124 Urologia - Comperve

UFRN/COMPERVE
RESIDÊNCIA MÉDICA 2012
EXPECTATIVAS DE RESPOSTAS
UROLOGIA
Caso Clínico 1
Um paciente de 60 anos de idade chega ao ambulatório de clínica geral queixando-se de
dificuldade para urinar, com jato fraco, intermitente, urgência miccional e nictúria. Segundo ele,
esses sintomas o incomodam bastante.
Em relação a esse caso, responda às questões que seguem.
A) Quais os pontos importantes que devem ser pesquisados na anamnese e exame físico desse
paciente?
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Fazer quantificação de sintomas pelos questionários de sintomas urinários.
Fazer história clínica para descartar outras causas de sintomas urinários (ITU, bexiga
neurogênica, estenose de uretra).
Perguntar sobre uso de medicação anticolinérgica ou de simpaticomiméticos.
Investigar complicações da HPB, como ITU de repetição, hematúria ou retenção urinária.
Realizar exame físico com ênfase na genitália externa e toque retal para avaliar consistência e
volume da próstata, além de avaliar tônus de esfíncter anal.
B) Se os exames confirmarem a suspeita clínica de HPB, sem complicações, como tratar esse
paciente? Quais os cuidados necessários que se deve ter ao prescrever a medicação?
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Tratar com α-bloqueadores, como a doxazosina na dose de 2-8mg, aumentando
progressivamente à noite para evitar hipotensão ortostática. Se usar a tamsulosina, não há
necessidade de titular a dose. Iniciar com 0,4mg/dia podendo aumentar até 0,8mg/dia.
Se a próstata tiver mais de 40g, associar inibidor de 5 α-redutase, como a finasteride, na dose
de 5mg/dia. Explicar ao paciente que o PSA será reduzido pela metade.
C) Se o paciente tiver uma dosagem de PSA de 5ng/ml (com relação livre/total de 10%), e, ao
repetir o exame após 30 dias, esse resultado for confirmado, qual a conduta adequada tendo
em vista esse resultado?
Solicitar uma biópsia de próstata guiada por ultrassonografia transretal. Como a indicação da
biópsia é clara, não há necessidade de encaminhar ao urologista para que seja solicitada a
biópsia.
Caso Clínico 2
Um paciente de 24 anos sofre acidente de moto (colisão com automóvel). Na ocasião, não usava
capacete. Quinze minutos depois, dá entrada no pronto-socorro do hospital de uma cidade do
interior. O hospital dispõe de equipamento básico de emergência, de raios X, de ultrassonografia
em regime de sobreaviso além de sala de centro cirúrgico com anestesista e cirurgião de plantão.
À admissão, o paciente encontra-se com respiração ruidosa, dispnéico, pálido, sudorético, com
ferimento extenso em couro cabeludo, com sangramento ativo e hálito etílico. Ao ser despido, foi
evidenciado sangue no meato uretral e na roupa íntima. Apresentou nível de consciência
rebaixado (Glasgow = 8), Sat. Oxig. = 96%, FC = 124bpm e PA = 90X70mmHg.
Com base nesse caso, responda às questões abaixo.
A) Descreva a sequência de atendimento inicial.
O atendimento inicial desse paciente deverá ser norteado de acordo com os princípios da
avaliação inicial do politraumatizado, conforme preconiza o ATLS/SAVT, que são:
1. Exame primário/reanimação das funções vitais (atendimento inicial) - Metodologia A-B-C-D
Problemas
Conduta - Reanimação
1 – Manobras iniciais visando à desobstrução das vias aéreas:
Elevação da mandíbula, do mento; aspiração de secreções e uso de
cânula faríngea (Guedel).
A)
Respiração
dispneia
ruidosa;
2 – Considerar, nesse paciente, a necessidade de estabelecimento
de via aérea definitiva na forma de entubação orotraqueal pela
metodologia da entubação por sequência rápida (RSI), em especial
se não houver melhora clínica na ventilação na forma do
desaparecimento da “cornagem” e do escore de “8” na escala de
Glasgow (ECG), limítrofe para indicação protocolar de entubação
orotraqueal a “priori”.
3 – Não esquecer a necessidade de utilizar concomitantemente
medidas para proteção da coluna cervical: imobilização através de
manobras manuais, evitar hiper-extensão e movimentos laterais da
coluna cervical. Uso do colar cervical.
1 – Oferecer O 2 sob máscara de Venturi e/ou pelo tubo orotraqueal,
caso realizado na etapa anterior.
2 – Considerar, nesse paciente, a necessidade de estabelecimento
de via aérea definitiva na forma de entubação orotraquel pela
metodologia da entubação por sequência rápida (RSI), em especial
se não houver melhora clínica da dispneia e do escore de “8” na
ECG, conforme mencionado no passo anterior
B)
C)
Dispneia
3 – Exame clínico do tórax visando detectar sinais de:
a) Respiração paradoxal: tórax flácido;
b) Assimetria do murmúrio vesicular: caso associado a enfisema
subcutâneo, crepitação costal e desvio contralateral da
traqueia, considerar presença de peneumotórax hipertensivo e
necessidade de descompressão do tórax através de punção e
posterior drenagem pleural fechada em “selo d’água”, já que o
hospital dispõe de instalações de centro cirúrgico, cirurgião e
anestesia.
Sangramento
ativo
de
ferimento
de
couro
cabeludo,
palidez, sudorese.
OBS. ECG de 08
(baixa)
pode
ser
decorrente
de
comprometimento
homodinâmico
1 – Estancar o sangramento do couro cabeludo através de
manobras de compressão manual e curativo oclusivo compressivo.
2 – Obtenção de dois acessos venosos periféricos de adequado
calibre, e evitar, sempre que possível, acesso venoso central.
3 – Iniciar reposição volêmica, e considerar:
a) Solução altamente recomendada: Salina – Ringer lactato;
b) Recomendação clássica do ATLS: infusão rápida de 2 litros de
solução salina inicialmente: conduta que poderá ser
inadequada em paciente com existência de lesão sangrante
intracavitária (tórax/abdome);
c) Recomendação atual: considerar reposição volêmica nesse
paciente com objetivo de manter pressão arterial nos níveis
detectados: 90/70 mmHg em especial se houver melhora do
escore ECG com as medidas de reanimação inicial
previamente mencionadas. Evitar reanimação “agressiva”, pois
há riscos de sangramento de lesões intracavitárias
(sangramento não compressíveis) que, nesse caso, podem
ocasionar piora de sangramento pélvico decorrente de possível
fratura pélvica nesse paciente.
ECG de “08”
1 – Considerar como possíveis causas de disfunção neurológica
desse paciente, nesta ordem:
a) Hipoxemia: obstrução de vias aéreas; hipoventilação;
b) Hipovolemia: Queda da pressão arterial: evidência de
sangramento externo (couro cabeludo) e interno (fratura
pélvica);
D)
c) lesão do SNC: trauma craniano
2 – Considerar correção das condições “a” e “b” antes da avaliação
neurológica definitiva conforme previamente mencionado nos
passos anteriores A, B e C.
2. Exame clínico (secundário) pormenorizado
E)
1 – Exame pormenorizado do paciente depois de retirada das
vestes e procedimentos de “rolagem”. Evitar a exposição excessiva
do paciente a situações que resultem em hipotermia: líquidos nãoaquecidos, umidade do leito, temperatura do ambiente da sala de
reanimação etc.
Exposição
2 – Nesse paciente, a evidência de uretrorragia sinaliza para lesão
uretal e lesão do anel pélvico, tornando importante a realização de:
a) Toque retal, visando localizar posição da próstata;
b) Exame perineal: presença de hematomas seromas.
3 – Caso necessário, imobilizar temporariamente para estabilizar
fratura pélvica: compressão com o uso de “lençol”, e considerar,
ainda, a imobilização temporária de quaisquer outras fraturas caso
detectadas nesta fase.
3. Medidas auxiliares à reanimação
4. Avaliar necessidade de transferência do paciente
5. Propedêutica complementar – tratamento definitivo
B) Após avaliação primária, o paciente realiza exames radiológicos, que demonstram
opacificação do seio costofrênico direito, fratura pélvica com alargamento da sínfise púbica e
coluna cervical com subluxação C5-C6. Nesse caso, que providências devem ser tomadas em
relação a esse paciente?
•
Com relação à opacificação do seio costofrênico:
I. discutir a necessidade de drenagem pleural fechada e recomendar que, em princípio, não
seja indicada, pelo menos, no ambiente pré-hospitalar.
II. realizar drenagem pleural fechada caso seja confirmado
postergada para realização em centro de trauma.
hemotórax: poderá
ser
III. requer mais especificamente avaliação por TC do tórax: centro de trauma.
•
Com relação à fratura pélvica:
I. Sondagem vesical: nesse caso, contraindicada pela presença de sinais de ruptura uretral
(uretrorragia), considerar uretrografia injetora e, posteriormente, cistostomia suprapúbica;
II. Tratamento de urgência já previamente descrito; encaminhar ao centro de trauma para o
tratamento definitivo (fixação externa).
•
Com relação à coluna cervical:
I. Tratamento de urgência já previamente descrito; encaminhar ao centro de trauma para o
tratamento definitivo (fixação externa).
II. Manter colar cervical até avaliação especializada do neurocirurgião
Para finalizar a sequência de atendimento, deve-se considerar:
•
a necessidade de encaminhamento do paciente para centro de trauma e, nessa avaliação,
os índices de gravidade do trauma e das lesões, além dos recursos disponíveis, idade do
paciente e condições especiais. Resumidamente, encaminhar para centro de trauma
quando na presença de pelo menos uma das seguintes condições:
I. Hipotensão: pressão sistólica menor que 90 mmHg ou pacientes que necesistam de
hemotransfusões para manutenção arterial;
II. Comprometimento do SNC: TCE/TRM;
III. Necessidade de estabelecimento de via aérea definitiva;
IV. Ferimentos penetrantes do pescoço e/ou tronco.
•
a transferência desse paciente apesar da menção da disponibilidade, no local, de alguns
recursos que, no entanto, não o caracterizam como centro de trauma.
Caso Clínico 3
Uma paciente de 70 anos, hipertensa e diabética, dá entrada no pronto-socorro com história de
dor abdominal em epigastro, de forte intensidade, associada a vômitos, icterícia e colúria há um
dia. Alega que, há oito meses, apresenta dor em hipocôndrio direito irradiada para o dorso,
associada a náuseas após a alimentação, mas não procurou médico. Ao exame físico, apresentase desidratada (++/+4), taquicárdica (FC=108bpm), taquipneica, ictérica(++/+4), com ausculta
cardíaca e respiratória normais. Além disso, seu abdome está distendido e doloroso à palpação
em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. Murphy negativo. Ruídos hidroaéreos
presentes e PA= 110X70mmHg. Baseando-se nesse quadro clínico, responda às questões que
seguem.
A) Quais as hipóteses diagnósticas?
Pancreatite aguda
Colocistite aguda
Colangite
Coledocolidíase
Hepatitte
B) Quais os principais exames complementares a serem solicitados?
TC abdominal
USG abdominal
Laboratoriais: hemograma, glicemia, bilirrubinas – frações, TGO, TGP, amilase, LDH, ureia,
creatinina, lípase, cálcio.
C) Considerando os resultados, descritos abaixo ,de alguns exames solicitados, qual a patologia
que essa paciente apresenta e quais as condutas que devem ser tomadas a partir desse
diagnóstico?
Resultados: Ht = 39%; Hb = 12,4mg/dl; Leucograma = 18.000/mm3, sem desvio; Amilase =
900 U/l; Bilirrubinas =6,0 (BD=5,0 e BI=1,0); Glicose = 350mg/dl; TGO = 200 UI; LDH = 380
U/l. (2,0)
Pancreatite aguda biliar grave
Internamento em UTI
Tratamento clínico
Papilotomia endoscópica com 72h
D) O que é classificação de Baltazar e qual sua importância para o tratamento dessa paciente?
Classificação de gravidade tomográfica da pancreatite. Nesse caso, serve como indicativo de
gravidade/prognóstico.
E) Descreva a prescrição adequada para essa paciente.
Jejum
Hidratação vigorosa
Nutrição parenteral
Analgesia
Antigenéticos
Bloqueador gástrico
Sonda NG e vesical
Antibioticoterapia
Controle da glicemia
F) Em que situação (ões) existe indicação cirúrgica?
Formas necro-hemorrágicas/ infecção
Colecistectomia + exploração da via biliar após resolução do processo inflamatório inicial.
Caso Clínico 4
Um paciente de 48 anos, etilista crônico, dá entrada no pronto-socorro com história de
hematêmese volumosa há 30 minutos. Na admissão, encontra-se pálido, sudorético, com nível de
consciência rebaixado (Glasgow = 8) e roncos na ausculta respiratória. Além disso, verifica-se
PA = 80X50mmHg e FC = 98bpm.
Diante desse quadro, responda às questões abaixo.
A) Qual a conduta inicial?
Proteção de via aérea (intubar)
Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso) e infusão de cristaloide
Lavagem gástrica com solução salina
B) Qual o diagnóstico mais provável?
Hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago
C) Quais as condutas terapêuticas mais importantes após estabilização?
Iniciar octreotide, somatostatina ou terlipressina
Endoscopia digestiva alta de urgência
D) Com base nesse diagnóstico, em que circunstância haveria necessidade de se realizar uma
cirurgia? Cite dois procedimentos cirúrgicos possíveis.
Falha na terapêutica endoscópica por duas vezes
Cirurgia de Shunt
esquistossomótico
(porto-cava
calibrada
ou
mesentérico-cava)
e
DAPE
se
for