Data - IBRATI

Data:
20 Oct 2010 20:43:11 -0500 [20-10-2010 20:43:11 CDT]
De:
[email protected]
Para:
[email protected]
Assunto:
mpti-teses
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--------------------------------------------------------------------------nome: Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
Tese:: Pneumonia associada a Ventilação Mecânica:Fatores de risco e controle
Orientador:: 20/10/10, Aguardando resposta da SOBRATI
Instituição:: SOBRATI
S1: GILBERTO MELO
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: fatores de risco e
controle
Maceió-AL
2010
GILBERTO MELO
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: fatores de risco e
controle
Projeto de pesquisa apresentado como pré-requisito
para conclusão do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pela
SOBRATI, sob a orientação do Prof. Dr
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
Maceió-AL
2010
GILBERTO MELO
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: fatores de risco e
controle
Projeto de pesquisa apresentado como pré-requisito
para conclusão do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pela
SOBRATI, sob a orientação do Prof. Dr.
APROVADO EM _____/_____/________
________________________________
Nome do Orientador
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................
2 OBJETIVOS......................................................................................
2.1 GERAL ..........................................................................................
2.2 ESPECIFICOS ..............................................................................
3 HIPÓTESE .......................................................................................
4 JUSTIFICATIVA ..............................................................................
5 METODOLOGIA...............................................................................
6 CRONOGRAMA .............................................................................
7 REFERÊNCIAS.................................................................................
1 INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) é considerada um dos principais recursos de suporte à vida
utilizada em Unidades de Terapia Intensiva. Entende-se por ventilação mecânica a
aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que substitui, total ou
parcialmente, a atividade ventilatória do paciente (CRESPO, 1996).
A tecnologia altamente especializada e complexa utilizada em UTI
incrementam a sobrevida dos pacientes críticos nas mais diversas situações. Em
contrapartida, aumenta os fatores de riscos predisponentes que levam a adquirir infecção
hospitalar nos pacientes internados.
Desde o início da terapia intensiva uma das mais im¬portantes complicações das que se
listam durante internação em unidades desta modalidade terapêuti¬ca é a pneumonia
hospitalar. Destas, a maioria é as¬sociada a dispositivo invasivo, isto é, relacionada à
ventilação mecânica, como demonstrada mais uma vez recentemente pelo National
Nosocomial Infection Survaillance System (NNIS), compondo 85% das pneumonias
nosocomiais (NNIS apud NETO et al.; 2006).
É uma luta incansável a busca pela manutenção da vida dos pacientes críticos
que necessitam de monitorização e suporte contínuo para preservação de suas funções
vitais, na qual a maioria absoluta deles são submetidos a procedimentos invasivos, tais
como tubo orotraqueal, traqueostomia e ventilação mecânica, que prejudicam os
mecanismos de defesa do trato respiratório, tendo como consequência a Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).
Quando os pacientes são submetidos à ventilação mecânica, os mecanismos
de defesa do pulmão estão alterados pela doença de base, ou pela perda da proteção das
vias aéreas superiores, em indivíduos intubados, trazendo distúrbios da fisiologia
normal respiratória durante a ventilação mecânica, que vão desde a hipersecreção
pulmonar até a um aumento da frequência das infecções respiratórias, com alto índice
de morbi-mortalidade (LORENZI FILHO et al.;1998, apud POMBO et al.; 2010).
A pneumonia hospitalar é aquela que ocorre 48 horas ou mais a partir da admissão
hospitalar, em pacientes geralmente internados nas unidades de internação (enfermaria
ou quarto), ainda não intubados. Quando o paciente evolui desfavoravelmente e é
encaminhado para internação na unidade intensiva, com a indicação de intubação
orotraqueal e instituição da ventilação invasiva, poderão surgir indícios de infecção 4872 horas após a intubação e o inicio da ventilação mecânica, sendo conceituada como
pneumonia relacionada à ventilação mecânica (Haringer,2009,p.38).
Nesta definição não se incluem os pacientes que necessitaram da intubação
após desenvolverem pneumonia hospitalar grave, cujo manejo será similar aos pacientes
com PAV.
Pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI) esta em risco de morte não
só da sua doença grave, mas também de processos secundários como infecções
hospitalares. A pneumonia é uma das causas mais comuns nas infecções hospitalares
(IHs) e é considerado um problema de saúde pública com taxas de morbidade e
mortalidade significativas e têm grande impacto nos custos hospitalares (VIEIRA et
al.,1999).
Em pacientes criticamente doentes estão associados à ventilação mecânica e
são chamadas de pneumonia associadas à ventilação mecânica (PAVM). Os maiores
índices de morte associam-se a pacientes com intubação orotraqueal (IOT) submetidos à
ventilação mecânica (VM). Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a
orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de
secreções contaminadas acima do cuff, facilitando a colonização da árvore
traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas inferiores
(CARRILHO et al.; 2004).
A IOT é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAVM, pois pode se
tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentar a aderência e
colonização bacteriana nas VA’s e levar a isquemia secundária às altas pressões no cuff,
o que reduz a atividade mucociliar e a tosse (HOELZ, 2004).
A duração prolongada da VM em pacientes com IOT está associada a um aumento da
morbidade e mortalidade em UTI. A PAVM apresenta um risco para sua ocorrência de
1 a 3% a cada dia de permanência em VM. A principal fonte de surtos de bactérias
multirresistentes são as UTI’s, devido ao excessivo consumo de antimicrobianos, uso
rotineiro de técnicas invasivas e a presença de pacientes com doenças graves
(TEIXEIRA, 2005).
Percebe-se que nos diversos estudos realizados sobre a PAVM em relação à incidência
e mortalidade ocorre uma discordância entre alguns autores, principalmente quanto aos
percentuais da mortalidade variando a taxa mínima de 24% a 40% e a máxima de 50% a
80%. Isso se dar mediante a não padronização do conceito e meios de diagnósticos para
detectar a doença precocemente.
A gravidade da PAVM esta diretamente relacionada à diversificação dos
fatores de risco existente como: idade avançada acima de setenta anos; coma; nível de
consciência; intubação e reintubação traqueal; uso de drogas imunodepressoras; choque;
gravidade da doença; antecedência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
tempo prolongado de VM maior que 7 dias; aspirado do condensado contaminado dos
circuitos do ventilador; desnutrição; contaminação exógena; antibioticoterapia como
profilaxia; colonização microbiana; colonização gástrica e aspiração desta, o pH
gástrico (maior que 4)(POMBO;ALMEIDA;RODRIGUES,2010).
O conhecimento dos fatores de risco para PAVM é de fundamental
importância para interferir na cadeia epidemiológica e na tomada de decisão do controle
e prevenção da doença, cabendo aos profissionais de saúde um maior direcionamento na
assistência prestada ao paciente em VM, para que possa minimizar, ou seja, reduzir a
mortalidade dos pacientes internados nas UTIs.
Medidas de controle de infecção hospitalar devem ser instituídas e controladas como:
educação dos profissionais, lavagem adequada das mãos (desinfecção das mãos com
álcool e medida incorporada como guia de conduta), prevenção de ulceras de estresse,
descontaminação orofaringeana com clorexidina oral, equipe com quantitativo
adequado, suspensão precoce dos dispositivos invasivos, isolamento para redução da
infecção cruzada e alteração das praticas de prescrição de antibióticos (SBPT, 2007).
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
•
Analisar os fatores de risco e o controle de pneumonia associado à ventilação
mecânica nas Unidades de Terapias Intensivas.
2.2 ESPECÍFICOS
•
Identificar as causas que levam o acometimento das pneumonias nos pacientes sob
ventilação mecânica.
•
Descrever as estratégias de controle das pneumonias associadas à ventilação
mecânica.
3 HIPÓTESE
H0 - O índice de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensivas com
pneumonia associado à ventilação mecânica não está relacionado com os fatores de
risco que possuem.
H1 – O índice de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensivas com
pneumonia associado à ventilação mecânica deve-se a diversas causas de morbidade,
podendo estar relacionado a fatores externos e à ausência/deficiência na qualidade do
controle da assistência prestada durante o internamento.
4 JUSTIFICATIVA
O interesse por esta pesquisa surgiu quando em estagio na UTI do Hospital
Afra Barbosa, em um município do interior Alagoano observou-se a freqüente
incidência de pneumonia em pacientes submetidos à ventilação mecânica.
5 METODOLOGIA
Será realizada uma pesquisa bibliográfica e construída a partir de materiais já
escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa será do
tipo exploratório, descritivo e analítico. Tendo ainda como método de abordagem o
dedutivo, que a partir de uma visão geral chegará a um caso específico.
A técnica de pesquisa utilizada será a documentação indireta, que se baseará
em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa bibliográfica de livros,
revistas e outras publicações.
Palavras-chave: pneumonia associada à ventilação mecânica. Unidade de terapia
intensiva. Fatores de risco. Controle.
6 CRONOGRAMA
6.1 ETAPAS DA PESQUISA
I ETAPA. ESCOLHA DO TEMA
II ETAPA. LEVANTAMENTO DA LITERATURA
III ETAPA. ELABORAÇÃO DO PROJETO
IV ETAPA. ENTREGA À COORDENAÇÃO PARA ANÁLISE DO PROJETO
V ETAPA. REDAÇÃO DO ARTIGO
VI ETAPA. ENTREGA DO ARTIGO
VII ETAPA. DIVULGAÇÃO
I
Jul/10
Ago/10
Set/10
Out/10
II
III
IV
V
VI
0
X
X
0
0
0
Nov/10
LEGENDA: [x] Planejado; [o] Executado
X
VII
REFERÊNCIAS
HOELZ, C.; CAMARGO, L. F. A.; BARBAS, C. S. V. Pneumonias Nosocomiais. In:
KNOBEL, E. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. São Paulo:
Atheneu, 2004. p. 59-64.
TEIXEIRA, P. J. Z.; HERTZ, F. T.; CRUZ, D. B. et al. Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica:impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e
mortalidade.Disponível
em:<http://www.jornaldepneumologia.com.br/edicoesrecentes/detalhes.asp?id=55
Acesso em: 21.09.10.
LORENZI FILHO, G.; MACCHIONE, M.; SALDIVA, PHN. Mecanismo de defesa
pulmonar. In: Auler Júnior JOC, Amaral RVG, organizadores. Assistência ventilatória
mecânica. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 63-73.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes
Brasileiras para o tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias
associadas à ventilação mecânica. J Brasil Pneumol. 2007. p.1-30
ZEITOUN, S.S. et al. Incidência de pneumonia... Rev. latino-am. enfermagem Ribeirão Preto - v. 9 - n. 1 - p. 46-52 - janeiro 2001
CARRILHO, C. M. D. M.; GRION, C. M. C.; MEDEIROS, E. A. S. et al . Pneumonia
em UTI: incidência, etiologia e mortalidade em hospital universitário. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva. v.16 (4):222-227, 2004.
Carla Mônica Nunes Pombo, Paulo César de Almeida, Jorge Luiz Nobre Rodrigues:
Conhecimento dos profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica Ciência & Saúde Coletiva,
15(Supl. 1):1061-1072, 2010
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: fatores de risco e
controle
Maceió-AL
2010
GILBERTO MELO
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: fatores de risco e
controle
Projeto de pesquisa apresentado como pré-requisito
para conclusão do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pela
SOBRATI, sob a orientação do Prof. Dr
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
Maceió-AL
2010
GILBERTO MELO
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: fatores de risco e
controle
Projeto de pesquisa apresentado como pré-requisito
para conclusão do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pela
SOBRATI, sob a orientação do Prof. Dr.
APROVADO EM _____/_____/________
________________________________
Nome do Orientador
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................
2 OBJETIVOS......................................................................................
2.1 GERAL ..........................................................................................
2.2 ESPECIFICOS ..............................................................................
3 HIPÓTESE .......................................................................................
4 JUSTIFICATIVA ..............................................................................
5 METODOLOGIA...............................................................................
6 CRONOGRAMA .............................................................................
7 REFERÊNCIAS.................................................................................
1 INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) é considerada um dos principais recursos de suporte à vida
utilizada em Unidades de Terapia Intensiva. Entende-se por ventilação mecânica a
aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que substitui, total ou
parcialmente, a atividade ventilatória do paciente (CRESPO, 1996).
A tecnologia altamente especializada e complexa utilizada em UTI
incrementam a sobrevida dos pacientes críticos nas mais diversas situações. Em
contrapartida, aumenta os fatores de riscos predisponentes que levam a adquirir infecção
hospitalar nos pacientes internados.
Desde o início da terapia intensiva uma das mais im¬portantes complicações das que se
listam durante internação em unidades desta modalidade terapêuti¬ca é a pneumonia
hospitalar. Destas, a maioria é as¬sociada a dispositivo invasivo, isto é, relacionada à
ventilação mecânica, como demonstrada mais uma vez recentemente pelo National
Nosocomial Infection Survaillance System (NNIS), compondo 85% das pneumonias
nosocomiais (NNIS apud NETO et al.; 2006).
É uma luta incansável a busca pela manutenção da vida dos pacientes críticos
que necessitam de monitorização e suporte contínuo para preservação de suas funções
vitais, na qual a maioria absoluta deles são submetidos a procedimentos invasivos, tais
como tubo orotraqueal, traqueostomia e ventilação mecânica, que prejudicam os
mecanismos de defesa do trato respiratório, tendo como consequência a Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).
Quando os pacientes são submetidos à ventilação mecânica, os mecanismos
de defesa do pulmão estão alterados pela doença de base, ou pela perda da proteção das
vias aéreas superiores, em indivíduos intubados, trazendo distúrbios da fisiologia
normal respiratória durante a ventilação mecânica, que vão desde a hipersecreção
pulmonar até a um aumento da frequência das infecções respiratórias, com alto índice
de morbi-mortalidade (LORENZI FILHO et al.;1998, apud POMBO et al.; 2010).
A pneumonia hospitalar é aquela que ocorre 48 horas ou mais a partir da admissão
hospitalar, em pacientes geralmente internados nas unidades de internação (enfermaria
ou quarto), ainda não intubados. Quando o paciente evolui desfavoravelmente e é
encaminhado para internação na unidade intensiva, com a indicação de intubação
orotraqueal e instituição da ventilação invasiva, poderão surgir indícios de infecção 4872 horas após a intubação e o inicio da ventilação mecânica, sendo conceituada como
pneumonia relacionada à ventilação mecânica (Haringer,2009,p.38).
Nesta definição não se incluem os pacientes que necessitaram da intubação
após desenvolverem pneumonia hospitalar grave, cujo manejo será similar aos pacientes
com PAV.
Pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI) esta em risco de morte não
só da sua doença grave, mas também de processos secundários como infecções
hospitalares. A pneumonia é uma das causas mais comuns nas infecções hospitalares
(IHs) e é considerado um problema de saúde pública com taxas de morbidade e
mortalidade significativas e têm grande impacto nos custos hospitalares (VIEIRA et
al.,1999).
Em pacientes criticamente doentes estão associados à ventilação mecânica e
são chamadas de pneumonia associadas à ventilação mecânica (PAVM). Os maiores
índices de morte associam-se a pacientes com intubação orotraqueal (IOT) submetidos à
ventilação mecânica (VM). Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a
orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de
secreções contaminadas acima do cuff, facilitando a colonização da árvore
traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas inferiores
(CARRILHO et al.; 2004).
A IOT é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAVM, pois pode se
tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentar a aderência e
colonização bacteriana nas VA’s e levar a isquemia secundária às altas pressões no cuff,
o que reduz a atividade mucociliar e a tosse (HOELZ, 2004).
A duração prolongada da VM em pacientes com IOT está associada a um aumento da
morbidade e mortalidade em UTI. A PAVM apresenta um risco para sua ocorrência de
1 a 3% a cada dia de permanência em VM. A principal fonte de surtos de bactérias
multirresistentes são as UTI’s, devido ao excessivo consumo de antimicrobianos, uso
rotineiro de técnicas invasivas e a presença de pacientes com doenças graves
(TEIXEIRA, 2005).
Percebe-se que nos diversos estudos realizados sobre a PAVM em relação à incidência
e mortalidade ocorre uma discordância entre alguns autores, principalmente quanto aos
percentuais da mortalidade variando a taxa mínima de 24% a 40% e a máxima de 50% a
80%. Isso se dar mediante a não padronização do conceito e meios de diagnósticos para
detectar a doença precocemente.
A gravidade da PAVM esta diretamente relacionada à diversificação dos
fatores de risco existente como: idade avançada acima de setenta anos; coma; nível de
consciência; intubação e reintubação traqueal; uso de drogas imunodepressoras; choque;
gravidade da doença; antecedência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
tempo prolongado de VM maior que 7 dias; aspirado do condensado contaminado dos
circuitos do ventilador; desnutrição; contaminação exógena; antibioticoterapia como
profilaxia; colonização microbiana; colonização gástrica e aspiração desta, o pH
gástrico (maior que 4)(POMBO;ALMEIDA;RODRIGUES,2010).
O conhecimento dos fatores de risco para PAVM é de fundamental
importância para interferir na cadeia epidemiológica e na tomada de decisão do controle
e prevenção da doença, cabendo aos profissionais de saúde um maior direcionamento na
assistência prestada ao paciente em VM, para que possa minimizar, ou seja, reduzir a
mortalidade dos pacientes internados nas UTIs.
Medidas de controle de infecção hospitalar devem ser instituídas e controladas como:
educação dos profissionais, lavagem adequada das mãos (desinfecção das mãos com
álcool e medida incorporada como guia de conduta), prevenção de ulceras de estresse,
descontaminação orofaringeana com clorexidina oral, equipe com quantitativo
adequado, suspensão precoce dos dispositivos invasivos, isolamento para redução da
infecção cruzada e alteração das praticas de prescrição de antibióticos (SBPT, 2007).
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
•
Analisar os fatores de risco e o controle de pneumonia associado à ventilação
mecânica nas Unidades de Terapias Intensivas.
2.2 ESPECÍFICOS
•
Identificar as causas que levam o acometimento das pneumonias nos pacientes sob
ventilação mecânica.
•
Descrever as estratégias de controle das pneumonias associadas à ventilação
mecânica.
3 HIPÓTESE
H0 - O índice de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensivas com
pneumonia associado à ventilação mecânica não está relacionado com os fatores de
risco que possuem.
H1 – O índice de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensivas com
pneumonia associado à ventilação mecânica deve-se a diversas causas de morbidade,
podendo estar relacionado a fatores externos e à ausência/deficiência na qualidade do
controle da assistência prestada durante o internamento.
4 JUSTIFICATIVA
O interesse por esta pesquisa surgiu quando em estagio na UTI do Hospital
Afra Barbosa, em um município do interior Alagoano observou-se a freqüente
incidência de pneumonia em pacientes submetidos à ventilação mecânica.
5 METODOLOGIA
Será realizada uma pesquisa bibliográfica e construída a partir de materiais já
escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa será do
tipo exploratório, descritivo e analítico. Tendo ainda como método de abordagem o
dedutivo, que a partir de uma visão geral chegará a um caso específico.
A técnica de pesquisa utilizada será a documentação indireta, que se baseará
em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa bibliográfica de livros,
revistas e outras publicações.
Palavras-chave: pneumonia associada à ventilação mecânica. Unidade de terapia
intensiva. Fatores de risco. Controle.
6 CRONOGRAMA
6.1 ETAPAS DA PESQUISA
I ETAPA. ESCOLHA DO TEMA
II ETAPA. LEVANTAMENTO DA LITERATURA
III ETAPA. ELABORAÇÃO DO PROJETO
IV ETAPA. ENTREGA À COORDENAÇÃO PARA ANÁLISE DO PROJETO
V ETAPA. REDAÇÃO DO ARTIGO
VI ETAPA. ENTREGA DO ARTIGO
VII ETAPA. DIVULGAÇÃO
I
Jul/10
Ago/10
Set/10
Out/10
II
III
IV
V
VI
0
X
X
0
0
0
Nov/10
LEGENDA: [x] Planejado; [o] Executado
X
VII
REFERÊNCIAS
HOELZ, C.; CAMARGO, L. F. A.; BARBAS, C. S. V. Pneumonias Nosocomiais. In:
KNOBEL, E. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. São Paulo:
Atheneu, 2004. p. 59-64.
TEIXEIRA, P. J. Z.; HERTZ, F. T.; CRUZ, D. B. et al. Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica:impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e
mortalidade.Disponível
em:<http://www.jornaldepneumologia.com.br/edicoesrecentes/detalhes.asp?id=55
Acesso em: 21.09.10.
LORENZI FILHO, G.; MACCHIONE, M.; SALDIVA, PHN. Mecanismo de defesa
pulmonar. In: Auler Júnior JOC, Amaral RVG, organizadores. Assistência ventilatória
mecânica. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 63-73.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes
Brasileiras para o tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias
associadas à ventilação mecânica. J Brasil Pneumol. 2007. p.1-30
ZEITOUN, S.S. et al. Incidência de pneumonia... Rev. latino-am. enfermagem Ribeirão Preto - v. 9 - n. 1 - p. 46-52 - janeiro 2001
CARRILHO, C. M. D. M.; GRION, C. M. C.; MEDEIROS, E. A. S. et al . Pneumonia
em UTI: incidência, etiologia e mortalidade em hospital universitário. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva. v.16 (4):222-227, 2004.
Carla Mônica Nunes Pombo, Paulo César de Almeida, Jorge Luiz Nobre Rodrigues:
Conhecimento dos profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica Ciência & Saúde Coletiva,
15(Supl. 1):1061-1072, 2010