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Desmame da Ventilação Mecânica em Adultos: Métodos mais
Utilizados na Atualidade.
Daniele Matos Mascarenhas1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia Intensiva – Faculdade Ávila
RESUMO
Durante a ventilação mecânica o fisioterapeuta tem importante participação no auxílio na
condução da ventilação mecânica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando
na intubação, acompanhando a evolução do paciente durante a ventilação mecânica, fazendo
a interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. Existem vários métodos de
desmame na atualidade. Esta pesquisa vem com o objetivo de identificar os três métodos mais
utilizados no processo de desmame no dia a dia nas unidades de terapia intensiva (UTI) e
descrever como deve ser os procedimentos para obtermos sucesso neste processo. Para tal
finalidade foram usados artigos obtidos por meio de busca em bancos de dados eletrônicos e
revisões bibliográficas.
Palavras-chave: UTI; Ventilação Mecânica; Desmame.
1 INTRODUÇÃO
Nos tratamentos de insuficiência respiratória grave que não tenham indicação de ventilação
não-invasiva (VNI) ou que não obtiveram bons resultados quando tratada com VNI a
ventilação mecânica possui um papel indispensável. Apesar de ser muito importante no
tratamento desses pacientes, é um tratamento invasivo, que pode gerar complicações a curto
ou a longo prazo, essas complicações são: barotrauma, lesão causada pela cânula traqueal no
momento da intubação, pneumonia associada à ventilação mecânica, necessidade de sedação
e, as vezes, drogas bloqueadoras neuromusculares, maior tempo de internação e permanência
no leito, atrofia muscular por desuso, desenvolvimento de polineuropatia do paciente critico,
repercussões hemodinâmicas como diminuição de retorno venoso, do debito cardíaco e
hipotensão. Então quanto maior o tempo de intubação, maiores os riscos de complicações.
Portanto, assim que a causa que levou à intubação apresente melhora, precisamos começar a
planejar como deverá ser a estratégia para a descontinuação da ventilação mecânica ou
desmame. No final do processo, assim que o estado clínico estiver controlado e o paciente
com parâmetros mínimos de suporte ventilatório, chega ao fim à fase de desmame e poderá
ser realizada a extubação (retirada da cânula traqueal).
Com este trabalho, busca-se analisar os métodos mais utilizados no desmame ventilatório em
pacientes adultos, visando a diminuição do tempo de intubação e a possibilidade de menores
complicações. Metodologicamente, trata-se de uma revisão bibliográfica, que foi constituída
através de artigos científicos buscados nos bancos de dados eletrônicos SCIELO, além de
livros, jornais e revistas que abordassem o assunto.
1
Fisioterapeuta pós-graduanda em Terapia Intensiva
Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direto
em Saúde.
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2
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
Jerre, Beraldo e cols (2007) enfatizam a atuação da fisioterapia em vários segmentos do
tratamento intensivo, tais como: o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de
suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar
complicações respiratórias motoras e assistência a paciente graves que necessitam de suporte
ventilatório. Nesta fase o fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução
da ventilação mecânica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando na
intubação, acompanhando a evolução do paciente durante a ventilação mecânica, fazendo a
interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação.
Segundo Azeredo (2002), o fisioterapeuta que atua em UTI promove a assistência ao paciente
baseado em diretrizes medicas, devendo ser capaz de avalia-lo adequadamente e aplicar o
melhor procedimento, pesando os benefícios e os riscos em potenciais, sempre presentes em
pacientes críticos. Deve entender a condição clinica do paciente, os objetivos médicos
traçados, a competência e as limitações de cada instrumento e procedimento. Deve determinar
se o procedimento a ser realizado tem alta probabilidade de alcançar os resultados clínicos
esperados ou se um outro procedimento pode ser mais eficiente e benéfico. Quando esta for a
situação, o fisioterapeuta deve contatar a equipe medica e negociar um plano de assistência
que seja melhor para o paciente.
O fisioterapeuta respiratório deve ser capaz de reunir e interpretar os dados fisiológicos
pertinentes à avaliação da oxigenação, ventilação mecânica respiratória do paciente,
relacionados com o controle de insuficiência respiratória, especialmente a monitorização
hemodinâmica (GREGG; MATHEW, 2000).
É fundamental que o fisioterapeuta tenha bom conhecimento em fisiologia, ventilação
mecânica e técnicas fisioterapeutas apropriadas para prevenção e tratamento de afecções no
paciente grave tanto na área respiratória como motora. Pois em uma UTI, todo paciente
admitido deve receber visita do fisioterapeuta duas vezes por dia, assim, estará sendo
reavaliada a necessidade de intervenção precoce, caso surjam complicações respiratórias e ou
motoras. (RONCATI; PORTIOLI, 1998).
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Segundo Carvalho, França e Toufen (2007) a ventilação mecânica se faz através da utilização
de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar. O
movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de
pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um
equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que
aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva).
O ventilador mecânico ou prótese ventilatória é um dispositivo que objetiva substituir a
função de ventilação do sistema respiratório, para proporcionar, além de um repouso muscular
respiratório, uma adequada ventilação alveolar e oxigenação arterial, de acordo com as
necessidades do paciente (SOUZA; FIGUEIREDO; GUEDES E COL., 2007).
Azeredo (2000) afirma que o principal objetivo da ventilação é restaurar as duas funções mais
importantes do sistema respiratório, ou seja, garantir a ventilação alveolar e possibilitar a
troca gasosa que seja adequada as necessidades do organismo. Além disso, deve aliviar a
dispneia e facilitar o repouso e o recondicionamento dos músculos respiratórios.
Os critérios para aplicação da ventilação mecânica variam de acordo com os objetivos que se
quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite
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boa avaliação da função respiratória, a impressão clinica é o ponto mais importante na sua
indicação auxiliado por alguns parâmetros de laboratório (CARVALHO; FRNÇA; TOUFEN,
2007).
O suporte ventilatório pode manter a vida, mas não a cura da doença. O objetivo da ventilação
mecânica é o suporte do paciente ate que haja melhoria ou a resolução da condição patológica
que suscitou a necessidade do suporte ventilatório. Além disso, existem muitas complicações
e riscos associados à ventilação mecânica. Consequente a isto o suporte ventilatório deve ser
retirado o mais breve possível quando o paciente for capaz de reassumir adequadamente a sua
ventilação espontânea (SHELLEDY, 2000).
Os pacientes podem necessitar de ventilação mecânica em virtude de apnéia. As causas
comuns de apnéia ou de insuficiência ventilatória aguda incluem a overdose de drogas, os
traumatismo cranianos, a parada cardíaca, a pneumonia grave, a exacerbação aguda da doença
pulmonar obstrutiva crônica, síndrome da angustia respiratória aguda, as doenças
neuromusculares e as lesões medulares. A insuficiência ventilatória iminente e os problemas
graves de oxigenação também podem requerer suporte ventilatório mecânico (DIAS;
SOUZA; 2007).
4 DESMAME VENTILATÓRIO
Segundo Gambaroto (2006) desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a
ventilação espontânea. Refere-se de um termo semelhante ao desmame materno-infantil, que é
gradual e, às vezes, pode ser difícil.
O III consenso de Ventilação Mecânica (2007) relata a definição dos termos a seguir:
desmame que se refere ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos
pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas e
sucesso do desmame que é a ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a
interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o
retorno à ventilação artificial for necessário neste período.
De acordo com Gambaroto (2006) desmame da ventilação mecânica habitualmente dar a
entender dois separados, porem, íntimos aspectos do cuidado: descontinuação da ventilação
mecânica e remoção da via aérea artificial. Pode ser interpretado como um processo de
retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatório.
Relatos de alguns estudos demostram que em 75% dos pacientes, a ventilação mecânica pode
ser retirada rapidamente e o restante dos pacientes precisam de um desmame mais gradual
(GAMBAROTO, 2006).
Gambaroto (2006) define os três tipos de desmame que são: desmame rápido – que implica
em uma rápida transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Por exemplo,
pacientes em pós-operatório de cirurgias eletivas; desmame gradual – pacientes com reserva
funcional cardiorrespiratória prejudicada, disfunção de múltiplos órgãos, doenças
neuromusculares, ventilação mecânica prolongada; e o desmame difícil – pacientes que não
conseguem se manter em ventilação espontânea ou que não admitem baixos níveis de suporte
ventilatório.
5 CRITÉRIOS PARA O DESMAME
Autores afirmam que a principal causa do insucesso do desmame está associada ao
desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória.
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Vallverdú (2002) ressalta que o desequilíbrio entre a demanda de ventilação e a capacidade
ventilatória prolongam o desmame no ventilador, constituindo os motivos mais frequentes no
fracasso da interrupção da ventilação mecânica.
5.1 DEMANDA VENTILATÓRIA
Gambaroto (2006) define a demanda ventilatória como sendo o trabalhado a ser realizado pelo
sistema musculoesquelético respiratório, sendo produzida por quatro fatores principais: que
são a produção de CO, fração inefetiva da ventilação (espaço moto), controle do drive
respiratório e mecânica do sistema respiratório.
A demanda ventilatória pode ser considerada como o resultado da ventilação-minuto pelo
trabalho mecânico, ou definido como tarefa ou o trabalho a ser executado pelo sistema
musculoesquelético respiratório (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998).
Segundo Carvalho (2000) a demanda ventilatória é especificada pelo volume minuto (VE)
necessário para manter uma apropriada PaCO2. Como VE tem uma relação quadrática como o
trabalho respiratório, pequenas variações no VE resultam em alterações exponenciais no
trabalho respiratório. A demanda ventilatória é determinada primariamente pela produção de
CO2 (V’CO2), pela relação entre espaço morto e volume corrente (VD/VT) e pelo drive
respiratório.
O aumento na V’CO2 reproduz um acréscimo do metabolismo, como visto na presença de
dor, agitação, febre, calafrios, hiperalimentação, aumento do trabalho dos músculos
respiratórios ou outros estados hipermetabolicos como: sepse, queimaduras, trauma e
hipertireoidismo (CARVALHO, 2000).
Essas sobrecargas no sistema aumentam o trabalho respiratório, dificultando, assim, a retirada
da ventilação mecânica. A demanda respiratória aumenta quando o paciente passa da
ventilação assistida para a espontânea, levando ao aumento do retorno venoso e do esforço
muscular respiratório, que aumenta o fluxo sanguíneo para a região torácica e abdominal,
também elevando a pós-carga cardíaca imposta pela pressão pleural negativa
(DAMASCENO; LANZA, 2007).
5.2 CAPACIDADE VENTILATORIA
Segundo Gambaroto (2006) é a reserva ventilatória imprescindível para satisfazer a demanda.
Essa capacidade é limitada pela insuficiência do drive respiratório ou pela incapacidade do
sistema musculoesquelético em gerar um trabalho mecânico suficiente para vencer a
demanda. Na maioria dos casos, o insucesso do desmame é devido a fatores relacionados a
contração ou eficiência da musculatura respiratória, já que o centro respiratório está
hiperestimulado (avaliação através da medida de P0,1 que é a pressão de oclusão aos 100
milissegundos do inicio da respiração).
A diminuição da capacidade de gerar pressão inspiratória suficiente pode estar relacionada a
dois aspectos principais que são: diminuição da força/endurance e diminuição da
eficiência/coordenação (GAMBAROTO, 2006).
5.3 DRIVE RESPIRATÓRIO
De acordo com Tarantino (2008) o drive respiratório esta incluso a fatores neurológicos,
metabólicos e psicogênicos, e sendo assim diversas situações devem ser controladas ou
otimizadas para o desmame. Febre, sepse, hipertiroidismo, hipotensão, oferta excessiva de
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aminoácidos, lesões do sistema nervoso central, ansiedade, edema pulmonar e hipoxemia
podem estimular excessivamente o centro respiratório. Medidas para redução do espaço morto
também devem ser tomadas e, para tanto o tratamento de broncoespasmo, edema pulmonar e
redução dos circuitos dos ventiladores pode reduzir a demanda ventilatória.
Autores ressaltam também que o aumento do drive respiratório consequente a estímulos
neurogênicos, psicogênicos ou metabólicos pode ser causa do aumento da demanda
ventilatória, precipitando a falência em pacientes com a reserva respiratória diminuída. Lesões
no sistema nervoso central, reflexos pulmonares exarcebados pela existência de edema
pulmonar ou ainda patologias da caixa torácica podem mudar o set-point do drive respiratório
para CO2, aumentando desnecessariamente a ventilação-minuto (ROTHMAM; BARBAS;
BUENO, 1998).
Damasceno e Lanza (2007) relatam que na pratica diária, o que se percebe rotineiramente é
que o aumento do consumo de oxigênio relacionado ao hipermetabolismo, como na
septicemia, é bastante comum. A alteração da complacência e da resistência do sistema
respiratório é desencadeada por inúmeras condições patológicas, algumas mais comuns, como
a DPOC, a asma e o edema agudo de pulmão, ou situações não tão rotineiras, como fibrose
pulmonar e alterações de deformidades da caixa torácica.
6 FASES DO DESMAME OU DESCONTINUAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECANICA
Conforme Gambaroto (2006), o desmame pode ser dividido em três fases que são : inicio do
processo de desmame; evolução do processo de desmame e final do processo de desmame e
extubação.
6.1 INICIO DO PROCESSO DE DESMAME
Os pré-requisitos para iniciar o desmame são: resolução ou melhoria da causa da IRpA;
interrupção ou diminuição de drogas sedativas; interrupção de drogas bloqueadoras
neuromusculares; ausência de alterações neurológicas agudas; ausência de sepse ou
hipertermia importante e quadro hemodinâmico estável (GAMBAROTO, 2006).
FATORES
Evento agudo que motivou a VM
Troca gasosa
CONDIÇÃO REQUERIDA
Revertido ou controlado
PaO2 ≥ 60 mmHg com FiO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O
Sinais de boa perfusão tecidual, independência de vasopressores
Avaliação hemodinâmica
(dose baixas e estáveis são toleráveis), ausência de insuficiência
coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica.
Capacidade de iniciar esforço inspiratório
Sim
Paciente desperta ao estimulo sonoro, sem agitação
Nível de consciência
psicomotora.
Tosse
Eficaz
Equilíbrio ácido-básico
pH ≥ 7,30
Pré-requisito para iniciar o desmame
6.2 EVOLUÇÃO DO PROCESSO DE DESMAME
De acordo com Gambaroto (2006) com a melhora e estabilização do quadro clinico, se o
paciente apresentar adequado esforço inspiratório, ritmo, frequência e padrão respiratórios
satisfatórios, pode-se pensar em começar o processo de desmame.
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Tarantino (2008) afirma que se o estimulo neural, a força muscular e a capacidade de manter
o trabalho muscular ao longo do tempo (endurance) estejam resguardados o desmame do
ventilador se dará com sucesso. Contudo, 5 a 30% dos pacientes submetidos a ventilação
mecânica não conseguem ser removidos do ventilador com sucesso nas primeiras tentativas.
Essa população é composta de pacientes idosos, com pneumopatias ou cardiopatias prévias,
graves lesões neurológicas, pacientes submetidos a cirurgias abdominais extensas ou
cardiotorácicas ou aqueles desnutridos ou debilitados por enfermidades crônicas. Portanto,
nesses casos o desmame será mais difícil e o conhecimento da fisiologia respiratória e a
otimização da função neuromuscular serão essenciais.
Devem ser preenchidos alguns critérios básicos para que o processo de liberação da ventilação
mecânica seja iniciado; assim, a mecânica respiratória deve ser o mais estável possível com
broncoespasmo, edema pulmonar, atelectasias e secreções traqueobrônquicas minimizadas.
Admite-se que uma troca gasosa normal não é primordial para o sucesso do desmame,
contudo parâmetros mínimos são exigidos. Dessa maneira, a saturação arterial de oxigênio
deve ser superior a 90% a quantidade de fração inspirada de O2 menor ou igual a 40% e a
PCO2 deve ser individualizada para cada paciente. Valores normais são desejáveis, entretanto
naqueles pacientes com DPOC, nos quais o perfil de retenção crônica de CO2 é identificado,
níveis próximos do seu habitual devem ser mantidos (TARANTINO, 2008).
Conforme Tarantino (2008) o suporte nutricional é de fundamental importância, visto que a
maioria dos pacientes em ventilação mecânica passam por situações de hipercatabolismo
intenso nas quais o consumo calórico leva a redução da massa muscular incluindo a
musculatura respiratória (especialmente diafragmática). Contudo, a nutrição em excesso
(overfeeding) por sua vez deve ser evitada, pois aumenta a produção CO2. A estabilidade
cardiovascular é desejável já que a musculatura diafragmática necessita de uma boa perfusão
para seu bom funcionamento. O uso de dobutamina e/ou vasodilatadores deve ser mantido em
pacientes com insuficiência cardíaca para obtenção da melhor função ventricular em um
período de grande demanda metabólica como o desmame. Da mesma forma pacientes com
cardiopatia isquêmica devem receber vasodilatadores; cuidados com balanços hídricos
negativos são de fundamental importância e o desmame será gradual com auxilio de pressão
positiva. A correção de eletrolíticos se faz essencial à boa função neuromuscular, dando-se
especial atenção a cálcio, magnésio, potássio, fosforo e sódio. Níveis de hemoglobina devem
ser superiores a 8 g/dL para que a oferta tecidual de oxigênio seja adequada. Do ponto de
vista metabólico o paciente tem de encontrar-se estável sem infecção ou com quadro
infeccioso controlado. Depois que todos esses itens forem cumpridos passamos a avaliação da
função neuromuscular, sendo enfocadas especialmente a demanda ventilatória, a capacidade
ventilatória e a eficiência muscular.
Segundo Gambaroto (2006) nesse momento, devem-se levar em consideração as condições
necessárias para programar a extubação e os índices preditivos do sucesso do desmame. Tais
condições devem ser rigorosamente observadas, analisadas e corrigidas quando necessário,
sem o qual poderá ocorrer falha do desmame com consequentes complicações para o paciente.
6.3 INDICES PREDITIVOS DO SUCESSO DO DESMAME
Os parâmetros fisiológicos podem ser úteis na tomada de decisões sobre a evolução do
processo de desmame da ventilação mecânica, pois auxiliam a predizer se o paciente
conseguira respirar sem a ajuda do suporte ventilatório (GAMBAROTO, 2006).
Conforme Gambaroto (2006) a Pimax mede a força de contração da musculatura inspiratória,
mas não a endurance que é a capacidade de mantê-la após longo período.
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A adequada força e coordenação dos músculos inspiratórios resultam na integridade entre o
centro respiratório e a atividade neuromuscular. Para medir a Pi max em paciente que utilizam
prótese ventilatória e que são poucos colaborativo, deve-se realizar conexão do
manovacuometro na via área com uma válvula unidirecional e oclui-la por aproximadamente
20 segundos, permitindo somente a inspiração do paciente, quando será medido a Pi max (< que
-30 cm H2O) bom índice para desmame (DAMASCENO; LANZA, 2007).
O volume/minuto (VM) é o produto do volume-corrente x frequência respiratória, valores de
volume-minuto abaixo de 10L/min são recomendados para tentativas do desmame.
Considera-se que um VM > 10-15 L/min, associa-se ao fracasso do desmame, porem valores
de 10 L/min podem ser suficientes com 100kg e inadequados para outros com 50kg de peso
(DAMASCENO; LANZA, 2007).
Conforme Tarantino (2008) a Relação P 0,1/P1max. Que é a pressão de oclusão respiratória
aos 100 milissegundos (P 0,1) significa a intensidade do estímulo do centro respiratório. Esta,
quando dividida pela pressão inspiratória máxima, indica um índice que conjuga drive e força
muscular. Valores superiores a 8% predizem o insucesso do desmame.
Tarantino (2008) define CROP. Como sendo o acrônimo que indica os parâmetros utilizados
nesse método de avaliação de desmame que leva em consideração Complacência, Rate
(frequência respiratória), Oxigenação e Pressão inspiratória máxima. A fórmula utilizada é a
seguinte: Cdin X 1/fr X PaO2/PAO2 X Pimax. Valores menores que 13 predizem o insucesso
do desmame.
De acordo com Gambaroto (2006) CROP é um acordo de dados fisiológicos. Onde a melhor
complacência, a maior força inspiratória, a melhor oxigenação e a menor frequência
respiratória resultam em maiores chances de o paciente permanecer em respiração espontânea.
Índice de respiração rápida e superficial/Tobin - Denominado também índice de Tobin, é
identificado como preditor que obtém mais sucesso na descontinuação da ventilação. A
literatura específica descreve que valores entre 60 e 100rpm/L podem predizer o sucesso. Essa
ampla variação é bastante discutida, provavelmente pela aplicação em diferentes tipos de
pacientes com patologias especificas (DAMASCENO; LANZA, 2007).
6.4 METODOS UTILIZADOS NO DESMAME
Enquanto a causa da fadiga muscular não e determinada, não é iniciada o desmame da
ventilação mecânica, e quando iniciar é necessário determinar qual modo pode ser utilizado
para minimizar a fadiga. Mesmo assim, o fisioterapeuta deve ter um amplo conhecimento
sobre os diferentes modos ventilatórios que podem determinar um benefício ao paciente
(SOUZA; DIAS; 2007).
6.4.1 TUBO T
Gambaroto (2006) relata que o desmame gradual com tubo T trata-se de sessões de respiração
espontânea de duração crescente, intercaladas com períodos de ventilação mecânica. Diversas
técnicas podem ser utilizadas, tais como permitir que o paciente respire espontaneamente por
5 minutos a cada 30 a 180 minutos, aumentando gradualmente a duração destas tentativas até
que seja alcançado um período de respiração espontânea de 30 minutos, momento em que é
realizada uma determinação dos gases sanguíneos arteriais. Se a situação clinica do paciente
for satisfatória, o período de respiração espontânea pode ser estendido até por duas horas,
após esse período se realiza nova determinação dos gases sanguíneos arteriais e avalia-se a
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possibilidade de extubação. Se o paciente for incapaz de manter uma respiração espontânea
satisfatória, a ventilação mecânica é restituída.
É o mais difundido dos métodos de desmame, devido a sua simplicidade. Inicia-se por
período de respiração espontânea de 5 a 10 minutos, que são aumentados progressivamente
(ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998).
De acordo com a tolerância do paciente, os períodos de respiração são aumentados não
existindo padronização sobre o tempo ideal e a progressão da respiração espontânea, bem
como sobre o período necessário para o repouso muscular (MACHADO; ZIN, 2008).
O paciente inicia a respiração espontânea sem auxilio de nenhum tipo de pressão positiva,
utilizando uma traqueia com uma extremidade conectada a uma fonte enriquecida de O2 e a
outra em um conector com três saídas (em T), que é acoplado à prótese ventilatória
(DAMASCENO; LANZA, 2007).
Os principais problemas associados a essa técnica são: o colapso alveolar
pela ausência de uma pressão respiratória residual, a sobrecarga de trabalho
imposta pelo tubo, à mudança brusca do grau de assistência ventilatória (tudo
ou nada), especialmente danosa em pacientes cardiopatas, a falta de controle
sobre a FIO2 e a falta de monitorização adequada, uma vez que o paciente é
desconectado dos alarmes do ventilador. Atualmente, recomenda-se colocar o
paciente em período de prova em tubo T, pelo menos uma vez por dia, se
houver tolerância. (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998).
6.4.2 SIMV
A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) admite ciclos controlados,
assistidos e espontâneos. Nas frequências programadas, se o paciente não apresentar esforço
inspiratório, os ciclos serão controlados e, se o aparelho detectar esforço os ciclos serão
assistidos. Nas frequências acima das programadas, o aparelho permite ciclos espontâneos, ou
seja, o paciente respira sem ajuda do ventilador. Ciclos espontâneos são iniciados pelo
paciente, controlados e finalizados ou pelo paciente ou pelo ventilador, se houver associação
de pressão suporte (GAMBAROTO, 2006).
Gambaroto (2006) relata que quando a SIMV é usada como método de desmame
primeiramente inicia-se a ventilação com frequência respiratória normal como utilizado em
ventilação assistido-controlada, encurtando gradativamente com o passar do tempo, até que
chegue a duas a quatro respirações por minuto, desde que não haja sinais de intolerância. Se
um ou mais sinais de intolerância estiverem presente, a frequência respiratória é aumentada
até os níveis anteriores. Quando o paciente estiver apto a tolerar quatro ou menos respirações
por minuto durante um dia, é então determinada a extubação.
Este método é mais lento e caro quando comparado ao tubo T, pois o
paciente está sempre conectado ao respirador e é retirado da ventilação
mecânica em períodos geralmente de dias e não de horas. Também dependem
da atividade muscular respiratória do paciente, contribuindo
consequentemente para a prevenção da atrofia e descoordenação da
musculatura respiratória. Contudo pode propiciar a fadiga muscular
respiratória, aumentando o tempo de permanência da ventilação mecânica.
(POLYCARPO; SOUZA, 2007).
Há controvérsias quanto ao fato do desmame ser abreviado ou prolongado pelo SIMV.
Possivelmente a resposta não seja técnica, e sim numa adequada avaliação das possibilidades
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do paciente em assumir a sua respiração espontânea e consequentemente agilização no
desmame (NOZAWA; SILVA, 1990).
De acordo com Machado e Zin (2008), as vantagens da SIMV são: menor
assistência do terapeuta devido à presença de alarmes, possibilidades de
incorporações da PSV e CPAP, suporte psicológico para o paciente
(manutenção do ventilador); As principais desvantagens desse método são:
aumento do trabalho respiratório devido à resistência imposta pelo tubo
traqueal, circuito e válvulas do ventilador, ausência de acoplamento do
esforço respiratório do paciente e o ciclo respiratório do ventilador.
O III Consenso de Ventilação Mecânica (VM) enfatiza que se deve evitar esta técnica (SIMV)
como método de desmame sem a pressão de suporte (PSV) devido resultar em maior tempo
de ventilação.
6.4.3 PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
De acordo com Rothmam, Barbas e Bueno (2002) a pressão de suporte é uma técnica que
pode ser usada no desmame do ventilador, apesar de não demonstrar superioridade de técnica
em relação ao uso do tubo T. Há varias vantagens incluindo uma transição muito mais gradual
da ventilação assistida para espontânea. Muito útil no desmame de cardiopatas que não podem
suportar a sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo T ou ao IMV. Habitualmente, inicia-se
o desmame com uma pressão de suporte máxima (suficiente para gerar um volume corrente
de 10 a 12 ml/kg), reduzindo-a gradativamente de acordo com a tolerância do paciente.
A técnica oferece suporte assistido por pressão, limitado o fluxo, em que são
predeterminados níveis de pressão positiva na fase inspiratória. Mantem-se
um platô de pressão inspiratória pelo fornecimento de fluxo inspiratório
variando de 1 a 100 cmH2O (Costa, 1999). A desaceleração do fluxo dá fim à
fase inspiratória quando este alcança um valor igual a 25% do fluxo máximo
(usualmente), atingindo no ciclo respiratório corrente (David, 1996). Existem
respiradores microprocessados que dão a possibilidade de escolher em que
fluxo a inspiração ira terminar proporcionando maior conforto e suporte ao
paciente (POLYCARPO; SOUZA, 2007).
O desmame em PSV tem como vantagem a manutenção, o conhecimento real da oferta de
FIO2, a monitorização constante do volume corrente espontâneo e a manutenção da PEEP
profiláticz\a (SOUZA; SCORALICK, 2007).
Conforme Gambaroto (2006) a ciclagem é por fluxo e acontece quando diminui 75% do pico
(25% do fluxo máximo) na maioria dos ventiladores e, em alguns, esses valores mudam e em
outros pode-se planejar o tempo de ciclagem. Mesmo não havendo consenso, os valores
mínimos de PS são ajustados entre 5 e 8 cmH2O para ajudar o paciente a vencer as forças de
resistência oferecidas pela cânula traqueal, circuito e válvula de demanda do ventilador.
Outras vantagens da PSV são: aumento do sincronismo paciente-ventilador e diminuição da
predisposição à fadiga diafragmática.
Gambaroto (2006) relata que se inicia o desmame com PS suficiente para garantir adequada
mecânica respiratória, frequência e volume corrente, diminuindo-a gradualmente de acordo
com a tolerância do paciente, dando sempre máxima atenção a esses três parâmetros e sempre
associar a PEEP (no mínimo 5 cm H2O).
Várias técnicas têm sido indicadas para o desmame, porém até o momento não existe
consenso a respeito da superioridade de uma no resultado final do desmame, embora se
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observe que o emprego da pressão de suporte propicia maior conforto. Para o êxito dessa fase
é importante a ação conjunta da equipe multiprofissional, bem como o estimulo à autoestima
e atenção continua (NOZAWA; SILVA, 1995).
Carvalho (2000) relata que o desmame da ventilação mecânica constitui a situação do dia-adia em que a ventilação com pressão de suporte (VPS) é mais utilizada. O desmame com a
VPS possibilita uma maior sincronia paciente-ventilador e um recondicionamento muscular
mais gradual. Dois estudos multicêntricos prospectivos e randomizados compararam
diferentes métodos de desmame: VPS, tubo T e IMV. No estudo de Brochard e cols. A VPS
foi superior em relação ao tubo T e IMV, com maior índice de sucesso de desmame e uma
menor duração de desmame. Enquanto Estebán e cols. utilizando metodologia semelhante
evidenciaram que o desmame com IMV teve o pior desempenho, enquanto o uso de tubo T
com uma ou múltiplas tentativas por dia, foi superior a VPS, abreviando o desmame que foi
duas vezes mais rápido. Ambos os estudos demonstraram que o desmame com IMV sem PS
foi o pior dos métodos de desmame e que o ritmo ou o tempo de desmame é determinado
mais pela maneira como são empregadas do que pela técnica em si.
Gambaroto (2006) demonstra que nos estudos de Matic e Majeric-Kogler concluíram que em
pacientes com dificuldades de desmame, a PSV com 8 cm H2O teve mais sucesso como
método de desmame que o tubo T.
6.5 FINAL DO PROCESSO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO
Quando os índices preditivos do sucesso do desmame estiverem sob controle e o paciente
conseguir manter-se estável com PSV = 5 a 8 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 < 0,4 ou 40%,
SatO2 > 90%, podemos dizer que o paciente está “desmamado”, ou seja, está com parâmetros
mínimos de suporte ventilatório. Neste instante, se as condições necessárias para programar a
extubação, forem satisfatórias, pode-se planejar, com segurança, a retirada da cânula traqueal
(GAMBAROTO, 2006).
Com a estabilização da frequência respiratória e frequência cardíaca dentro dos critérios de
normalidades, o paciente será extubado, permanecendo em oxigênio sob máscara, ou retirado
do ventilador, se traqueostomizado. Este processo necessita de atenção da equipe de
fisioterapia na realização dos períodos de treinamento, além da implementação de técnicas
para a manutenção e melhora da ventilação e de cinesioterapia para os segmentos, como a
profilaxia de outras complicações oriundas da restrição ao leito e maior conforto e interação
para o paciente (SCORALICK; SOUZA, 2007).
Segundo Gambaroto (2006) tanto no desmame gradual e quanto no desmame difícil é
aconselhável o teste de duas horas com PSV de 5 a 8 com H2O (dependendo do paciente) com
acompanhamento e monitorização contínua. Havendo sucesso no teste, pode-se programar a
extubação, no entanto, se houver sinais de intolerância, devem-se elevar os parâmetros
ventilatórios e, se necessário, sedar o paciente, para proporcionar-lhe conforto. Reavaliar e
tratar as causas da intolerância
7 RAZÕES DE FALHA DO DESMAME
Conforme Gambaroto (2006) a falha no desmame da ventilação mecânica seria resultado de
varias desordens. A razão fundamental para o paciente não tolerar a descontinuação da
ventilação mecânica é a incapacidade dos músculos respiratórios competirem com a
sobrecarga imposta. A fraqueza dos músculos respiratórios está sempre presente na
desnutrição aguda ou crônica e consequentemente prolonga a ventilação mecânica. Má
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adaptação dos músculos é provavelmente a causa de respirações rápidas e superficiais, que
significa um bom indicador de falência no desmame.
Damasceno e Lanza (2007), ressaltam fatores que possam contribuir negativamente para
evolução do desmame: relacionados ao sistema nervoso que são lesão estrutural primaria
(hemorragias, isquemias, edema, inflamação e neoplasia) ou secundaria (hipotireoidismo);
privação do sono; alcalose metabólica; sedativos e narcóticos; alterações na complacência e a
resistência pulmonar (sobrecarga na capacidade respiratória promove desequilíbrio entre a
demanda e a capacidade para respirar, levando ao desgaste das funções musculares);
inatividade muscular (miopatia, fadiga, drogas, bloqueadores neuromusculares);
hiperinsuflação pulmonar (desvantagem da mecânica respiratória, consequente à sobrecarga
de trabalho e incapacidade de manter a respiração).
Segundo o III Congresso de Ventilação Mecânica (2007), retirar o paciente
da ventilação mecânica, pode ser mais difícil que mantê-lo e o processo de
retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de
ventilação mecânica. Alguns autores descrevem o desmame como a “área da
penumbra da terapia intensiva” e que, mesmo em mãos especializadas pode
ser considerada uma mistura de arte e ciência.
Na maior parte dos casos, o insucesso dos desmame é devido a problema ligado à própria
contração ou eficiência muscular insuficiente para atender a demanda exigida, porem todos
esses fatores devem ser considerados quando se deseja diminuir a demanda ventilatória e
facilitar o desmame (SHELLDY, 2000).
Rothman, Barbas e Bueno (1998) afirmam que o sucesso do desmame ventilatório esta
relacionado com a situação de quatro áreas principais do paciente: a carga de trabalho
ventilatória versus a capacidade ventilatória, a condição de oxigenação, a função
cardiovascular e aos fatores psicológicos.
A descontinuação ou retirada precoce da ventilação mecânica passa a ser interessante para
prevenir as complicações relacionadas a ela, como toxicidades ao oxigênio, lesão pulmonar
induzida pela ventilação mecânica, barotrauma, alterações hemodinâmicas, lesões
orotraqueais, sinusites, pneumonias, aumento do custo de internação e da mortalidade
(DAMASCENO; LANZA, 2007).
O desempenho da musculatura respiratória é o fator primordial para o sucesso do desmame, o
insucesso acontece quando os métodos empregados não alcançam as respostas esperadas pelo
programa traçado de recondicionamento muscular respiratório (POLYCARPO; SOUZA,
2007).
8 SITUAÇÕES DE REINTUBAÇÃO
De acordo com Gambaroto (2006) mesmo satisfeitos todos os critérios clínicos e com os
índices preditivos do sucesso do desmame dentro da normalidade, pode haver uma situação
inesperada e o paciente acaba não tolerando a retirada da cânula traqueal. Muitas vezes,
alguns índices ou condições clinicas são satisfatórios e outros não, e a equipe tem de decidir
entre manter o paciente entubado e aumentar os riscos de complicações da ventilação
mecânica ou tentar extubá-lo e correr o risco de insucesso na extubação.
Gambaroto (2006) afirma que em alguns casos, a equipe opta por uma extubação de risco,
ciente da situação. Neste momento, é fundamental o empenho do fisioterapeuta no intuito de
suprir as necessidades do paciente, podendo-se utilizar VNI (se não tiver contraindicações),
manobras de higiene brônquica, aspiração nasotraqueal de secreção pulmonar, auxilio a tosse,
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posicionamento adequado. Para isso, deve haver monitorização contínua do paciente,
disponibilidade de equipamentos, de materiais e de tempo do profissional para
acompanhamento desse paciente 24horas por dia. Todo esforço deve ser feito no sentido de se
evitar que o paciente seja reintubado. Pacientes reintubados apresentam maior índice de
mortalidade quando comparados aos que tiveram sucesso no desmame.
9 METODOLOGIA
O presente artigo consiste de uma revisão bibliográfica, tendo como proposta levantar os
estudos sobre desmame ventilatório em adultos, assim como os métodos de desmame mais
utilizados no dia a dia. Para a realização do mesmo, foram analisados artigos de periódicos,
capítulos de livros e sites da internet. O levantamento bibliográfico compreendeu o período de
1998 a 2008. Foram utilizadas as palavras-chaves: uti, ventilação mecânica e desmame.
10 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram utilizadas 20 referências que abordassem o assunto, entre livros, artigos, jornais e
revistas. Todas as pesquisas enfatizaram que a ventilação mecânica quando utilizada por um
longo período, pode acarretar vários danos à saúde. E que para evitar tais danos, quanto mais
cedo for o processo de desmame, mais benefícios o paciente terá.
Neste estudo foi relatado que o desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória é a
principal causa do insucesso do desmame. Este estudo também mostra que o desmame é
dividido em três fases, que são: início do processo de desmame, evolução do processo de
desmame e final do processo de desmame e extubação. Onde o início do processo de
desmame precisa de alguns pré-requisitos que são: resolução ou melhoria da causa da IRpA;
interrupção ou diminuição de drogas sedativas; interrupção de drogas bloqueadoras
neuromusculares; ausência de alterações neurológicas agudas; ausência de sepse ou
hipertermia importante e quadro hemodinâmico estável. Já na evolução do processo de
desmame são verificados os índices preditivos do sucesso do desmame até chegar ao final do
processo de desmame, onde ocorre a extubação.
Foram comparados os três métodos de desmame mais utilizados na atualidade que são: SIMV,
Tubo T e PS. Onde PS foi considerada superior ao Tubo T e SIMV.
CONCLUSÃO
Dentro de uma unidade de terapia intensiva, o fisioterapeuta tem papel importante junto à
equipe multidisciplinar contribuído desde o pós-operatório até o desmame ventilatório. Em
virtude das complicações da ventilação mecânica, logo que a causa que levou a intubação for
resolvida, deve-se começar a planejar como deverá ser o desmame do suporte ventilatório.
Nesta pesquisa verificou-se que atualmente não existem recomendações aplicáveis
universalmente sobre um melhor método de desmame ventilatório. Verificou-se também que
cada método (SIMV, PS e Tubo T) utilizado para o desmame ventilatório tem suas vantagens
assim como suas desvantagens.
Nos estudos analisados e comparados podemos considerar que o método de desmame com
pressão de suporte foi superior ao tubo T e ao SIMV, pois a pressão de suporte é sempre mais
confortável que outras modalidades para os pacientes, porque diminui o trabalho muscular
respiratório, podendo seu uso estar associado à redução da hiperinsuflação dinâmica. Na PS o
ajuste dos níveis e pressão de suporte baseados na frequências e no padrão respiratório do
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paciente são de fácil manuseio e provavelmente evitam níveis excessivos de sobrecarga de
trabalho . Já o SIMV teve o pior resultado, em comparação com os outros métodos utilizados,
por ser um método mais lento. Foram relatados alguns índices preditivos do sucesso do
desmame (Pimax, volume/minuto, relação P0,1/Pimax, CROP e Tobim) que são essenciais na
tomada de decisões sobre a extubação. É muito importante que não se use os índices
preditivos isoladamente, pois todos eles são aliados e não fundamentais para o desmame.
O presente artigo de revisão bibliográfica teve o proposito de demonstrar os três tipos de
desmame mais utilizados na atualidade e assim esclarecer aos profissionais de saúde sobre o
assunto abordado para que o profissional possa escolher qual método será mais apropriado
para cada paciente. E de fundamental importância que se estimule sempre mais pesquisas
sobre o assunto em questão, para que os profissionais possam desenvolver suas praticas
baseadas em evidências.
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