Desmame difícil

Desmame difícil
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF
U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF
V Curso Nacional de Ventilação Mecânica – SBPT – SP, 2012
Definições
• Desmame simples
• Paciente extubado no mesmo dia da primeira tentativa de
retirada da ventilação mecânica
• Desmame difícil
• Paciente extubado até 7 dias da primeira tentativa de
retirada da ventilação mecânica
• Desmame prolongado
• Paciente requer mais de 7 dias para ser extubado, a partir
da primeira tentativa
Boles et al. Eur Respir J 2007,29:1033-56.
ATS, ERS, ESICM, SCCM,SRLF
Como estão sendo desmamados os pacientes
Coorte mundial - 2004
Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7
Como estão sendo desmamados os pacientes
Coorte mundial - 2004
Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7
Fatores associados a desmame difícil ou prolongado
Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7
Desfechos conforme a dificuldade de desmame
Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7
Probabilidade de óbito
Óbito da coorte: 7,1%
OR desmame difícil: 0,89 (0,65-1,22)
OR d. prolongado: 1,97 (1,17-3,31), p=0,01
Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7
Evolução dos pacientes nos diferentes tipos de desmame
Funk et al. Eur Respir J 2010;35:88-94
Componentes da falência do desmame
Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sedação
Coma
HIC
Deprivação de sono
Hipercapnia
Alcalose
Distúrbio eletrolítico
Atrofia por desuso
Fadiga
Sepse
Desnutrição
Polineuro / miopatia
• Broncoespasmo
• Hiperinsuflação
• Falência de VE
• Redução de complacência
• Restrição da caixa torácica
Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91
Avaliar
possibilidade
de desmame
Tratamento
da IRpA
Extubação
T. respiração
espontânea
Suspeição
Re-intubação
Internação na UTI
Admissão
Tratar a
doença
Alta
Manter
estabilidade
hemodinâmica
Otimizar a
mecânica
Evitar/tratar
complicações
(infecções)
Controle
metabólico
e nutricional
Minimizar
neuropatia
periférica
Evitar
depressão
do CR
Evitar/tratar delirium,
depressão ansiedade,
privação de sono
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
Equipe permanentemente treinada e motivada
Avaliar
possibilidade
de desmame
Tratamento
da IRpA
Extubação
T. respiração
espontânea
Suspeição
Re-intubação
Internação na UTI
Admissão
Tratar a
doença
Alta
Otimizar a
mecânica
Evitar/tratar
complicações
(infecções)
Manter
estabilidade
hemodinâmica
Evitar
depressão
do CR
Controle
metabólico
e nutricional
Minimizar
neuropatia
periférica
Evitar/tratar delirium,
depressão ansiedade,
privação de sono
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
Efeito na duração da VM em pacientes identificados como capazes
de respirar espontaneamente
RR de sucesso da extubação
2,13 (IC-95%=1,55 to 2,92) p<0,001
N Engl J Med 1996;335:1864-9
Influência da sedação sobre a retirada da VM
Kress et al. NEJM 2000,342:1471
SmartCare™
• Desmame automatizado – ajusta a PSV
automaticamente conforme f – VT – ETCO2 (2-5
minutos)
• Estabelece-se uma zona de conforto:
• f máx e mín, VT mín, ETCO2 máx
• Aumento da PSV: 2-4 cmH2O
• Redução da PSV: 2-4 cmH2O, 15-30-60 min
Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65
SmartCare™
• TRE
• PEEP<5 cmH2O
• Ventilação normal com PSV mínima (5-7 cmH2O,
valores maiores com HME)
• Necessidade de aumento da PSV 2 vezes – encerra
TRE
Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65
Lellouche F, Brochard L et al.
AJRCCM 2006;174:894–900
Rose L et al.
Intensive Care Med 2008; 34:1788–95
Crit Care Med 2009;37:2740
• Pacientes em VM - UTI Virginia Commonwealth University
Medical Center
• 1as 24 h – observação por 10 minutos
IDI =
No disparos ineficazes
×100
No total de esforços
Crit Care Med 2009;37:2740
IDI >10%
IDI >10%
IDI <10%
• Maior duração da VM
10 vs. 4 dias, p=0,0004
• Maior duração da internação
21 vs 8 dias, p=0,03
• Mortalidade semelhante
5,3% vs. 9,2%, p=0,70
Aumento da cargas aos músculos respiratórios
• Carga cardíaca
• Mudança da ventilação com pressão positiva para
pressão negativa
• Carga do auto-PEEP
Aumento da cargas aos músculos respiratórios pelo auto-PEEP
Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91
• Coorte prospectiva, maio/1998 e junho/2000
• 5 UTIs francesas (3 clínicas, 2 cirúrgicas)
• Pacientes avaliados diariamente até acordar (D1)
• Pacientes com fraqueza muscular no D7 eram
considerados portadores de paresia adquirida UTI
• Foram avaliados:
• Incidência
• Duração
• Fatores de risco
• Impacto na ventilação mecânica
JAMA 2002;288:2859-67
Paresia adquirida na UTI
• Incidência 25,3% (IC-95%=16,9-35,2%) – (24/95)
• Predomínio proximal em relação a distal
• Eletroneuromiografia (n=22)
• Neuropatia periférica axonal sensorial e motora
• Biópsia muscular (n=10):
• Miopatia primária (atrofia de fibras tipo II em 10 pac, necrose
de fibras musculares em 5 pac)
• Atrofia muscular neurogênica (10 pac)
De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67
Paresia adquirida na UTI
Fatores de risco independentes
• Sexo feminino – OR=4,66
• Dias com disfunção de 2+ órgãos – OR=1,28
• Duração da VM antes D1 – OR=1,10
• Uso de corticóide antes de D1 – OR=14,90
De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67
Paresia adquirida na UTI
Impacto na ventilação mecânica
De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67
Atividade física precoce durante a VM
• 2 UTIs dos EUA (Chicago e Iowa City)
• Pacientes
• >18 anos
• Em VM <72 h, com expectativa de permanecer >24 h
• Previamente independentes
• Randomização 1:1
• Programa de exercício e mobilização
• Grupo controle
Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874
Programa de atividade física
•
Interrupção da sedação diariamente, pela manhã
•
Paciente não-responsivo: movimentação passiva (4 membros, 10
•
Paciente ativo – atividades progressivas
repetições, nas 4 direções cardinais)
• Movimentos ativos assistidos em posição supina
• Movimentos independentes em posição supina
• Sentar-se na cama
• Sentar-se com os pés pendentes
• Transferência da cama para poltrona
• Andar
Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874
Independência funcional
•
Maior proporção de pacientes no
g. exercício apresentou
independência funcional na alta
hospitalar:
59% vs.35%, p=0,02
OR=2,7 (IC-95%=1,2-6,1)
•
Independência funcional:
andar, tomar banho, vestir-se,
comer, arrumar-se, mover-se
da cama para cadeira, usar o
banheiro
Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874
Desfechos clínicos
Exercício
(n=49)
Controle
(n=55)
p
Delirium na UTI (d)
2
4
0,02
Delirium no hospital (d)
2
4
0,02
Paresia da UTI
31%
49%
0,09
Dias fora VM (em 28 d)
23,5
21,1
0,05
Internação UTI (d)
5,9
7,9
0,08
Internação hospital (d)
13,5
12,9
0,93
Mort. hospitalar (d)
18%
25%
0,53
Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874
Treinamento físico em pacientes traqueostomizados,
cronicamente ventilados
Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13
Treinamento físico em pacientes traqueostomizados,
cronicamente ventilados
Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13
Treinamento físico em pacientes traqueostomizados,
cronicamente ventilados
Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13
Treinamento da musculatura
inspiratória no desmame da
ventilação mecânica
Caruso P et al. Clinics, 2005
Melhora da PImáx
Sem impacto no sucesso do desmame
J Physiotherapy, 2011
Delirium como preditor de mortalidade em pacientes em VM
Ely et al. JAMA 2004;291:1753
Delirium – Fatores de risco
Pré-existentes
Precipitantes (relacionados à internação, iatrogênicos)
• Demência
• Hipóxia
•
Convulsões
• Apolipoproteína E4
• Distúrbios metabólicos,
•
TCE
hidroeletrolíticos
• Doença crônica
•
Lesões com efeito de
• Idade avançada
• Privação de sono
massa no SNC
• Depressão
• I. cardíaca congestiva
• Tabagismo
• Sepse, infecções
- Benzodiazepínicos
• Etilismo
• Imobilidade prolongada
- Morfina
• Gravidade na internação
• Abstinência
- Fentanil
• Hipertermia
- Meperidina
• Doenças vasculares
- Propofol
•
Medicamentos
Pun, Ely. Chest 2007;132:624
Delirium - Abordagem
• Busca ativa diária com escalas padronizadas
• Discussão dos casos nas visitas
• Identificar os pacientes de risco
• Corrigir fatores de risco modificáveis
• Rever sedação e analgesia – estabelecer objetivos e usar a
menor dose possível para alcançá-los
• Considerar sedativos com menor potencial de desencadear
delirium: dexmedetomidina
• Avaliar risco benefício do tratamento medicamentoso (ex.
haloperidol)
Pun, Ely. Chest 2007;132:624
Fatores de risco
• Antecedente psiquiátrico
• p=0,00001
• Dependência funcional
• p=0,03
• Co-morbidades (Charlson Index)
• p=0,007
Depressão
(n=142)
Controle
(n=194)
p
Mortalidade (%)
24
10
0,0008
Falência de
desmame (%)
61
33
0,0001
Duração VM (d)
24 (8-41)
13 (5-38)
0,007
Duração UTI (d)
35 (23-46)
33 (24-42)
0,55
Vários outros pontos ...
• Traqueostomia
• Novos métodos ventilatórios
• ATC – “automatic tube compensation”
• PAV – “proportional assist ventilation”
• NAVA – “neurally adjusted ventilatory assist”
• Unidades especializadas em desmame
• Ventilação domiciliar