1 CARACTERIZAÇÃO DE UM GRUPO DE PACIENTES
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1 CARACTERIZAÇÃO DE UM GRUPO DE PACIENTES SUBMETIDOS AO DESMAME VENTILATÓRIO EMUM HOSPITAL PÚBLICO DA CIDADE DE JOÃO PESSOA- PB Elsom Gama1 Érica Beatriz Diniz Silva2 Maria Sueli Menezes3 RESUMO: O termo desmame, para alguns autores, é definido como todo e qualquer procedimento de retirada do paciente da ventilação mecânica. Nesta modalidade são inclusos pacientes que apresentam boas condições respiratórias prévias à sua colocação em prótese ventilatória, ou que tenham permanecido por maisde 24 horas no ventilador; Acontece de acordo com a situação física e psicológica do paciente, e sua readaptação muitas vezes é um processo lento e difícil. Esse artigo é a continuação de uma pesquisa, que contribuiu para o trabalho monográfico do Curso de Enfermagem, realizada nos meses de março e abril de 2011, na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Público da cidade de João Pessoa, PB, com características documentais retrospectivas e abordagem quantitativa. Da amostragem colhida de 20 prontuários aleatoriamente escolhidos, destacou-se: a maioria, 70% dos pacientes eram do gênero feminino; 80% encontravam-se em uma faixa etária superior a 40 anos; 70% estavam internados há mais de quinze dias, na UTI; as internações na UTI ocorreram 50% em pacientes cirúrgicos em 50% por complicações clínicas; Diabetes Mellitus e a Hipertensão Arterial evidenciaram-se como as alterações mais incidentes. Dentre os parâmetros antecessores ao desmame, observou-se que 90% (18) dos pacientes mantiveram uma PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) igual a 5 cmH2O; no que se refere à relação I:E constatou-se que a 1:2 foi a mais prevalente; uma FiO2 a 40% foi observada em 70% dos casos. Em relação às modalidades ventilatórias adotadas, constatou-se que 60% dos pacientes foram submetidos ao método PSV. Após análise, concluiu-se que a epidemiologia e o uso das 1 .Elson Gama. Mestre em Terapia Intensiva. Membro do Conselho de Intensivistas da SOBRATI. Profº do Curso de Especialização em Fisioterapia Intensiva - SOBRATI 2 Graduada em Enfermagem na Faculdade de Enfermagem Nova Esperança –FACENE; Especialista em Terapia Intensiva pela Faculdade São Francisco da Paraíba – Fasp; Aluna do Mestrado em UTI na SOBRATI. 3 Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Paraiba; Especialista em Educação; Docente na Faculdade de Enfermagem Nova Esperança- FACENE. Aluna do Mestrado em UTI na SOBRATI. 2 modalidades de suporte ventilatório, bem como as estratégias para a sua independência variamamplamente entre os pacientes submetidos à ventilação mecânica. Palavras-Chave: Desmame Ventilatório. UTI. Ventilação Mecânica. INTRODUÇÃO Há décadas não muito distantes altos índices de letalidade permeavam o prognóstico de pacientes com morbidades agressivas. Nos dias atuais, muitas são as estratégias disponíveis para contrapor-se a esta situação. O advento das unidades especiais para tratamento do paciente crítico, a evolução dos recursos eletroeletrônicos, a disponibilização de drogas específicas e a especialização dos profissionais envolvidos, sobremaneira, interferiram na modificação deste cenário. Uma das estratégias que merece especial realce neste contexto é a assistência ventilatória mecanizada. O advento dos ventiladores mecânicos representou um marco no tratamento dos doentes com insuficiência respiratória, por potencializar uma redução significativa nos índices de mortalidade dos pacientes graves. A Ventilação Mecânica (VM) como suporte ventilatório, aplicado no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, é altamente relevante para a manutenção e correção das trocas gasosas e a subsequente redução do desconforto respiratório. Porém, por tratar-se de uma técnica eminentemente substitutiva, esforços contínuos são projetados para acelerar a sua inativação. Associadas à larga utilização da VM nas unidades de pacientes críticos surgem as complicações subsequentes à manutenção deste procedimento, sabidamente invasivo. Estas complicações podem ser decorrentes da manutenção da própria via aérea artificial, dos parâmetros utilizados para a efetividade ventilatória, das respostas imunológicas do paciente ao tratamento, e da sua capacitação para a independência do processo mecânico. De acordo com Cintra, Nishide e Nunes (2008), a potencialidade vigente de complicações relacionadas à manutenção da VM torna conveniente, tão logo quanto possível, o retorno à ventilação autônoma. A independência do processo mecânico para a autossuficiência ventilatória pode constituir um desafio a ser alcançado, notadamente nos pacientes com co-morbidades pulmonares e naqueles que por necessidades especiais permanecem maior tempo sob VM (MORAES e SASAKI, 2003). 3 Há uma estimativa de que aproximadamente 42% do tempo em que um paciente permanece em ventilação mecânica, corresponda ao período de desmame. A dificuldade de desmame do ventilador mecânico reside em cerca de 5% a 30% de pacientes que não conseguem serem removidos do ventilador,numa primeira ou segunda tentativa, geralmente correspondendo a um grupo particular de pacientes com doenças pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, ou, ainda, doenças neurológicas e debilitantes (HUDAK e GALLO, 2011). Para Smeltzer et al (2008), o desmame deve ser iniciado quando o paciente manifestar recuperação dos sinais apresentados no estágio agudo de seus problemas, ou a causa da insuficiência respiratória tiver sido suficientemente reduzida. Referem também que a preparação psicológica adequada é de extrema importância antes e durante o procedimento de desmame, com realce para a importância da participação do paciente como forma de otimizar os desníveis de ansiedade que cercam este evento. De acordo com Cintra, Nishide e Nunes (2008), o desmame só deve ser iniciado quando o paciente encontrar-se recuperado do estágio agudo de seus problemas, ou a causa da insuficiência respiratória tiver sido suficientemente reduzida. Quando o desmame é adequadamente conduzido há redução do número de reintubação, diminuição do período de internação hospitalar e aumento da sobrevida dos pacientes submetidos à ventilação mecânica. Por outro lado, o insucesso da remoção do suporte ventilatório está diretamente relacionado ao aumento de frequência de reintubação, associada ao aumento dos riscos de complicações que geram maior tempo de internação, elevados custos financeiros e índices de mortalidade a curto e médio prazo. Portanto, para garantir um desmame seguro, diversos fatores devem ser considerados. Alguns objetivos devem também ser estabelecidos para a assertividade deste evento; entre estes se sobressaem à correção da insuficiência respiratória, manutenção da força muscular, nutrição adequada e preparo psicológico (HUDAK e GALLO, 2011) Tal citação pressupõe o cumprimento de critérios universalmente pré- estabelecidos, capazes de subsidiar a segurança deste procedimento. Neste contexto, inserem-se critérios objetivos e subjetivos, avaliados a partir das análises orgânicas e das respostas do paciente aos eventos que antecederam o procedimento. Pelas características de continuidade e proximidade ao doente, o enfermeiro detém uma significativa parcela de colaboração neste universo. As estratégias para o desmame bem sucedido requerem monitoramento e julgamento clínico individualizados. Partindo destes pressupostos, vislumbramos na análise críticaassociativa relativa aos procedimentos empregados, uma oportunidade para solidificar a 4 importância do conhecimento e participação da equipe cuidadora no fomento de ações multidisciplinares seguras. Na projeção das discussões sobre os resultados obtidos, ancoramos a justificativa desta pesquisa, visto oportunizar uma reflexão sobre a relevância dos papéis de cada elemento da equipe, na constituição e sucesso de uma açãomultidisciplinar. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa documental retrospectiva, com abordagem quantitativa, realizada no município de João Pessoa/PB, no Setor de Arquivo Médico (SAME) de um hospital público, nos meses de março e abril de 2011,mediante leitura, organização e análise dos dados de interesse coletados nos 20 prontuários escolhidos. A coleta de dados foi realizada através de um roteiro contendo questões fechadas, obedecendo aos parâmetros regidos pela Resolução 196/96 do CNS/MS, no art. II, que trata do envolvimento com seres humanos em pesquisa (BRASIL, 1996), como também a Resolução 311/1997 do COFEN, que trata do código de ética dos profissionais de Enfermagem (COFEN, 1997). Objetivos - caracterizar um grupo de pacientes submetidos ao desmame ventilatório - identificar as características do processo de desmame ventilatório, aplicadassobre essa população específica. REVISÃO LITERÁRIA O termo desmame, para alguns autores, é definido como todo e qualquer procedimento de retirada do paciente da ventilação mecânica. Nesta modalidade são inclusos pacientes que apresentam boas condições respiratórias prévias à sua colocação em prótese ventilatória (pós-operatório, exames, etc.), ou que tenham permanecido por menos de 12 horas no ventilador (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2008). Ocorrem divergências sobre esta conceituação entre autores. Assim é que, para Hudak e Gallo (2011) o termo tem emprego exclusivo para as situações onde o paciente permaneceu sob VM por mais de 24 horas. Em comum, resta-nos a compreensão de que o desmame constitui um conjunto de manobras técnicas que permite viabilizar a independência ventilatória de um paciente que anteriormente era sustentada mecanicamente. 5 Segundo Ferrari e Tadine (2009), os pacientes em assistência ventilatória invasiva representam cerca de 40% dos internados em Unidades de Terapia Intensiva. Destes, 20% são retirados, precocemente e sem dificuldades, do ventilador mecânico. No entanto, pode ocorrer dificuldadeem5% a 30%dos casos, notadamente naqueles que necessitaram de um suporte ventilatório por longos períodos de tempo. Grande parte dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico, pode ser rapidamente removida do ventilador assim que a condição responsável pela instituição da ventilação mecânica tenha sido tratada e/ou estabilizada. A extensão desnecessária deste processo pode conduzir tanto ao aumento dos custos hospitalares quanto à incidência de complicações orgânicas. Em contra partida, o desmame prematuro também pode acarretar complicações recorrentes, principalmente quando relacionadas com a afetividade das trocas gasosas (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2008). De acordo comSmeltzer et al (2008), o desmame respiratório pode ocorrer em três estágios: primeiro o paciente é removido do ventilador mecânico, em seguida é retirado do tubo, e por fim, do oxigênio. Esse procedimento deve ser feito de acordo com as condições do paciente, mas é importante que seja realizado na forma mais precoce possível. Cada paciente deve ser individualmente avaliado quanto à aptidão ao desmame. A realização desta avaliação é de extrema importância para abordar os impedimentos do desmame antes de se iniciarem as tentativas deste processo. Muitos índices de desmame tiveram seu uso definido na predição da aptidão para o desmame. Alguns olham exclusivamente para fatores respiratórios, como a força e resistência muscular (pressão inspiratória negativa [PIN], pressão expiratória positiva [PEP], índice de desmame ou proporção entre frequência e volume corrente). Outros levam em conta índices integrados que consideram uma ampla gama de fatores fisiológicos que influenciam na aptidão para o desmame; estes não são apenas indicativos, mas instrumentos para ajudar nos fatores de identificação e melhora que influenciam o processo de desmame (MORTON et al, 2007). Tal citação, nos leva à compreensão de que o momento adequado para a submissão a um desmame pressupõe a confirmação de parâmetros clínicos específicos, tanto com referência às questões pulmonares, quanto às hemodinâmicas. Independentemente da modalidade ou conduta a ser adotada, determinados fatores influenciam positivamente o sucesso do desmame. Dentre estes, se incluem as ações multidisciplinares, o uso de protocolos preestabelecidos e a disponibilidade de recursos físicos compatíveis com a dimensão do evento (MORTON et al, 2007). 6 Para Schetinno et al (2004), vários parâmetros devem ser considerados na prática do desmame seguro. Dentre estes, destacam-se os gerais, cuja essência reflete a resolução das causas que levaram à necessidade do suporte mecânico, ou seja: Resolução ou melhora da causa da falência respiratória; Suspensão ou diminuição de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares; Estado normal de consciência; Ausência de sepse ou estado gerador de hipertermia; Estabilidade hemodinâmica; Desordens metabólico-eletrolíticas corrigidas; Nenhuma expectativa de cirurgia de porte; Oxigenação e trocas gasosas: Saturação de oxigênio > 92%, com FiO2 0,4 PaO2/FiO2 > 200 mmHg PaO2 ≥ 80 mmHg com FiO2 < 0,4 e PEEP < 5 cmH2O PaCO2 < 50 mmHg ou elevação da PaCO2 < 7 mmHg pH 7,35 – 7,45. Resultados bons e preferencialmente estáveis dos exames clínicos e complementares (ausência de respiração coordenada, boa ausculta pulmonar, boa mecânica ventilatória, edema pulmonar tratado, broncoespasmo cedendo e já em valores razoáveis, focos infecciosos controlados) (BORGES et al, 2006) Como parâmetros específicos, Borges et al (2006), também considera a estabilização ou controle de outros dados como: VC > 5 ml/kg FR ≤ 35 ipm ou FR/VC ≤ 100 Glasgow ≥ 12 Estabilidade hemodinâmica: PA sistólica ≥ 90 mmHg, mesmo que com usos de baixas doses de drogas vasoativas, ausência de arritmias complexas ou angina instável; TAX≤ 38°C e Hb ≥ 8g/dl A mesma autora considera como sinais de intolerância ao teste de respiração espontânea: SaO2< 90% com oxigênio complementar; FR> 35 ipmou VT< 5ml/kg ou FR/VT(L)> 100; 7 Sudorese; Agitação ou sonolência; FC > 140 bpmou elevação > 20% do basal; Quando houver falhas nos testes de ventilação espontânea deve-se realizar uma busca de possíveis fatores pulmonares ou extrapulmonares que possam contribuir para a falha do desmame, como por exemplo: Distúrbios eletrolíticos (ex. hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia) Hipo ou Hipertiroidismo Anemia (Hb < 9,0 g/dl) Congestão pulmonar Broncoespasmo e/ou auto PEEP Febre e/ou infecção ativa Excesso de secreção Desnutrição Fraqueza muscular e/ou fadiga muscular Distensão abdominal Diversas técnicas de ventilação mecânica foram estudadas para o desmame do ventilador. Alguns dos métodos mais comuns são descritos abaixo para melhor compreensão, e são, portanto eleitos de acordo com as condições clínicas do paciente. De acordo com Falcão, Guimarães e Amaral (2006), as variáveis de técnicas adotadas para o desmame são situacionais e dependentes das características ou status clínico apresentados pelo paciente. Tais estratégias podem ser alcançadas através de: Ventilação com o tubo T: nesta técnica, a ventilação mecânica é descontinuada. O paciente passa por um período fora do respirador, para onde retorna em seguida, ou pode ter esta conexão totalmente interrompida. Quando em suporte por esta modalidade o paciente ventila sob pressão atmosférica, espontaneamente, com uma peça tubular em forma de T acoplada à saída do tudo endotraqueal, suplementado por uma mistura gasosa rica em O2. Neste período a atividade da musculatura respiratória aumenta, o que acarreta aumento no consumo de oxigênio. Esta especificidade, associada às variações no diâmetro do tubo traqueal, justifica o enriquecimento da mistura gasosa com oxigênio. A utilização dessa modalidade pode dificultar a avaliação do “efeito shunt” e favorecer a atelectasia por absorção, quando utilizada por um período de tempo superior a seis horas. 8 Ventilação Mandatória Intermitente (IMV): nesta ventilação, há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com a ventilação espontânea do paciente, dentro do próprio circuito do aparelho, através de válvulas de demanda. Os ciclos controlados ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, cujo intervalo entre um ciclo e outro é constante, independente da participação do paciente. SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada e ou Assistido Controlado): Os ciclos volumétricos também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente esteja expirando, ou seja, ele é sincronizado com a respiração do paciente. CPAP (Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas): A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecido como pressão de suporte. Este mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste tipo de ventilação, a frequência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente. PSV (Pressão de Suporte): Assim como CPAP é um modo de ventilação espontâneo. A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratória do ciclo, a fim de “diminuir” o trabalho da musculatura inspiratória. Neste tipo de ventilação, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratório, bem como a frequência respiratória. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho conheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte. A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente. A grande vantagem desta é que o paciente não “briga” com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratórios o ventilador responde suplementando o fluxo e, se o paciente resolver exalar durante a inspiração, o ventilador já terá suprimido a pressão de suporte assim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser ativada. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS Após coleta, os dados foram organizados analisados e apresentados, por similaridade, através de três pilares:Caracterização da amostra; Caracterização do 9 statushemodinâmicoprévio ao processo de desmame; Caracterização das modalidades ventilatórias utilizadaspara efetivação do desmame. Verificou-seque 70% (14) dos pacientes pertenciam ao gênero feminino, enquanto 30% (6) eram do gênero masculino; 80% (16) apresentavam idade superior a 40 anos de idade, e 20% (4) tinham menos de 40 anos. Considerando o tempo de internação, percebemos que 70% (14) permaneciamhá mais de 15 dias na UTI e 30% (6), um tempo inferior a esse número de dias. As internações na UTI ocorreram após complicações em pacientes cirúrgicos em 50% (10) dos casos, e por complicações clínicas, nos 50% restantes. O Diabetes Mellitus e a Hipertensão Arterial evidenciaram-se como as alterações mais incidentes, correspondendo a 30% (6) e 25% (5) dos casos, respectivamente. A nítida prevalência do gênero feminino sobre o masculino nas UTIs corrobora as estatísticas de sobrevida de um gênero sobre o outro, relacionando-se este fato à própria socialização dos homens, em que o cuidado não é visto como uma prática masculina. Infereseque os tempos de internação mostrados podem estar relacionados aos índices etários evidenciados, considerando-se as características das respostas da doença na senescência, representadas claramente pelas morbidades associadas às funções cardiovasculares e metabólicas. Dentre os parâmetros antecessores ao desmame, observou-se que 90% (18) dos pacientes mantiveram uma PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) igual a 5 cmH2O enquanto PEEP de 8 e 9 cmH2O foi utilizada, cada uma, em 5% (1) dos pacientes.Já no que se refere à relação Inspiração: Expiração (I:E) constatou-se a inobservância de registros em 20% (4) dos prontuários, enquanto a relação 1:2 foi notificada em 50% ( 10) , a 1:3 em 25% (5) e a 1:1 em 5% (1) dos casos analisados. Visto que a relação I:E depende das exigências individuais, evidenciam-se com os dados, os status ventilatórios da amostra. De acordo com Knobel (2008) a duração mais longa de Pressão Positiva Inspiratória (1:3) é responsável pela abertura dos alvéolos que ficaram enrijecidos por liquido enquanto a duração mais curta (1:1) não permite a abertura dos alvéolos. Observou-se que a FiO2 foi,temporalmente, sustentada à 25% em (5%) 1 dos casos, à 30% em (10%) 2; à 40% em ( 70%) 14; à 60% em (5%) 1 e à 100% em (10%) 2,em 1 paciente. Segundo Morton et al ( 2007) , na maioria dos casos, a Fração Inspiratória de Oxigênio é ajustada para manter uma Saturação de Oxigênio do Sangue Arterial superior a 90%, o que equivale a uma PaO2> 60mmHg. Segundo Morton et.al (2007) Em relação às modalidades ventilatórias adotadas, constatou-se que 60% (12) dos pacientes foram submetidos ao método PSV; 30% (6) à PCV, enquanto10% (2) à CPAP. 10 De acordo comSmeltzer et al ( 2008), o método utilizado para promoção do desmame depende das condições clinicas do paciente. Para Falcão, Guimarães e Amaral (2006) a PSV constitui omodo de ventilação espontâneo que oferece níveis pressóricos positivos e predeterminados durante a fase inspiratória do ciclo, e tem como grande vantagem a possibilidade de exclusão da “briga” do paciente com o aparelho, pois o ventilador responde eletronicamente às necessidades com maiores volumes ou fluxos suplementares. Já o segundo método mais utilizado, o PCV, é utilizado quando a complacência pulmonar é menor e o risco de barotrauma é alto. Ao utilizar esse método, ocorre o aumento das pressões intratorácico e da via aérea média, o que potencializa a diminuição do debito cardíaco e a liberação de oxigênio.O uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) tem-se mostrado capaz de diminuir tanto o trabalho inspiratório quanto o expiratório, melhorando a eficiência diafragmática e evitando a estafa muscular(FALCÃO, GUIMARÃES E AMARAL, 2006). CONSIDERAÇÕES FINAIS. Em relação ao grupo de pacientes que se submeteu ao desmame ventilatório, observou-se que uma maioria expressiva, do gênero feminino e de faixa etária superior a 40 anos, permanecia internada na Unidade de Terapia Intensiva há mais de 15 dias. As comorbidades prevalentes, hipertensão arterial e Diabetes Mellitus, corroboraram com os índices literários de incidência das doenças crônicas na senescência. Os parâmetros indicadores utilizados para assegurar o retorno àindependência ventilatória foram a PEEP, FiO2 e relação I:E com valores ideais para a manutenção dos níveis de oxigenação. A modalidade ventilatória adotada mais adotada foi a PSV, onde o fluxo, volume, tempo e frequência respiratória são determinados pelo paciente. Torna-se necessário destacar que o instrumento utilizado para a coleta de dados desse estudo, não permitiu categorizar os índices de sucesso ou iatrogenias do desmame imposto. Compreende-se, no entanto, que a eficácia dessa prática depende essencialmente da condição hemodinâmica do paciente e da disponibilidade de aparelhos com funcionalidade segura. 11 REFERÊNCIAS BORGES, V. C.; ANDRADE JR, A.; LOPES, A. C. Desmame da Ventilação Mecânica. 2006. Trabalho apresentado como requisito parcial para aprovação da disciplina de Clínica Médica do Curso de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 2006. Disponível em: <www.medicinaintensiva.com.br/desmame.htm>. Acesso em: 22 nov. 2010. BRASIL. Resolução 196, de 10 de outubro de 1996. Conselho Nacional de Saúde. Brasília, DF. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_96.htm>. Acesso em: 13 dez. 2010. COFEN-CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução 311 de 08 de fevereiro de 1997. Rio de Janeiro. Disponível em: <http://site.portalcofen.gov.br/node/4345>. Acesso em: 13 dez. 2010. FALCÃO, L. F. R.; GUIMARÃES, H. P.; AMARAL, J. L. G. Medicina intensiva para graduação. São Paulo: Atheneu, 2006. FERRARI D.; TEDINE R. Proposta do índice de consumo ventilatório no desmame de pacientes críticos. Revista Intensiva. 2009; 25-30. HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Suporte Ventilatório. In: Cuidados Intensivos de Enfermagem: uma abordagem holística. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. MORTON, P. G. et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. SCHETINNO, G. et al. Padronização de desmame da ventilação mecânica.Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês. jan. 2004. Disponível em: <www.hsl.org.br>. Acesso em: 25 nov. 2010. 12 SMELTZER, et al. Cuidados aos pacientes com arritmias e Problemas de Condução. In: ______. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 11. ed. v.1, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
