1 CARACTERIZAÇÃO DE UM GRUPO DE PACIENTES

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CARACTERIZAÇÃO DE UM GRUPO DE PACIENTES SUBMETIDOS AO
DESMAME VENTILATÓRIO EMUM HOSPITAL PÚBLICO DA CIDADE DE JOÃO
PESSOA- PB
Elsom Gama1
Érica Beatriz Diniz Silva2
Maria Sueli Menezes3
RESUMO: O termo desmame, para alguns autores, é definido como todo e qualquer
procedimento de retirada do paciente da ventilação mecânica. Nesta modalidade são inclusos
pacientes que apresentam boas condições respiratórias prévias à sua colocação em prótese
ventilatória, ou que tenham permanecido por maisde 24 horas no ventilador; Acontece de
acordo com a situação física e psicológica do paciente, e sua readaptação muitas vezes é um
processo lento e difícil. Esse artigo é a continuação de uma pesquisa, que contribuiu para o
trabalho monográfico do Curso de Enfermagem, realizada nos meses de março e abril de
2011, na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Público da cidade de João Pessoa, PB,
com características documentais retrospectivas e abordagem quantitativa. Da amostragem
colhida de 20 prontuários aleatoriamente escolhidos, destacou-se: a maioria, 70% dos
pacientes eram do gênero feminino; 80% encontravam-se em uma faixa etária superior a 40
anos; 70% estavam internados há mais de quinze dias, na UTI; as internações na UTI
ocorreram 50%
em pacientes cirúrgicos em 50% por complicações clínicas;
Diabetes
Mellitus e a Hipertensão Arterial evidenciaram-se como as alterações mais incidentes. Dentre
os parâmetros antecessores ao desmame, observou-se que 90% (18) dos pacientes mantiveram
uma PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) igual a 5 cmH2O; no que se refere à relação
I:E constatou-se que a 1:2 foi a mais prevalente; uma FiO2 a 40% foi observada em 70% dos
casos. Em relação às modalidades ventilatórias adotadas, constatou-se que 60% dos pacientes
foram submetidos ao método PSV. Após análise, concluiu-se que a epidemiologia e o uso das
1
.Elson Gama. Mestre em Terapia Intensiva. Membro do Conselho de Intensivistas da SOBRATI. Profº do Curso
de Especialização em Fisioterapia Intensiva - SOBRATI
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Graduada em Enfermagem na Faculdade de Enfermagem Nova Esperança –FACENE; Especialista em Terapia
Intensiva pela Faculdade São Francisco da Paraíba – Fasp; Aluna do Mestrado em UTI na SOBRATI.
3
Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Paraiba; Especialista em Educação; Docente na
Faculdade de Enfermagem Nova Esperança- FACENE. Aluna do Mestrado em UTI na SOBRATI.
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modalidades de suporte ventilatório, bem como as estratégias para a sua independência
variamamplamente entre os pacientes submetidos à ventilação mecânica.
Palavras-Chave: Desmame Ventilatório. UTI. Ventilação Mecânica.
INTRODUÇÃO
Há décadas não muito distantes altos índices de letalidade permeavam o prognóstico
de pacientes com morbidades agressivas. Nos dias atuais, muitas são as estratégias
disponíveis para contrapor-se a esta situação. O advento das unidades especiais para
tratamento do paciente crítico, a evolução dos recursos eletroeletrônicos, a disponibilização de
drogas específicas e a especialização dos profissionais envolvidos, sobremaneira, interferiram
na modificação deste cenário.
Uma das estratégias que merece especial realce neste contexto é a assistência
ventilatória mecanizada. O advento dos ventiladores mecânicos representou um marco no
tratamento dos doentes com insuficiência respiratória, por potencializar uma redução
significativa nos índices de mortalidade dos pacientes graves.
A Ventilação Mecânica (VM) como suporte ventilatório, aplicado no tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, é altamente relevante
para a manutenção e correção das trocas gasosas e a subsequente redução do desconforto
respiratório. Porém, por tratar-se de uma técnica eminentemente substitutiva, esforços
contínuos são projetados para acelerar a sua inativação.
Associadas à larga utilização da VM nas unidades de pacientes críticos surgem as
complicações subsequentes à manutenção deste procedimento, sabidamente invasivo. Estas
complicações podem ser decorrentes da manutenção da própria via aérea artificial, dos
parâmetros utilizados para a efetividade ventilatória, das respostas imunológicas do paciente
ao tratamento, e da sua capacitação para a independência do processo mecânico.
De acordo com Cintra, Nishide e Nunes (2008), a potencialidade vigente de
complicações relacionadas à manutenção da VM torna conveniente, tão logo quanto possível,
o retorno à ventilação autônoma. A independência do processo mecânico para a
autossuficiência ventilatória pode constituir um desafio a ser alcançado, notadamente nos
pacientes com co-morbidades pulmonares e naqueles que por necessidades especiais
permanecem maior tempo sob VM (MORAES e SASAKI, 2003).
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Há uma estimativa de que aproximadamente 42% do tempo em que um paciente
permanece em ventilação mecânica, corresponda ao período de desmame. A dificuldade de
desmame do ventilador mecânico reside em cerca de 5% a 30% de pacientes que não
conseguem serem removidos do ventilador,numa primeira ou segunda tentativa, geralmente
correspondendo a um grupo particular de pacientes com doenças pulmonares prévias,
cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, ou, ainda, doenças neurológicas e
debilitantes (HUDAK e GALLO, 2011).
Para Smeltzer et al (2008), o desmame deve ser iniciado quando o paciente manifestar
recuperação dos sinais apresentados no estágio agudo de seus problemas, ou a causa da
insuficiência respiratória tiver sido suficientemente reduzida. Referem também que a
preparação psicológica adequada é de extrema importância antes e durante o procedimento de
desmame, com realce para a importância da participação do paciente como forma de otimizar
os desníveis de ansiedade que cercam este evento.
De acordo com Cintra, Nishide e Nunes (2008), o desmame só deve ser iniciado
quando o paciente encontrar-se recuperado do estágio agudo de seus problemas, ou a causa da
insuficiência respiratória tiver sido suficientemente reduzida.
Quando o desmame é adequadamente conduzido há redução do número de
reintubação, diminuição do período de internação hospitalar e aumento da sobrevida dos
pacientes submetidos à ventilação mecânica. Por outro lado, o insucesso da remoção do
suporte ventilatório está diretamente relacionado ao aumento de frequência de reintubação,
associada ao aumento dos riscos de complicações que geram maior tempo de internação,
elevados custos financeiros e índices de mortalidade a curto e médio prazo. Portanto, para
garantir um desmame seguro, diversos fatores devem ser considerados. Alguns objetivos
devem também ser estabelecidos para a assertividade deste evento; entre estes se sobressaem
à correção da insuficiência respiratória, manutenção da força muscular, nutrição adequada e
preparo psicológico (HUDAK e GALLO, 2011)
Tal citação pressupõe o cumprimento de critérios universalmente pré- estabelecidos,
capazes de subsidiar a segurança deste procedimento. Neste contexto, inserem-se critérios
objetivos e subjetivos, avaliados a partir das análises orgânicas e das respostas do paciente aos
eventos que antecederam o procedimento. Pelas características de continuidade e proximidade
ao doente, o enfermeiro detém uma significativa parcela de colaboração neste universo.
As estratégias para o desmame bem sucedido requerem monitoramento e julgamento
clínico individualizados. Partindo destes pressupostos, vislumbramos na análise críticaassociativa relativa aos procedimentos empregados, uma oportunidade para solidificar a
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importância do conhecimento e participação da equipe cuidadora no fomento de ações
multidisciplinares seguras.
Na projeção das discussões sobre os resultados obtidos, ancoramos a justificativa
desta pesquisa, visto oportunizar uma reflexão sobre a relevância dos papéis de cada elemento
da equipe, na constituição e sucesso de uma açãomultidisciplinar.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa documental retrospectiva, com abordagem quantitativa,
realizada no município de João Pessoa/PB, no Setor de Arquivo Médico (SAME) de um
hospital público, nos meses de março e abril de 2011,mediante leitura, organização e análise
dos dados de interesse coletados nos 20 prontuários escolhidos.
A coleta de dados foi realizada através de um roteiro contendo questões fechadas,
obedecendo aos parâmetros regidos pela Resolução 196/96 do CNS/MS, no art. II, que trata
do envolvimento com seres humanos em pesquisa (BRASIL, 1996), como também a
Resolução 311/1997 do COFEN, que trata do código de ética dos profissionais de
Enfermagem (COFEN, 1997).
Objetivos
- caracterizar um grupo de pacientes submetidos ao desmame ventilatório
- identificar as características do processo de desmame ventilatório, aplicadassobre
essa população específica.
REVISÃO LITERÁRIA
O termo desmame, para alguns autores, é definido como todo e qualquer
procedimento de retirada do paciente da ventilação mecânica. Nesta modalidade são inclusos
pacientes que apresentam boas condições respiratórias prévias à sua colocação em prótese
ventilatória (pós-operatório, exames, etc.), ou que tenham permanecido por menos de 12
horas no ventilador (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2008).
Ocorrem divergências sobre esta conceituação entre autores. Assim é que, para
Hudak e Gallo (2011) o termo tem emprego exclusivo para as situações onde o paciente
permaneceu sob VM por mais de 24 horas. Em comum, resta-nos a compreensão de que o
desmame constitui um conjunto de manobras técnicas que permite viabilizar a independência
ventilatória de um paciente que anteriormente era sustentada mecanicamente.
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Segundo Ferrari e Tadine (2009), os pacientes em assistência ventilatória invasiva
representam cerca de 40% dos internados em Unidades de Terapia Intensiva. Destes, 20% são
retirados, precocemente e sem dificuldades, do ventilador mecânico. No entanto, pode ocorrer
dificuldadeem5% a 30%dos casos, notadamente naqueles que necessitaram de um suporte
ventilatório por longos períodos de tempo.
Grande parte dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico, pode ser
rapidamente removida do ventilador assim que a condição responsável pela instituição da
ventilação mecânica tenha sido tratada e/ou estabilizada. A extensão desnecessária deste
processo pode conduzir tanto ao aumento dos custos hospitalares quanto à incidência de
complicações orgânicas. Em contra partida, o desmame prematuro também pode acarretar
complicações recorrentes, principalmente quando relacionadas com a afetividade das trocas
gasosas (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2008).
De acordo comSmeltzer et al (2008), o desmame respiratório pode ocorrer em três
estágios: primeiro o paciente é removido do ventilador mecânico, em seguida é retirado do
tubo, e por fim, do oxigênio. Esse procedimento deve ser feito de acordo com as condições do
paciente, mas é importante que seja realizado na forma mais precoce possível.
Cada paciente deve ser individualmente avaliado quanto à aptidão ao desmame. A
realização desta avaliação é de extrema importância para abordar os impedimentos do
desmame antes de se iniciarem as tentativas deste processo. Muitos índices de desmame
tiveram seu uso definido na predição da aptidão para o desmame. Alguns olham
exclusivamente para fatores respiratórios, como a força e resistência muscular (pressão
inspiratória negativa [PIN], pressão expiratória positiva [PEP], índice de desmame ou
proporção entre frequência e volume corrente). Outros levam em conta índices integrados que
consideram uma ampla gama de fatores fisiológicos que influenciam na aptidão para o
desmame; estes não são apenas indicativos, mas instrumentos para ajudar nos fatores de
identificação e melhora que influenciam o processo de desmame (MORTON et al, 2007). Tal
citação, nos leva à compreensão de que o momento adequado para a submissão a um
desmame pressupõe a confirmação de parâmetros clínicos específicos, tanto com referência às
questões pulmonares, quanto às hemodinâmicas.
Independentemente da modalidade ou conduta a ser adotada, determinados fatores
influenciam positivamente o sucesso do desmame. Dentre estes, se incluem as ações
multidisciplinares, o uso de protocolos preestabelecidos e a disponibilidade de recursos físicos
compatíveis com a dimensão do evento (MORTON et al, 2007).
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Para Schetinno et al (2004), vários parâmetros devem ser considerados na prática do
desmame seguro. Dentre estes, destacam-se os gerais, cuja essência reflete a resolução das
causas que levaram à necessidade do suporte mecânico, ou seja:
 Resolução ou melhora da causa da falência respiratória;
 Suspensão ou diminuição de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares;
 Estado normal de consciência;
 Ausência de sepse ou estado gerador de hipertermia;
 Estabilidade hemodinâmica;
 Desordens metabólico-eletrolíticas corrigidas;
 Nenhuma expectativa de cirurgia de porte;
 Oxigenação e trocas gasosas:
 Saturação de oxigênio > 92%, com FiO2 0,4
 PaO2/FiO2 > 200 mmHg
 PaO2 ≥ 80 mmHg com FiO2 < 0,4 e PEEP < 5 cmH2O
 PaCO2 < 50 mmHg ou elevação da PaCO2 < 7 mmHg
 pH 7,35 – 7,45.
 Resultados bons e preferencialmente estáveis dos exames clínicos e
complementares (ausência de respiração coordenada, boa ausculta pulmonar,
boa mecânica ventilatória, edema pulmonar tratado, broncoespasmo cedendo
e já em valores razoáveis, focos infecciosos controlados) (BORGES et al,
2006)
Como parâmetros específicos, Borges et al (2006), também
considera a
estabilização ou controle de outros dados como:
 VC > 5 ml/kg
 FR ≤ 35 ipm ou FR/VC ≤ 100
 Glasgow ≥ 12
 Estabilidade hemodinâmica: PA sistólica ≥ 90 mmHg, mesmo que com usos
de baixas doses de drogas vasoativas, ausência de arritmias complexas
ou angina instável; TAX≤ 38°C e Hb ≥ 8g/dl
A mesma autora considera como sinais de intolerância ao teste de respiração
espontânea:
 SaO2< 90% com oxigênio complementar;
 FR> 35 ipmou VT< 5ml/kg ou FR/VT(L)> 100;
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 Sudorese;
 Agitação ou sonolência;
 FC > 140 bpmou elevação > 20% do basal;
Quando houver falhas nos testes de ventilação espontânea deve-se realizar uma busca
de possíveis fatores pulmonares ou extrapulmonares que possam contribuir para a falha do
desmame, como por exemplo:
 Distúrbios eletrolíticos (ex. hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia)
 Hipo ou Hipertiroidismo
 Anemia (Hb < 9,0 g/dl)
 Congestão pulmonar
 Broncoespasmo e/ou auto PEEP
 Febre e/ou infecção ativa
 Excesso de secreção
 Desnutrição
 Fraqueza muscular e/ou fadiga muscular
 Distensão abdominal
Diversas técnicas de ventilação mecânica foram estudadas para o desmame do
ventilador. Alguns dos métodos mais comuns são descritos abaixo para melhor compreensão,
e são, portanto eleitos de acordo com as condições clínicas do paciente. De acordo com
Falcão, Guimarães e Amaral (2006), as variáveis de técnicas adotadas para o desmame são
situacionais e dependentes das características ou status clínico apresentados pelo paciente.
Tais estratégias podem ser alcançadas através de:
Ventilação com o tubo T: nesta técnica, a ventilação mecânica é descontinuada. O
paciente passa por um período fora do respirador, para onde retorna em seguida, ou pode ter
esta conexão totalmente interrompida. Quando em suporte por esta modalidade o paciente
ventila sob pressão atmosférica, espontaneamente, com uma peça tubular em forma de T
acoplada à saída do tudo endotraqueal, suplementado por uma mistura gasosa rica em O2.
Neste período a atividade da musculatura respiratória aumenta, o que acarreta aumento no
consumo de oxigênio. Esta especificidade, associada às variações no diâmetro do tubo
traqueal, justifica o enriquecimento da mistura gasosa com oxigênio. A utilização dessa
modalidade pode dificultar a avaliação do “efeito shunt” e favorecer a atelectasia por
absorção, quando utilizada por um período de tempo superior a seis horas.
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Ventilação Mandatória Intermitente (IMV): nesta ventilação, há uma combinação
de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com a ventilação espontânea do paciente,
dentro do próprio circuito do aparelho, através de válvulas de demanda. Os ciclos controlados
ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem certo volume corrente para o paciente e
podem ser desencadeados por tempo, cujo intervalo entre um ciclo e outro é constante,
independente da participação do paciente.
SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada e ou Assistido
Controlado): Os ciclos volumétricos também podem ser desencadeados por um mecanismo
misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente
esteja expirando, ou seja, ele é sincronizado com a respiração do paciente.
CPAP (Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas): A respiração espontânea do
paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do
ventilador conhecido como pressão de suporte. Este mantém uma pressão positiva durante
todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste tipo de ventilação, a frequência
respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente.
PSV (Pressão de Suporte): Assim como CPAP é um modo de ventilação
espontâneo. A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos
predeterminados e constantes na via aérea do paciente, aplicada somente durante a fase
inspiratória do ciclo, a fim de “diminuir” o trabalho da musculatura inspiratória. Neste tipo de
ventilação, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratório, bem como a
frequência respiratória. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de
suporte é um modo assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho conheça uma queda
de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte. A desativação do recurso durante o
ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente. A grande vantagem desta é que o
paciente não “briga” com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos
inspiratórios o ventilador responde suplementando o fluxo e, se o paciente resolver exalar
durante a inspiração, o ventilador já terá suprimido a pressão de suporte assim que a
musculatura inspiratória tenha começado a ser ativada.
APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Após coleta, os dados foram organizados analisados e apresentados, por similaridade,
através
de
três
pilares:Caracterização
da
amostra;
Caracterização
do
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statushemodinâmicoprévio ao processo de desmame; Caracterização das modalidades
ventilatórias utilizadaspara efetivação do desmame.
Verificou-seque 70% (14) dos pacientes pertenciam ao gênero feminino, enquanto
30% (6) eram do gênero masculino; 80% (16) apresentavam idade superior a 40 anos de
idade, e 20% (4) tinham menos de 40 anos. Considerando o tempo de internação, percebemos
que 70% (14) permaneciamhá mais de 15 dias na UTI e 30% (6), um tempo inferior a esse
número de dias. As internações na UTI ocorreram após complicações em pacientes cirúrgicos
em 50% (10) dos casos, e por complicações clínicas, nos 50% restantes. O Diabetes Mellitus e
a Hipertensão Arterial evidenciaram-se como as alterações mais incidentes, correspondendo a
30% (6) e 25% (5) dos casos, respectivamente.
A nítida prevalência do gênero feminino sobre o masculino nas UTIs corrobora as
estatísticas de sobrevida de um gênero sobre o outro, relacionando-se este fato à própria
socialização dos homens, em que o cuidado não é visto como uma prática masculina. Infereseque os tempos de internação mostrados podem estar relacionados aos índices etários
evidenciados, considerando-se as características das respostas da doença na senescência,
representadas claramente pelas morbidades associadas às funções cardiovasculares e
metabólicas.
Dentre os parâmetros antecessores ao desmame, observou-se que 90% (18) dos
pacientes mantiveram uma PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) igual a 5 cmH2O
enquanto PEEP de 8 e 9 cmH2O foi utilizada, cada uma, em 5% (1) dos pacientes.Já no que
se refere à relação Inspiração: Expiração (I:E) constatou-se a inobservância de registros em
20% (4) dos prontuários, enquanto a relação 1:2 foi notificada em 50% ( 10) , a 1:3 em 25%
(5) e a 1:1 em 5% (1) dos casos analisados. Visto que a relação I:E depende das exigências
individuais, evidenciam-se com os dados, os status ventilatórios da amostra. De acordo com
Knobel (2008) a duração mais longa de Pressão Positiva Inspiratória (1:3) é responsável pela
abertura dos alvéolos que ficaram enrijecidos por liquido enquanto a duração mais curta (1:1)
não permite a abertura dos alvéolos.
Observou-se que a FiO2 foi,temporalmente, sustentada à 25% em (5%) 1 dos casos, à
30% em (10%) 2; à 40% em ( 70%) 14; à 60% em (5%) 1 e à 100% em (10%) 2,em 1
paciente. Segundo Morton et al ( 2007) , na maioria dos casos, a Fração Inspiratória de
Oxigênio é ajustada para manter uma Saturação de Oxigênio do Sangue Arterial superior a
90%, o que equivale a uma PaO2> 60mmHg. Segundo Morton et.al (2007)
Em relação às modalidades ventilatórias adotadas, constatou-se que 60% (12) dos
pacientes foram submetidos ao método PSV; 30% (6) à PCV, enquanto10% (2) à CPAP.
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De acordo comSmeltzer et al ( 2008), o método utilizado para promoção do
desmame depende das condições clinicas do paciente. Para Falcão, Guimarães e Amaral
(2006) a PSV constitui omodo de ventilação espontâneo que oferece níveis pressóricos
positivos e predeterminados durante a fase inspiratória do ciclo, e tem como grande vantagem
a possibilidade de exclusão da “briga” do paciente com o aparelho, pois o ventilador responde
eletronicamente às necessidades com maiores volumes ou fluxos suplementares.
Já o segundo método mais utilizado, o PCV, é utilizado quando a complacência
pulmonar é menor e o risco de barotrauma é alto. Ao utilizar esse método, ocorre o aumento
das pressões intratorácico e da via aérea média, o que potencializa a diminuição do debito
cardíaco e a liberação de oxigênio.O uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP)
tem-se mostrado capaz de diminuir tanto o trabalho inspiratório quanto o expiratório,
melhorando a eficiência diafragmática e evitando a estafa muscular(FALCÃO, GUIMARÃES
E AMARAL, 2006).
CONSIDERAÇÕES FINAIS.
Em relação ao grupo de pacientes que se submeteu ao desmame ventilatório,
observou-se que uma maioria expressiva, do gênero feminino e de faixa etária superior a 40
anos, permanecia internada na Unidade de Terapia Intensiva há mais de 15 dias. As
comorbidades prevalentes, hipertensão arterial e Diabetes Mellitus, corroboraram com os
índices literários de incidência das doenças crônicas na senescência.
Os parâmetros indicadores utilizados para assegurar o retorno àindependência
ventilatória foram a PEEP, FiO2 e relação I:E com valores ideais para a manutenção dos
níveis de oxigenação.
A modalidade ventilatória adotada mais adotada foi a PSV, onde o fluxo, volume,
tempo e frequência respiratória são determinados pelo paciente.
Torna-se necessário destacar que o instrumento utilizado para a coleta de dados desse
estudo, não permitiu categorizar os índices de sucesso ou iatrogenias do desmame imposto.
Compreende-se, no entanto, que a eficácia dessa prática depende essencialmente da condição
hemodinâmica do paciente e da disponibilidade de aparelhos com funcionalidade segura.
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REFERÊNCIAS
BORGES, V. C.; ANDRADE JR, A.; LOPES, A. C. Desmame da Ventilação Mecânica.
2006. Trabalho apresentado como requisito parcial para aprovação da disciplina de Clínica
Médica do Curso de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, São Paulo, 2006. Disponível em: <www.medicinaintensiva.com.br/desmame.htm>.
Acesso em: 22 nov. 2010.
BRASIL. Resolução 196, de 10 de outubro de 1996. Conselho Nacional de Saúde. Brasília,
DF. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_96.htm>. Acesso em: 13
dez. 2010.
COFEN-CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução 311 de 08 de fevereiro de
1997. Rio de Janeiro. Disponível em: <http://site.portalcofen.gov.br/node/4345>. Acesso em:
13 dez. 2010.
FALCÃO, L. F. R.; GUIMARÃES, H. P.; AMARAL, J. L. G. Medicina intensiva para
graduação. São Paulo: Atheneu, 2006.
FERRARI D.; TEDINE R. Proposta do índice de consumo ventilatório no desmame de
pacientes críticos. Revista Intensiva. 2009; 25-30.
HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Suporte Ventilatório. In: Cuidados Intensivos de
Enfermagem: uma abordagem holística. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
MORTON, P. G. et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
SCHETINNO, G. et al. Padronização de desmame da ventilação mecânica.Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês. jan. 2004. Disponível em: <www.hsl.org.br>.
Acesso em: 25 nov. 2010.
12
SMELTZER, et al. Cuidados aos pacientes com arritmias e Problemas de Condução. In:
______. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 11. ed. v.1, Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
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