dados sobre a população atendida pelo abastecimento

SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM
COORDENADORIA DE RECURSOS HÍDRICOS – COREH
Av. Farquar, nº 2986 – Complexo Rio Madeira – Edifício Rio Cautário – Térreo
Bairro Pedrinhas – Porto Velho-RO. CEP 76.801-470
Fone/Fax: +55(69) 3216-1045/3216-1059/98482-8512
Email: [email protected] / [email protected]
FORMULÁRIO ESPECÍFICO DE FINALIDADE DE USO DA ÁGUA PARA
ABASTECIMENTO PÚBLICO E ESGOTAMENTO SANITÁRIO
Para:
1. ( ) ABASTECIMENTO PÚBLICO
2. (
) ESGOTAMENTO SANITÁRIO
DADOS DO USUÁRIO REQUERENTE
Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
CPF:
RG:
Complemento:
Município:
CEP:
DDD:
Tel:
Fax:
E-mail:
DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELAS INFORMAÇÕES DO PEDIDO
Técnico Responsável:
CREA:
Endereço:
Complemento:
Município:
CEP:
DDD:
Tel:
Fax:
E-mail:
UF:
UF
UF:
Já possui ou tem interesse em captação de água subterrânea?
Sim ( )
Não ( )
Se a reposta for sim, o usuário requerente deverá também fazer a solicitação de outorga para captação de água
subterrânea.
DADOS DA ÁREA/LOCAL DO EMPREENDIMENTO
Nome:
Endereço:
Município:
UF:
1. ABASTECIMENTO PÚBLICO
1.1. CAPTAÇÃO DE ÁGUA
DADOS DA CAPTAÇÃO DE ÁGUA
Número de pontos de captação: ____________________
Vazão média diária captada
__________ (m3/h)
Tempo de captação:
_________horas/dia
Volume Diário:
_______________m3
Volume Mensal:
_______________m3
Nome(s) do corpo hídrico:
Bacia:
Período de uso:
___________ dias/mês
Perfazendo um total de:
_________(m3/mês)
Sub-bacia
1
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Município(s)
Coordenadas Geográficas:
Latitude: S:_______°_______’_______” ; Longitude W:_______°_______’_______”
UF:
Tipo de Captação
SUPERFICIAL
SUBTERRÂNEA
Curso d’água (rio, córrego, etc)
Poço Tubular profundo
Reservatório/Açude
Lago natural/ Lagoa
Nascente
Marque com X (Para captação de água subterrânea, preencher o formulário de solicitação de outorga para
água subterrânea).
DADOS SOBRE A POPULAÇÃO ATENDIDA PELO ABASTECIMENTO
População atual: _______________habitantes
% da população atual atendida: ________% ou ____________%habitantes
Consumo per capita: _______L/hab.dia
Discriminar o(s) nome(s) do(s) município(s) ou localidade(s)
atendida(s)_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__
2. ESGOTAMENTOS SANITÁRIO
2.1. LANÇAMENTO DE ESGOTO
DADOS DE LANÇAMENTO
Número de pontos de lançamento: ____________________
Vazão média diária lançada
__________ (m3/h)
Tempo de lançamento:
_________horas/dia
Volume Diário:
_______________m3
Volume Mensal:
_______________m3
Período:
___________ dias/mês
Perfazendo um total de:
_________(m3/mês)
Tipo de Lançamento
( ) Superficial, direto em curso d’água ou
( ) Subterrâneo, em fossa submidouro
reservatório
( ) Subterrâneo, em valas de infiltração.
( ) Superficial, subaquático em curso d’água ou
( ) Solo
reservatório
Nome(s) do corpo hídrico:
Bacia:
( ) Outros: __________________
Sub-bacia
2
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Município(s)
Coordenadas Geográficas:
Latitude: S:_______°_______’_______” ; Longitude W:_______°_______’_______”
UF:
DADOS SOBRE POPULAÇÃO ATENDIDA PELO ESGOTAMENTO
População atual
________________habitantes
% da população atual atendida pela rede coletora de esgoto:
% do esgoto que é tratado atualmente no município: _______
Responsabilizo-me, solidariamente ao requerente, pelas informações deste requerimento.
Assinatura Responsável Técnico
Nome
CREA-R0:
Requeiro por este instrumento, a outorga de direito de uso de recursos hídricos, conforme descrito neste
requerimento, de acordo com o que estabelece o Decreto Lei Estadual n° 10.114 de 20/09/2002, que regulamenta
a Lei Complementar n° 255 de 25/10/2002.
Termos em que,
P. Deferimento
___________________________, __________ de _________________________ de ___________
Assinatura Proprietário/Requerente
Nome
R.G./CPF:
3