sociedade brasileira de terapia intensiva

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
SOBRATI
CURSO DE MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
ERLANE CELESTINA DE MORAIS
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: Revisão Bibliográfica
OEIRAS-PI
2010-2011
ERLANE CELESTINA DE MORAIS
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: Revisão Bibliográfica
Relatório final de Trabalho de Conclusão
de Curso apresentado a Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI, como requisito para obtenção
de título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Dra. Francisca Elma Oliveira
Dr. Douglas Ferrari
OEIRAS-PI
2010-2011
RESUMO
A pneumonia é a segunda infecção nosocomial em termos gerais e a infecção mais
comum em unidades de terapia intensiva. Diante disso, sentiu-se necessidade de
recorrer à literatura com vistas a organizar os principais conceitos e recomendações
relacionadas ao uso de suporte ventilatório invasivo, enfatizando principalmente o
risco de pneumonia associada a esta prática E contribuir, portanto para o alcance de
uma prática fundamentada, minimizando os danos decorrentes de um processo que
tem como principal objetivo atender as exigências respiratórias dos pacientes que
necessitam de assistência ventilatória. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica feita
na base de dados do SCIELO, abrangendo pesquisas nacionais, publicadas no
período de 2000 a 2010. As palavras prevalência, pneumonia, UTI e ventilação
mecânica foram usados isoladamente e em combinação como descritores. Foram
analisados 14 trabalhos ou fontes e os resultados foram apresentados nas
categorias: aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais; procedimentos
invasivos e não-invasivos; antibioticoterapia e medidas de prevenção. Observou-se
que a maioria dos pacientes internados nas UTI estava em ventilação mecânica; que
nos pacientes intubados, a incidência de pneumonia é de 7 a 21 vezes maior do que
aqueles que não necessitam do ventilador e que prática da traqueostomia precoce
reduz significativamente o tempo de ventilação artificial e permanência na UTI e,
portanto a incidência de pneumonia. Alguns autores enfatizaram o importante
impacto de programas educacionais na redução de PAV, através do treinamento da
equipe multiprofissional.
Descritores: Prevalência. Pneumonia. Ventilação Mecânica. UTI.
ABSTRACT
Pneumonia is the second nosocomial infection in general and the most common
infection in intensive care units. Given this, it was felt necessary to resort to literature
with a view to organizing the main concepts and recommendations regarding the use
of invasive ventilatory support, highlighting the risk of pneumonia associated with this
practice and therefore contributes to the achievement of a practice based, minimizing
the damage from a process that has as main objective to meet the demands of
patients who require respiratory ventilation. This is a literature search done in the
database SCIELO, including national surveys, published between 2000 to 2010.
Words prevalence, pneumonia, ICU and mechanical ventilation were used alone and
in combination as descriptors. We analyzed 14 studies or sources and the results
were presented in categories: clinical, epidemiological and laboratory; invasive and
noninvasive; antibiotic therapy and prevention measures. It was observed that most
patients were admitted to the ICU on mechanical ventilation, which in intubated
patients, the incidence of pneumonia is 7 to 21 times higher than those who do not
need the fan and practitioner of early tracheostomy significantly reduces the time
artificial ventilation and ICU stay and therefore the incidence of pneumonia. Some
authors have emphasized the important impact of educational programs in reducing
VAP, through the training of multidisciplinary team.
Describers: Prevalência. Pneumonia. Mechanics Ventilation. UTI.
1 - INTRODUÇÃO
O uso do suporte ventilatório invasivo constitui-se um dos pilares terapêuticos
da Terapia Intensiva e, sem dúvida, foi um avanço no tratamento da insuficiência
respiratória. A intubação traqueal é utilizada basicamente para a manutenção da
permeabilidade das vias aéreas de pacientes submetidos à ventilação mecânica.
Apesar de salvar muitas vidas, a intubação traqueal pode gerar uma série de
efeitos adversos, como instabilidade hemodinâmica, maior freqüência de infecções
respiratórias e lesões físicas. Essas alterações estão relacionadas a uma maior
morbidade, devido às repercussões sistêmicas que provocam, gerando um aumento
dos custos da internação hospitalar, assim como a uma maior mortalidade desses
pacientes.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é definida como uma
infecção pulmonar que surge 48 a 72 horas após intubação endotraqueal e
instituição da ventilação mecânica invasiva, como também até 48 horas após a
extubação. É uma das infecções hospitalares mais incidentes nas unidades de
terapia intensiva, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções adquiridas nesta
unidade. Portanto, encontra-se como um dos efeitos adversos mais temíveis no
ambiente da terapia intensiva (BOUNDY et al., 2009).
As taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica podem variar de
acordo com a população de pacientes e os métodos diagnósticos disponíveis. Mas
vários estudos demonstram que a incidência desta infecção aumenta com a duração
da ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilação e depois 2% para cada dia
subseqüente.
A pneumonia hospitalar compromete a maior parte dos pacientes de Unidade
de Terapia Intensiva, principalmente aqueles em ventilação mecânica, aumentando
os índices de mortalidade, devido a sua maior gravidade e complexidade. O uso de
assistência ventilatória aumenta os índices das infecções respiratórias e a
mortalidade cresce nestes pacientes, estando intimamente relacionada com a
pneumonia. O custo hospitalar do atendimento a estes pacientes é bastante
elevado, assim como o tempo de permanência é maior (BRUNNER & SUNDDARTH,
2009).
O desejo de estudar esta temática partiu da necessidade de compreender a
estreita relação entre o desenvolvimento de pneumonia em pacientes submetidos à
assistência ventilatória invasiva na Unidade de Terapia Intensiva.
Diante disso, sentiu-se necessidade de recorrer à literatura com vistas a
organizar os principais conceitos e recomendações relacionadas ao uso de suporte
ventilatório invasivo, enfatizando principalmente o risco de pneumonia associada a
esta prática. E contribuir, portanto para o alcance de uma prática fundamentada,
minimizando os danos decorrentes de um processo que tem como principal objetivo
atender as exigências respiratórias dos pacientes que necessitam de assistência
ventilatória.
Com base nessas considerações, esta pesquisa tem como objetivo fazer um
levantamento na literatura sobre pneumonia associada à ventilação mecânica;
verificar as tendências dos trabalhos encontrados e descrever os resultados e
análises feitas pelos autores dos trabalhos sobre este tema.
2 - METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica sobre pneumonia associada à
ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva. Segundo Medeiros (2000), a
pesquisa bibliográfica constitui-se em fonte secundária, tendo como objetivo adquirir
informações sobre um assunto de relevante interesse.
Para a elaboração do estudo, seguiu-se o percurso metodológico sugerido por
Marconi e Lakatos (2000), que consiste nos seguintes passos: escolha do tema;
elaboração do plano de trabalho; identificação; localização; fichamento; análise;
interpretação e redação.
A busca dos artigos foi realizada mediante busca eletrônica na base de dados
do SCIELO (Scientific Electronic Library On Line), no período de 2000 a 2010, com
os seguintes descritores: prevalência; pneumonia; ventilação mecânica e UTI.
Foram localizadas 14 publicações. Tais artigos pertencem às seguintes
publicações: 06 artigos da Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 03 artigos do
Jornal Brasileiro de Pneumologia, 01 artigo da Revista Nursing, 01 artigo do Jornal
de Pediatria e 01 artigo da Revista Latino-americana de Enfermagem. Foram
utilizados também 02 livros para que a coleta de informações fosse a mais completa
possível. A análise se fez pela construção subjetiva, conforme os focos
apresentados nos estudos selecionados, sobre o tema pneumonia associados à
ventilação mecânica. Os resultados obtidos foram categorizados para melhor
compreensão do leitor.
3 - APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Foram selecionados a partir do banco de dados SCIELO, 14 trabalhos ou
fontes nacionais sobre pneumonia associada à ventilação mecânica. Tais
publicações são de abordagem qualitativa e quantitativa. Segundo a área
profissional dos autores dos artigos selecionados, observou-se que havia médicos,
enfermeiros, odontólogos e fisioterapeutas. Os textos foram categorizados, para
melhor compreensão.
3.1 Aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma resposta
inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos
invadindo as vias aéreas distais. No estudo histológico, pneumonia é caracterizada
pelo acúmulo de neutrófilos na região dos bronquíolos distais e alvéolos (MARTINS
et al.,2010).
A patogênese da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a
interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que facilitam esta
dinâmica. Vários mecanismos contribuem para a ocorrência destas infecções, porém
o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de
acordo com a população envolvida e o agente etiológico.
A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem
aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções da vias áreas superiores, seguida
pela inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato
gastrintestinal. Estas aspirações são, mais comumente, microaspirações silenciosas,
raramente há macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de
insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva (LOPES & LOPEZ, 2009).
De acordo com os dados de vigilância do National Nosocomial Infection
Surveillance (NNIS) do CDC, a pneumonia é a segunda infecção nosocomial em
termos gerais e a infecção mais comum em unidades de terapia intensiva. Nos
pacientes intubados, a incidência desta infecção é de 7 a 21 vezes maior do que
aqueles que não necessitam do ventilador (BERALDO & ANDRADE, 2008).
Damasceno et al. (2006) realizaram um levantamento epidemiológico da
ventilação mecânica no Brasil e puderam observar que a maioria dos pacientes
internados nas UTI estava em ventilação mecânica, apresentando-se clinicamente
mais graves e com tempo de internação superior aos pacientes não ventilados. A
principal indicação para o suporte ventilatório foi a insuficiência respiratória aguda,
sendo esta originada predominantemente por pneumonia. Estas características
traduzem maior gravidade e por este fato o tempo de ventilação mecânica é mais
prolongado.
Um limite de tempo de 48 horas foi aceito como base para diferenciar
pneumonia “precoce” (presente no momento da intubação endotraqueal ou que se
desenvolve logo após a intubação) daquela “tardia” ou verdadeira pneumonia
associada à ventilação mecânica (presente ou incubada no momento da intubação).
Geralmente, as pneumonias de início precoce decorrem da aspiração da orofaringe,
são provocadas principalmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Staphylococcus aureus. (ENCORI & HUGHES, 2006).
Segundo Teixeira et al.(2004) as pneumonias tardias relacionam-se
principalmente à própria ventilação mecânica, sendo secundárias à colonização das
vias aéreas superiores e à aspiração de secreções contaminadas, freqüentemente
causadas por enterobacterias (Enterobacter sp, E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp,
Serratia sp), Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Acinetobacter sp.
Apesar da grande importância da pneumonia no âmbito hospitalar, o diagnóstico
etiológico correto apresenta muitas dificuldades, principalmente nas pneumonias
relacionadas ao uso do ventilador. Os critérios diagnósticos utilizados na maioria das
instituições são baseados nas condições clínicas do paciente, nos achados
laboratoriais e radiológicos e outras evidências de infecção.
Segundo Carvalho et al. (2005), os critérios clínicos convencionais incluem
febre, leucocitose, presença de expectoração purulenta e o aparecimento de um
novo e persistente infiltrado pulmonar, à radiografia de tórax. Entretanto, estes
achados clínicos, laboratoriais e radiológicos são pouco específicos. Várias
condições clínicas podem apresentar manifestações indistinguíveis da pneumonia,
especialmente no paciente hospitalizado, com dispnéia, taquipnéia, tosse, febre, dor
tipo pleural, aparecimento de infiltrado pulmonar, o que torna o diagnóstico baseado
exclusivamente em critérios clínico - radiológicos, muitas vezes de difícil
interpretação.
Os métodos disponíveis atualmente para diagnosticar pneumonia nosocomial
incluem aspirado traqueal (através de sonda de aspiração, realizado em pacientes
intubados) e lavado bronco-alveolar (BAL – através de um fibrobroncoscópio). Em
geral, culturas de aspirado não são úteis para o diagnóstico etiológico de pneumonia
hospitalar, mas podem ajudar na identificação do agente etiológico e na conduta
terapêutica mais adequada. O lavado bronco-alveolar é um método mais fidedigno
para investigação microbiológica do trato respiratório inferior, realizado por equipe
médica especializada, que permite a visualização da árvore brônquica e possível
comprometimento pulmonar (BARACAT et al., 2009).
Guimarães et al. (2006) utilizaram os seguintes critérios para o diagnóstico de
PAV na UTI do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade
Federal do Rio de Janeiro: contagem de leucócitos acima de 10.000/mm3 ou abaixo
de 4.000/mm3; temperatura axilar > 38ºC ou < 36ºC; presença de secreção traqueal
purulenta, ou mudança em seu aspecto; presença de novos, persistentes ou
progressivos infiltrados, consolidações, cavitações pulmonares ou derrame pleural
(radiografia, tomografia computadorizada de tórax, ou ambas) - excluídas outras
causas não-infecciosas; e positividade em culturas de amostras de aspirado de
secreção traqueal, do lavado broncoalveolar.
No estudo realizado por eles foram incluídos 278 pacientes sob ventilação
mecânica por mais de 24 horas, com idade mediana de 52 anos (intervalo
interquartil 25% - 75% de 37 - 66 anos), sendo 50% deles do sexo masculino.
Destes 38,1% desenvolveram a PAV, com taxa de 35,7 casos por 1.000 dias de
ventilação: 45,3% por bacilos gram negativos, Pseudomonas aeruginosa (22%) o
mais comum e 43,4% por germes multi-resistentes.
Estes resultados ultrapassam os dados do National Nosocomial Infections
Surveillance System, cuja taxa é de 13,5 casos por 1.000 dias de ventilação. Ao
serem analisadas as complicações durante a VM, verificaram que os pacientes com
PAV
apresentaram
mais
freqüentemente
pneumotórax,
atelectasia,
traqueobronquite, síndrome do desconforto respiratório agudo, sinusite, maiores
tempos de ventilação mecânica, de desmame, de permanência no hospital e na
unidade de terapia intensiva.
3.2 Procedimentos invasivos e não-invasivos
Suporte respiratório com ventilação mecânica não-invasiva com pressão
positiva (VMNIPP) consiste em um método de assistência ventilatória em que uma
pressão positiva é aplicada à via aérea do paciente por meio de máscaras e outras
interfaces sem a utilização da intubação traqueal (ROCHA & CARNEIRO, 2008).
Atualmente esta medida é indicada em pacientes com insuficiência
respiratória aguda (IRA) hipercapnia ou alto risco de desenvolvê-la e na IRA
hipoxêmica de diferentes etiologias.
CARNEIRO et al. (2008) relataram um caso de uma paciente com diagnóstico
provável de pneumonia por Pneumocystis jirovecii que recebeu suporte respiratório
com ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva e observaram que o
quadro de insuficiência respiratória aguda foi revertido, encurtando assim o tempo
de permanência hospitalar, além de evitar a intubação traqueal.
A ventilação não-invasiva com pressão positiva tem uma série de vantagens
em relação à ventilação invasiva: é de fácil aplicação e remoção, preserva as vias
aéreas superiores, garante maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistivo do
tubo traqueal e as complicações da própria intubação, como traumatismos de vias
aéreas superiores e/ou pneumonia nosocomial. Ademais, o fato de que a
disponibilidade de ventiladores e de vagas nas UTI ser muito reduzida na maioria
dos hospitais, viabiliza mais a opção por esta técnica.
Intubação traqueal consiste na introdução de um tubo na luz da traquéia. Ela
pode ser realizada através das narinas (via nasotraqueal) ou boca (via oratraqueal).
Infelizmente esse procedimento reduz a eficácia das defesas nasais e pulmonares.
Sendo assim é coerente afirmar que pacientes intubados e criticamente doentes,
têm um risco particularmente elevado de desenvolver infecção como a pneumonia
nosocomial.
Atualmente existem dois tipos de sistema de aspiração traqueal: o sistema
aberto, que exige a desconexão do paciente do circuito do ventilador, o uso único de
cateteres e uma técnica estéril para prevenção da PAV; e o sistema fechado, que
não exige a desconexão do circuito do ventilador e envolve o uso de um cateter de
múltiplo uso, coberto por uma envoltura transparente, flexível e estéril para prevenir
contaminação, que fica conectado por meio de um tubo-T, localizado entre a via
aérea artificial e o Y do circuito do ventilador. Depois da aspiração, o cateter de
sucção do sistema fechado é retirado da via aérea artificial, não interferindo na
passagem do fluxo de ar do respirador.
ZEITOUN et al. (2001) realizaram, um estudo prospectivo em uma Unidade
de Terapia Intensiva de um Hospital Geral da rede privada da Cidade de São Paulo,
com 20 pacientes intubados e mecanicamente ventilados para avaliar a incidência
de colonização e pneumonia nosocomial comparando o sistema aberto vs sistema
fechado de aspiração endotraqueal. Os resultados mostraram que o sistema aberto
está associado com significante aumento na colonização (41,67% vs 25%)
comparado com o sistema fechado.
A intubação endotraqueal diminui bruscamente as defesas naturais das vias
aéreas superiores e pulmonares do paciente, mesmo com o uso de ventiladores
mecânicos modernos a qualidade do ar pode não ser garantia para uma atuação
eficaz dos mecanismos de defesa das vias aéreas inferiores. Outros fatores como o
uso de narcóticos e a atropina também interferem no reflexo de tosse e viscosidade
do muco dificultando a mobilização das secreções.
A utilização do decúbito elevado, cabeceira em 30º a 45º, salvo na existência
de contra-indicação, reduz o risco de aspiração do conteúdo gastrintestinal ou
orofaríngeos e de secreção nasofaríngea, por este motivo, diminui a incidência de
PAV, especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral. Outra razão para o
acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros ventilatórios. Os pacientes
nesta posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados com
pressão de suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia (ROCHA
& CARNEIRO, 2008).
Embora a higiene bucal seja uma prática tradicional na assistência ao
paciente, até recentemente não havia evidências científicas de sua relevância para a
prevenção de infecções hospitalares (IH). Tanto que as atuais diretrizes para o
controle de infecção respiratória do Center for Disease Control and Prevention
(CDC), embora recomendem a implantação de um programa que inclua a higiene
bucal para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), não categorizam tal
prática como recomendação baseada em fortes evidências. Vários estudos vêm
determinando, a higiene bucal, como uma medida significativa para reduzir a
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).
O uso de anti-sépticos na higienização bucal também tem sido alvo de
investigação. Dentre os produtos utilizados está a clorexidina, um agente
antimicrobiano com amplo espectro de atividade contra gram-positivos, incluindo o
S. aureus resistente à oxacilina e o Enterococcus sp. resistente à vancomicina, e
com menor eficácia contra gram-negativos. É absorvida pelos tecidos, ocasionando
um efeito residual ao longo do tempo, apresentando atividade mesmo 5 h após a
aplicação.
Diversos estudos têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à
ventilação quando a higiene oral é realizada com clorexidina veículo oral (0,12% ou
0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina
oral, formulação de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando lesões da cavidade,
três a quatro vezes ao dia.
Beraldo e Andrade (2008) através da avaliação de oito artigos científicos
constataram que o uso tópico de clorexidina na higiene bucal de pacientes sob
ventilação mecânica diminui a colonização da cavidade bucal, podendo reduzir a
incidência da PAV.
A interrupção diária da sedação para avaliação da prontidão do paciente para
a extubação tem sido correlacionada com uma redução do tempo de ventilação
mecânica e, portanto a uma redução na taxa de PAV. Mas é preciso ter cautela, pois
apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, esta intervenção
pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso está na extubação acidental, no
aumento do nível de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia com a
ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação.
É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a
prontidão neurológica para extubação, incluir precauções para evitar a extubação
acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar
e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação.
A indicação de traqueostomia nos pacientes em ventilação mecânica ocorre
principalmente com o objetivo de evitar complicações associadas à intubação
traqueal translaríngea prolongada, facilitar a aspiração de secreções respiratórias,
diminuir o espaço morto e o trabalho muscular respiratório e promover maior
conforto ao paciente. A possibilidade de realização deste procedimento à beira do
leito por técnicas de dilatação percutânea e a maior quantidade de pacientes em
ventilação mecânica prolongada nas UTI, tem promovido um incremento no número
de traqueostomia nesta população.
Muito se discute sobre o melhor momento para a sua realização, mas ainda
não existe um consenso que defina esta questão, devendo ser considerado a
avaliação do seu contexto clínico e sua evolução.
Damasceno et al. (2006) observaram que a traqueostomia precoce reduzia
significativamente o tempo de ventilação artificial e o tempo de internação na UTI e
observaram nos pacientes traqueostomizados uma menor taxa de mortalidade.
Quanto às razões que justifiquem maior freqüência de traqueostomias a
resposta parece se encontrar nas causas de indicações de ventilação mecânica.
Entre as causas a IRA foi a mais freqüente, com predominância da pneumonia, visto
que os pacientes com pneumonia, freqüentemente apresentam maior necessidade
de aspiração das secreções de vias aéreas, além de precisarem de algum tempo de
antibioticoterapia, para que seu processo infeccioso possa ser considerado
controlado, e só então ser deflagrado o início do desmame da ventilação mecânica.
A contribuição da traqueostomia na descontinuação da ventilação mecânica destes
pacientes, muitas vezes justifica a realização de um procedimento mais precoce
(BARACAT et al., 2009).
3.3 Antibioticoterapia
O CDC recomenda que não se administre agentes antimicrobianos de forma
sistêmica e habitual para prevenir pneumonia nosocomial. O uso indevido destes
agentes são fatores predisponentes importantes na aquisição de pneumonias por
microrganismos resistentes.
O tratamento empírico inicial pode ser alterado após a identificação do
microorganismo, levando a um tratamento mais direcionado com a possibilidade de
diminuir o espectro de antimicrobianos utilizados.
O uso inadequado de antimicrobianos leva à resistência bacteriana,
dificultando o tratamento da infecção respiratória baixa, aumentando o tempo de
internação do paciente, a mortalidade e os custos hospitalar. É importante que
antimicrobianos
apropriados
sejam
administrados
em
doses
terapêuticas
adequadas, evitando o surgimento de cepas resistentes (GARNER et al., 2006).
No paciente intubado, a febre pode ser resultado de vários fatores e não
necessariamente um processo infeccioso; o próprio uso de antimicrobianos e
infecção em outro sítio pode ter relação com o processo febril. Os critérios usados
para definição de caso são muito inespecíficos e favorecem o superdiagnóstico,
cabendo uma reflexão sobre a pouca especificidade do método, tanto clínicos como
radiológicos, já citados anteriormente.
Alcântara et al.(2005) realizaram um estudo na Unidade de Terapia Intensiva
de um hospital privado de médio porte, no período de março a agosto de 2002,
procurando identificar qual a real incidência de pneumonia nesta instituição e
comparar os critérios da National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS)
para pneumonia com o diagnóstico clínico do médico. Fizeram parte da amostra
todos pacientes adultos internados na Unidade de Terapia Intensiva que, no período
do
estudo,
receberam
tratamento
que
incluía
intubação
orotraqueal
ou
traqueostomia e uso de aparelho de assistência ventilatória e que tiveram o
diagnóstico e tratamento médico para pneumonia hospitalar.
O levantamento dos dados foi realizado através de busca ativa e da aplicação
de formulário próprio do serviço de Controle de Infecção. No período do estudo, de
224 pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, 14 tiveram diagnóstico e
foram tratados para pneumonia hospitalar. A terapia antimicrobiana inicial, na
maioria das vezes, foi empírica e de amplo espectro. Essa era modificada conforme
o resultado dos exames culturais solicitados, na tentativa de um ajuste terapêutico
mais adequado, o que foi observado na maioria dos casos. Cada paciente usou um
mínimo de 1 chegando até 5 antimicrobianos diferentes com uma média de 3 drogas
por paciente com diagnóstico de pneumonia. Houve casos em que foram utilizados
em média, até 3 esquemas prévios ao diagnóstico de pneumonia, o que pode
contribuir na seleção da microbiota mais resistente.
De acordo com o Consenso Internacional no Diagnóstico e Tratamento de
Pneumonia Associada à ventilação mecânica (ATS, 2001) a terapia antimicrobiana
deve começar empiricamente, dentro das primeiras 12 horas, baseado nos
resultados clínicos e radiológicos do paciente, uso prévio de antimicrobianos, início
da entubação e fatores de risco específicos para pneumonia.
3.4 Medidas preventivas
Alguns estudos observaram importante impacto de programas educacionais
na redução de PAV, através do envolvimento da equipe de saúde na prevenção da
infecção hospitalar. A higiene das mãos deve fazer parte de todas as campanhas
educativas tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da técnica.
O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistência a pacientes
em ventilação mecânica é fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As
estratégias devem ser de preferência, multimodais, envolvendo metodologias
variadas: aulas teóricas e práticas, com simulações e discussão da prática à beira
do leito.
O conhecimento desses fatores é importante para esclarecimento dos
profissionais que lidam com esses pacientes gravemente enfermos e suas famílias.
Alguns desses fatores podem ser potencialmente evitados, diminuindo a incidência
de PAV e sua letalidade.
4 - CONCLUSÃO
A pneumonia é a segunda infecção nosocomial em termos gerais e a infecção
mais comum em unidades de terapia intensiva. Através dos resultados apresentados
pôde-se observar que a maioria dos pacientes internados nas UTIs estava em
ventilação mecânica, apresentando-se clinicamente mais graves e com tempo de
internação superior aos pacientes não ventilados e que apesar da grande
importância da pneumonia no âmbito hospitalar, o diagnóstico etiológico correto
apresenta muitas dificuldades, principalmente nas pneumonias relacionadas ao uso
do ventilador (PAV).
A ventilação não-invasiva com pressão positiva tem uma série de vantagens
em relação à ventilação invasiva: é de fácil aplicação e remoção, preservam as vias
aéreas superiores garantem maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistivo do
tubo traqueal e as complicações da própria intubação, como traumatismos de vias
aéreas superiores e/ou pneumonia nosocomial.
Nos pacientes intubados, a incidência desta infecção é de 7 a 21 vezes maior
do que aqueles que não necessitam do ventilador. Sendo assim é coerente afirmar
que pacientes intubados e criticamente doentes, têm um risco particularmente
elevado de desenvolver PAV. Já a prática da traqueostomia precoce reduz
significativamente o tempo de ventilação artificial e permanência na UTI e há uma
menor taxa de mortalidade.
Necessita-se de maiores investimentos em programas educacionais, através
do envolvimento da equipe de saúde na busca incessante por uma assistência mais
humanizada e de melhor qualidade ao paciente crítico, diminuindo os fatores
extrínsicos de exposição à infecção e conseqüentemente reduzindo a PAV nas UTIs.
REFERÊNCIAS
ALCÂNTARA, L.R.; BERQUÓ, L.S. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:
Critério do National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) e Diagnóstico
Médico. Revista Nursing, V 88. Nº. 8. Setembro 2005.
BARACAT, E. C.; MARTINS, H. S.; VELASCO, I. T. Atualização em Emergências
Médicas. 1ª edição. São Paulo: Manole, 2009.
BERALDO, C.C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia.
34º edição. 2008.
BOUNDY, J.; CONSENEY, C.H.; SOUZA, S. R. Enfermagem médico-cirúrgica. 3ª
edição. Rio de janeiro: Reichmann e Affonso, 2009.
BRUNNER & SUNDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 11ª
edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
CARNEIRO, E. M.; MANEIRA R. Z.; ROCHA, E. Ventilação Mecânica Não-Invasiva
em Paciente com Provável Pneumonia por Pneumocystis Jirovecii. Relato de Caso.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 20, Nº 2, Abril - Junho, 2008.
CARVALHO, C. E.; BEREZIN, E. N.; PISTELLI, I. P.; MÍMICA, L.; CARDOSO, M. R.
A. Monitoramento microbiológico seqüencial da secreção traqueal em pacientes
intubados internados em unidade de terapia intensiva pediátrica. Jornal de
Pediatria. Vol. 81, Nº 1, 2005.
DAMASCENO, D.; SOUSA, A. e col. Ventilação Mecânica no Brasil . Aspectos
Epidemiológicos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, Nº 3, Julho –
Setembro, 2006.
ENCORI, T.C.; HUGHES, J.M. CDC definitions for nosocomial. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva. Vol. 18, Nº 4, Julho – Setembro, 2006.
GARNER, J.S.; JARVIS, W.R.; ENCORI, T.C.; HUGHES, J.M. CDC definitions for
nosocomial. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, Nº 5, Julho –
Setembro, 2006.
GUIMARÃES, M. M. Q.; ROCCO, J.R. Prevalência e prognóstico dos pacientes com
pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. Vol. 32. Nº 4. 2006.
LOPES, F. M.; LOPEZ, M. F. Sistema de aspiração traqueal aberto e fechado e
pneumonia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 21. Nº 1. Janeiro- Março,
2009.
MARTINS, H. S.; SCALABRINI, A.; VELASCO, I. T.; BRANDÃO, R. A. Emergências
Clínicas: Abordagem Prática. 5ª edição. São Paulo: Manole, 2010.
MARCONI, M.A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de Metodologia Científica. 6ª
edição. São Paulo: Atlas, 2009.
MEDEIROS, J. B. Redação Científica: a prática de fichamento, resumo, resenha.
4ª edição. São Paulo: Atlas, 2000.
ROCHA, E.; CARNEIRO, E. M. Benefícios e Complicações da Ventilação Mecânica
Não-Invasiva na Exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 20. Nº 2. Abril/Junho, 2008.
TEIXEIRA, P. J. Z.; HERTZ, F. T.; CRUZ, D. B.; CARAVER, F.; HALLAL, R. C.;
MOREIRA, J. DA S. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da
multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de
Pneumologia. Nov/Dez de 2004.
ZEITOUN, S.S.; BARROS, A.L.B.L. de; DICCINI, S.; JULIANO, Y. Incidência de
pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração
endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo - dados
preliminares. Revista Latino-americana de Enfermagem. V. 9. Nº 1. Ribeirão
Preto, janeiro 2001.