VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA: CAUSAS E

VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA: CAUSAS E ESTRATÉGIAS DE
DESMAME.
Lucas Paiva de Passos Batista1
Marcel Furtado Moreira2
RESUMO
Objetivo: demonstrar as causas e estratégias para reversão do desmame difícil da
ventilação mecânica, levando em consideração as últimas classificações e diagnósticos.
Métodos: realizou-se um revisão da literatura acerca do tema proposto, utilizando os
seguintes descritores: ventilação mecânica; desmame do respirador; unidades de terapia
intensiva. Os mesmos foram utilizados em língua inglesa e a busca compreendeu o
intervalo de tempo entre 2005 e 2014. Foram excluídos estudos com crianças, animais,
estudos inconclusivos ou em andamento, cartas ao leitor, editoriais ou que mesmo com os
descritores adequados, fugissem ao tema proposto. Discussão: O desmame foi
classificado como simples, difícil e prolongado. Aspectos neurológicos (desmame de
sedação), psicológicos (delirium, ansiedade e depressão), respiratórios (alta resistência,
baixa complacência, disfunção diafragmática), cardíacos (falência de ventrículo esquerdo
e edema pulmonar cardiogênico), polineuropatia do doente crítico, metabólico (distúrbio
hidroeletrolítico, obesidade e desnutrição) são as principais causas de falhas no desmame
ventilatório. Protocolos específicos, ventilação não-invasiva com recurso auxiliar, triagem
para diagnóstico precoce de delirium e traqueostomia são estratégias bem consolidadas
para a prevenção/reversão do desmame difícil. Modos computadorizados, treinamento
muscular inspiratório e mobilização precoce mostram eficácia, porém necessitam de
estudos de maior relevância. Considerações Finais: as estratégias para reversão do
desmame difícil se baseiam no tratamento da maior quantidade de causas possíveis. Os
estudos mostraram que o uso de protocolos, triagem de delirium, ventilação não-invasiva
e traqueostomia são estratégias que podem acelerar o desmame ventilatório.
Palavras-chave: ventilação mecânica; desmame do respirador; unidades de terapia
intensiva.
ABSTRACT
Objective: To demonstrate the causes and strategies for reversal of difficult weaning from
mechanical ventilation , taking into account the latest ratings and diagnoses. Methods:
We performed a literature review on the topic proposed, using the following descriptors:
mechanical ventilation; ventilator weaning; intensive care units. They were used in the
English language and the search included the time interval between 2005 and 2014.
Studies with children, animals, inconclusive or ongoing studies, the reader letters,
editorials or that even with appropriate descriptors, flee to the proposed theme were
excluded. Discussion: Weaning was classified as simple, difficult and prolonged.
Neurological aspects (weaning of sedation), psychological (delirium, anxiety and
depression), respiratory (high resistance, low compliance, diaphragmatic dysfunction),
cardiac (left ventricle failure and cardiogenic pulmonary edema), polyneuropathy in
critically ill patients, metabolic (disorder hydroelectrolytic, obesity and malnutrition) are the
main causes of failure in ventilator weaning. Specific protocols, non- invasive ventilation
with an auxiliary feature, screening for early diagnosis of delirium and tracheostomy are
well established strategies for prevention/reversal of difficult weaning. Computerized
modes, inspiratory muscle training and early mobilization show efficacy, but require
1. Autor. Fisioterapeuta, graduado pela UESPI, Especialista em Fisioterapia Intensiva pelo CQM / SOBRATI.
2. Orientador. Fisioterapeuta, graduado pela FACID, Especialista em Fisioterapia Intensiva pelo CQM /
SOBRATI, Docência Superior pela FACID e Fisioterapia em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva pela
FACINTER. Mestre em Terapia Intensiva pela SOBRATI.
studies of greatest relevance. Final Thoughts: strategies for reversal of difficult weaning
are based on the treatment of larger number of possible causes. Studies have shown that
the use of protocols, screening delirium, noninvasive ventilation and tracheostomy are
strategies that can accelerate weaning .
Keywords: mechanical ventilation; ventilator weaning; intensive care units .
INTRODUÇÃO
Define-se DVM como o processo de liberação do suporte ventilatório de pacientes
que utilizaram tal suporte por tempo superior a 24 horas. Sucesso no DVM constitui a
extubação e a ausência de VM nas 48 horas subsequentes. Para uma adequada
distinção, falha no DVM é a intolerância ao TRE sem suporte ventilatório, enquanto falha
de extubação é a intolerância à extubação (NEMER; BARBAS. 2011).
O teste de respiração espontânea é realizado permitindo-se que o paciente ventile
espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”,
com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias
aéreas (CPAP) de 5 cm H2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7
cm H2O. Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de insucesso
(BARBAS, 2013). É considerado sucesso no TRE pacientes que mantiverem padrão
respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados
(GOLDWASSER, 2007).
O desmame da ventilação mecânica (DVM) é geralmente bem sucedido para a
maioria dos pacientes, embora, para 20% desses, haja falhas na primeira tentativa. O
DVM ocupa mais de 40% do tempo total da VM, e esse percentual pode ainda variar
dependendo da etiologia da insuficiência respiratória (ESKANDAR; APOSTOLAKOS,
2007).
Um número significativo de pacientes irão experimentar falha e desmame
prolongado apesar de várias tentativas de desmame após TRE. Embora não existam
dados epidemiológicos específicos, um estudo mostrou que essa população representa
10% das internações na UTI e consome uma quantidade significativa de dias de UTI e em
geral, 50% dos recursos financeiros. Dois outros estudos demonstraram que até 20% dos
pacientes internados na UTI médica permaneceu dependente de suporte ventilatório após
21 dias (BOLES et al, 2007).
O desmame ventilatório pode ser classificado como: simples - sucesso no primeiro
TRE; difícil - quando o paciente falha no primeiro TRE e necessita de até três (03) TRE
ou até sete dias pós o primeiro TRE; prolongado - quando o paciente falha em mais de
três (03) TRE consecutivas ou com necessidade > 7 dias de desmame após o primeiro
TRE (WHITE, 2012).
Perren e Brochard (2013) definiram as causas de falha de desmame de acordo
com a classificação supracitada, sendo: desmame simples - atraso no despertar devido
ao acúmulo de sedativos; falta de triagem; nível excessivo de assistência ventilatória
fazendo do desmame uma avaliação não-confiável; falta de discussão sistemática durante
as visitas diárias e falta de pessoal. desmame difícil - acumulação de sedativos;
sobrecarga hídrica; insuficiência cardíaca esquerda; fraqueza muscular respiratória
(miopatia); sobrecarga de trabalho, devido à infecção, as secreções, sepse não-resolvida;
desmame prolongado - com insuficiência cardíaca crônica grave; insuficiência respiratória
crônica grave; prolongada fraqueza muscular respiratória (neuromiopatia); depressão; má
qualidade do sono, constipação grave e sepse persistente.
Além da identificação das causas, o uso de um protocolo específico para estes
pacientes é fundamental. Blackwood et al (2011) relatam que o uso de um protocolo de
desmame pode resultar em diminuição da duração total de ventilação mecânica,
desmame e tempo de internação em unidade de terapia intensiva. A redução do tempo de
ventilação mecânica e desmame pode ser por causa de uma aplicação coerente dos
critérios objetivos para determinar a prontidão para o desmame e uma abordagem
orientada para a redução de apoio. Da mesma forma, reduzido tempo de internação na
UTI pode ser atribuída à redução da ventilação mecânica.
O objetivo desta pesquisa é demonstrar as causas e estratégias para reversão do
desmame difícil da ventilação mecânica, levando-se em consideração as últimas
definições, classificações e diagnósticos do problema citado.
MÉTODOS
O estudo pode ser definido como observacional, descritivo, longitudinal,
retrospectivo e qualitativo, tratando-se de uma revisão da literatura sobre desmame difícil
da ventilação mecânica.
Para tal proposta realizou-se a busca de publicações acerca do tema supracitado,
com estudos produzidos entre 2007 e 2013, compreendendo revisões simples, revisões
sistemáticas, metanálises, consensos, diretrizes e ensaios clínicos controlados e
randomizados.
Foram pesquisadas as fontes de dados Bireme, Pubmed e Scielo, utilizando-se os
seguintes descritores: ventilação mecânica; desmame do respirador; unidades de terapia
intensiva. Todos os descritores são validados pelo DeCS (Descritores em Ciências da
Saúde) e foram utilizados seus respectivos sinônimos em língua inglesa.
Nesta pesquisa, foram incluídos artigos localizados pelos descritores acima
(cruzados ou não), dentro do período de publicação citado, com relevância científica,
realizados com seres humanos e com indivíduos adultos. Foram excluídos estudos com
crianças, animais, estudos inconclusivos ou em andamento, cartas ao leitor, editoriais ou
que mesmo com os descritores adequados, fugissem ao tema proposto.
DISCUSSÃO
Desmame Difícil da Ventilação Mecânica
De acordo com Teixeira (2012), embora o suporte ventilatório mecânico seja uma
modalidade crítica de suporte à vida em pacientes com insuficiência respiratória, atrasos
no processo de desmame aumentam a morbidade e os custos relacionados à UTI. A falha
da extubação está associada a desfechos adversos, incluindo alta mortalidade hospitalar,
maior tempo de hospitalização e custos mais elevados, bem como maior necessidade de
traqueotomia e transferência para unidades de cuidados pós-agudos.
A ventilação mecânica foi recentemente identificada como um fator chave na
escala de custos da unidade de terapia intensiva (UTI). Por estas razões, minimizar a
exposição à ventilação prolongada é uma meta importante da medicina intensiva. O
desmame representa cerca de 40% do tempo total gasto em ventilação mecânica. A
ventilação mecânica invasiva é associada com o desenvolvimento de complicações
importantes, incluindo pneumonia associada à ventilação (PAV), sinusite, patologias das
vias aéreas superiores e fraqueza muscular respiratória. (BURNS, 2009)
Causas de Falha no Desmame Ventilatório
Os mecanismos fisiopatológicos que induzem a falha no desmame incluem
insuficiência da bomba respiratória (controle da respiração, músculos respiratórios,
mecânica da parede torácica ou, raramente, a troca gasosa), disfunção cardiovascular,
doenças neuromusculares, fatores psicológicos, bem como doenças metabólicas /
endócrinas, combinadas ou não. (PERREN, BROCHARD, 2013)
Segundo Boles (2007), o sucesso do desmame será dependente da capacidade da
bomba muscular respiratória para tolerar a carga imposta a ela. Esta carga respiratória é
uma função da resistência e complacência da bomba ventilatória. Complacência pulmonar
reduzida pode ser secundário a pneumonia , edema pulmonar cardiogênico ou não,
fibrose pulmonar, hemorragia pulmonar ou outras doenças que causam infiltrações
pulmonares difusas. O processo de desmame pode impor um aumento da carga resistiva
sobre os músculos ventilatórios , a partir do tubo endotraqueal durante um TRE, edema
da glote pós-extubação ou secreções das vias aéreas aumento e retenção de escarro.
Um excesso de trabalho respiratório (WOB) podem ser imposto pelo mau ajuste do
ventilador (por exemplo, taxa de fluxo inspiratório insuficiente ou ajuste no disparo),
resultando em assincronia ventilatória. A pressão inspiratória máxima é utilizado para
avaliar a força muscular inspiratória. Um valor máximo de pressão inspiratória de -25 a 20 cmH2O foi referenciado como um índice preditivo para o desmame bem sucedido.
Disfunção cardiovascular é cada vez mais reconhecida como uma importante
causa de falha do desmame, tanto em pacientes com doença do ventrículo esquerdo
conhecida ou não reconhecida anteriormente. Os doentes que falharam em um teste de
desmame são frequentemente incapazes de aumentar adequadamente o índice cardíaco
e o transporte de oxigênio e alguns podem desenvolver edema pulmonar. O diagnóstico
de edema pulmonar cardíaco explicando o fracasso do desmame é feito geralmente com
abordagens não-invasivas, incluindo ecocardiografia transtorácica, sinais biológicos de
hemodiluição e biomarcadores cardíacos, especialmente os peptídeos natriuréticos.
(PERREN, BROCHARD, 2013)
Barbas et al (2013), indicam ainda identificar causas de falha na retirada da VM:
Idade: acima de 65 anos; presença de comorbidades; infecção/estados inflamatórios
persistentes; avaliar possibilidade de polineuropatia da doença crítica e distúrbios de P,
Mg, Ca e K; realizar o controle adequado da diabetes, do hipotireoidismo, insuficiência
suprarrenal. A obesidade pode ser um fator a mais para o Desmame Prolongado pois
cursa com aumento do VO2 e aumento do VCO2, redução da Cst, Capacidade Vital,
Capacidade Pulmonar Total (CPT), possível aumento da PIA e da Raw. A desnutrição
caracterizada por pacientes abaixo do peso, definidos como aqueles com um índice de
massa corporal <20 kg/m2, podem sofrer drive ventilatório deprimido, massa muscular
limitada e desmame dificuldade. Monitorização, diagnóstico e tratamento de hiperhidratação e alcalose metabólica também devem ser considerados.
Boles (2007) e Perren e Brochard (2012) citam que fatores psicológicos podem ser
críticos para o desmame bem sucedido em alguns pacientes. Foi encontrado uma
associação significativa entre transtornos depressivos e na falha nas tentativas de
desmame, bem como aumento da mortalidade. Delirium é uma doença com disfunção
cognitiva do cérebro e também pode impactar negativamente o resultado de desmame.
No estudo de Mokhlesi (2007) dezesseis (13%) dos 122 pacientes necessitaram de
reintubação dentro de 48 h. Três variáveis clínicas previram reintubação: moderada a
copiosas secreções endotraqueais (p = 0,001), escore da Escala de Coma de Glasgow
<10 (p = 0,004) e hipercapnia (PaCO2 > 44 mm Hg) durante o teste de respiração
espontânea (p = 0,001). Com uma regra de predição clínica que incorpora uma avaliação
do estado mental, secreções endotraqueais, e PaCO 2 pré-extubação, os clínicos podem
prever quem irá falhar na extubação, apesar de um teste de respiração espontânea bem
sucedido.
Já em pesquisa realizada por Sellares (2011), pacientes com desmame simples e
difícil tinham características e resultados semelhantes. A maior proporção de pacientes
com desmame prolongado apresentava doença pulmonar obstrutiva crônica, e esses
pacientes também apresentaram mais complicações, uma estadia mais longa e menor
sobrevida . Aumento da frequência cardíaca ( 105/min , p = 0,001) e PaCO2 ( 54 mmHg ,
p = 0,001) durante o teste de respiração espontânea predisseram independentemente
desmame prolongado. Além disso, a necessidade de reintubação (p = 0,001) e
hipercapnia durante o teste de respiração espontânea (p = 0,003) foram preditores
independentes da diminuição da sobrevivência em 90 dias.
Estratégias de Desmame Ventilatório
O uso de um protocolo de desmame pode resultar em diminuição da duração total
de ventilação mecânica, desmame e tempo de internação em unidade de terapia
intensiva. A redução do tempo de ventilação mecânica e desmame pode ser causada por
uma aplicação coerente dos critérios objetivos para determinar a prontidão para o
desmame e uma abordagem orientada para a redução de suporte ventilatório. Da mesma
forma, tempo reduzido de internação na UTI pode ser atribuída à redução da ventilação
mecânica. A redução do tempo de ventilação mecânica, por sua vez, pode levar menor
exigência de traqueostomia. (BLACKWOOD, 2011)
Cohen (2009) em um estudo prospectivo e randomizado, mostrou que o uso de
ATC (Automatic Tube Compensation) foi tão eficaz quanto o PSV em prever o desfecho
da extubação após um teste de respiração espontânea bem sucedido. Além disso, o valor
preditivo do f/VT foi significativamente maior quando medido com a ajuda de ATC. O
presente estudo confirma ainda que ATC pode ser um modo adicional valioso durante a
fase final da ventilação mecânica.
Burns (2009) cita que o SmartCare™ foi avaliado em estudos fisiológicos e ensaios
clínicos randomizados (ECR). Similar a avaliações médicas utilizando pressão de suporte
convencional, SmartCare™ foi demonstrada em dois estudos fisiológicos ser capaz de
avaliar a capacidade do paciente de respirar espontaneamente, diminuir o trabalho
respiratório e reduzir os períodos de desconforto respiratório durante o desmame. Um
estudo de coorte prospectivo de 42 pacientes críticos entubados, demonstrou que
SmartCare™ poderia apoiar ventilação durante períodos de tempo prolongados (até 12
dias). Além disso, o sistema reconheceu a prontidão do paciente se submeter a um SBT
mais cedo do que observaram os médicos intensivistas. Em um ECR preliminar
envolvendo 144 pacientes realizados em cinco centros europeus , Lellouche e colegas
mostraram que, em comparação com os cuidados habituais dirigidos por protocolos na
maioria dos centros, SmartCare™ diminuiu a duração média da ventilação de 4 para 2
dias (p = 0,02), a duração total da ventilação (9 a 6,5 dias , p = 0,03), tempo médio de
internação na UTI (15,5-12,0 dias, p = 0,02). Por outro lado, em um ECR monocêntrico na
Austrália, comparando SmartCare™ com o cuidado usual em 102 pacientes, Rose e seus
colaboradores não demonstraram reduções no tempo ou taxas de complicação desmame.
Em estudos de revisão, Burns (2014) e Frutos-Vivar e Esteban (2013) sugerem que
o desmame com ventilação não-invasiva reduz mortalidade e pneumonia, sem aumentar
o risco de falha do desmame ou reintubação. Em essência, aqueles pacientes que
falharam no teste de respiração espontânea são extubados e imediatamente ligados à
ventilação não-invasiva. Além disso, em uma análise de subgrupo, o desmame com
ventilação não-invasiva reduziu significativamente a mortalidade em estudos envolvendo
pacientes com DPOC em comparação com estudos envolvendo populações mistas.
Caruso (2005) afirma que em pacientes graves, treinamento muscular inspiratório,
desde o início da ventilação mecânica não abrevia o desmame, nem diminuiu a
reintubação. Em pacientes gravemente doentes ventilados, a pressão inspiratória máxima
inicial e final foram menores do que o normal na maioria dos pacientes, e não se alterou
durante a ventilação mecânica, independentemente do treinamento muscular inspiratório.
Em contrapartida, Martin (2011) observou em seu estudo que a pressão inspiratória
máxima do grupo de treinamento aumentou (-44,4 ± 18,4 vs -54,1 ± 17,8 cmH2O , P
<0,0001). Vinte e cinco dos 35 indivíduos do grupo de treinamento foram desmamados
(71% , intervalo de confiança de 95 % (IC ) = 55 % para 84 %). Afirma ainda que
treinamento de força da musculatura inspiratória é, clinicamente, um método prático e
seguro para melhorar o resultado do desmame em pacientes selecionados após falha na
extubação.
Porém, Moodie (2011) em revisão sistemática concluiu que o treinamento muscular
inspiratório (sob a forma de treinamento de limiar de pressão e ajuste de sensibilidade do
ventilador) aumenta significativamente a força muscular inspiratória com o mínimo de
efeitos adversos relatados quando usado com a finalidade de desmame da ventilação
mecânica. Embora as estimativas médias dos efeitos do treinamento sobre a mortalidade
e sobre o sucesso a duração do desmame com treinamento muscular inspiratório sejam
favoráveis, manteve-se estatisticamente não significativa, de modo que mais pesquisas
são necessárias para determinar se eles devem ser usados na prática clínica.
Triagem diária para delirium com uma ferramenta bem validada é obrigatória,
principalmente para não permitir sua forma hipoativa. Várias estratégias têm sido
relatadas para minimizar a ansiedade durante a ventilação mecânica. Estes incluem:
melhoria da fala, aumentando o tempo inspiratório e PEEP, ou ventilação com dois níveis
PSV; melhoria do sono, intervenções para minimização de ruído, de luz e de enfermagem
durante a noite; o uso de técnicas de relaxamento, tais como biofeedback. A combinação
de biofeedback com a técnica de volume corrente pode reduzir a ansiedade e diminuir o
tempo para o desmame da ventilação mecânica. (PERREN E BROCHARD, 2013);
(BOLES, 2007)
Estudos têm demonstrado que as intervenções de mobilização precoce para
pacientes sob ventilação mecânica são seguros e viáveis. Além disso, os benefícios da
reabilitação física precoce incluem melhoras no estado funcional na alta hospitalar e
menor duração da ventilação, UTI e internação. Por fim, a evidência crescente demonstra
que quando as intervenções de fisioterapia e terapia ocupacional começam no início da
doença e são combinadas com interrupções diárias de sedação e teste de respiração
espontânea, resultam em uma melhor recuperação física e uma duração reduzida de
delirium em pacientes criticamente enfermos que necessitam de ventilação mecânica.
(MENDEZ-TELLEZ, 2012)
Esforços de reabilitação têm-se centrado na melhoria da força e da resistência
muscular através de movimentos passivos e ativos, posturas e diferentes formas de
exercício. Muitos estudos mostram efeitos desta modesta magnitude sobre várias
medidas alternativas, tais como fisiologia respiratória, consumo de oxigênio, atrofia das
fibras musculares e perda de proteína. Há, no entanto, a falta de estudos que
demonstrem um impacto da reabilitação na prevenção ou reversão da falha do desmame
ou outros resultados clinicamente importantes. (BOLES, 2007)
A traqueostomia tornou-se uma intervenção cada vez mais comum nas UTIs com a
introdução de técnicas percutâneas realizadas beira-leito. Seria incomum persistir com
intubação orotraqueal em pacientes percebidos como sendo de difícil desmame, na
ausência de contra-indicações para traqueostomia. Vantagens propostas para
traqueostomia incluem a manejo mais fácil das vias aéreas, melhora o conforto do
paciente e a comunicação, redução no uso de sedativo, desmame precoce do suporte
respiratório, melhora da mecânica respiratória, transição mais cedo para a alimentação
oral, redução de trauma orofaringe e prevenção de pneumonia associada ao ventilador.
Os efeitos adversos incluem falso trajeto, hemorragia, obstrução, deslocamento,
perturbações dos reflexos de deglutição e estenose traqueal tardia. (BOLES, 2007)
Boles (2007) cita que um número significativo de pacientes com desmame
prolongado permanece dependente do ventilador, necessitando de suporte ventilatório a
longo prazo, que pode agora ser fornecido como ventilação não-invasiva no ambiente
domiciliar. Em uma população predominantemente DPOC, 75% obtiveram alta hospitalar
de um unidade especializada de desmame, dos quais 31,5% home necessário VNI. Um
estudo britânico informou que dos pacientes que sobrevivem, 38% foram totalmente
desmamados e 35% necessitaram de ventilação domiciliar, a maioria destes usando VNI.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desmame ventilatório é responsável por uma grande parcela do tempo total de
ventilação mecânica. Quando este se prolonga por fatores como disfunções crônicas de
cunho respiratório, cardiovascular, psicológico ou metabólico, promove maior
permanência na ventilação mecânica, na unidade de terapia intensiva e no hospital,
aumentando, consequentemente, os custos financeiros para a permanência do paciente
em âmbito nosocomial.
Estratégias para acelerar o processo de desmame prolongado permanecem
controversas, como o uso de modos automatizados de desmame, treinamento muscular
inspiratório e mobilização precoce, a despeito de muito resultados positivos. Outras
estratégias como o uso de ventilação não-invasiva, em especial para pacientes com
DPOC, traqueostomia e screening para delirium e sedação estão bem embasadas. Em
último caso, ventilação domiciliar pode ser necessária.
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