de _________________________ de ___________
Assinatura Proprietário/Requerente
Formulário Específico para Outorga de direito de uso dos Recursos Hídricos
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