Atendimento-ao-politraumatizado-LACM

Aspectos clínicos do Trauma
Rebecca Melo
Tayane Miranda
Salvador
Agosto de 2015
Trauma é uma doença evitável
• Pandemia : 2009-1,3 milhões de mortes
• 20 a 50 milhões sobrevivem com alguma lesão
• 3ª Causa de morte 30 a 44 anos
• 2ª Causa de morte5 a 14 anos
• 1ª Causa de morte15 a 29 anos
• Brasil: 2\3(66,6%)Vitimas vulneráveis
Conceitos
1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida
2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca
deveria impedir a aplicação do tratamento
indicado
3º Uma história detalhada não era essencial para
iniciar a avaliação de um traumatizado
Atendimento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
1-Preparação
• Fase pré-hospitalar
-Manutenção das vias aéreas;
-Controle dos sangramentos externos e do choque
-Imobilização do doente
-Transporte imediato ao PS
• Fase Hospitalar
-Planejamento antecipado da equipe médica
-Equipamentos organizados e testados
-Cristalóides aquecidos (RL)
-Laboratório e radiologia
-Equipe médica protegida
2-Triagem
Tratamento X Recurso
1. Múltiplas vitimas Maior gravidade
2. Vitimas em massas Maior possibilidade de
sobrevivência.
3-Exame primário
O trauma mata com uma cronologia...
1. Obstrução de VAs;
2. Redução de volume;
3. Lesão de massa expansiva, intracraniana
Vias aéreas com controle
da coluna cervical
• Desobstruir boca e laringe com estabilização da
Coluna cervical
• Corpo estranho, fraturas faciais, mandibulares
ou tráqueo-laríngeas
Se esta falando é pouco
provável
que
tenha
obstrução.
Manobras de permeabilidade da VA
Vias aéreas com controle
da coluna cervical
• Aspiração com cateter de ponta rígida e curva;
• Manter VA aberta: Cânula orofaríngea,
nasofaringea e Mascara laríngea.
• Suplemento de O2
-Mascara de Venturi;
-Mascara reinalante;
-Mascara Não reinalante;
-Bolsa Válvula Mascara(AMBU)
Via aérea definitiva
Intubação Orotraqueal
Intubação Nasotraqueal
• fratura de coluna cervical
• impossibilidade de Rx coluna cervical
• Contra indicação : fraturas de base de crânio e
médio – faciais;
Via aérea cirúrgica
• Cicotireoidostomia por punção;
• Cricotireoidostomia cirúrgica e
• Traqueostomia.
Suspeita de trauma cervical
• Toda vítima inconsciente é portadora de TRM
até que se prove o contrário;
• Qualquer lesão acima da clavícula deve ser
investigada para possível lesão de coluna
cervical;
• Trauma Multissistêmico.
Imobilização
Respiração e ventilação
tórax do paciente
• Via aérea pérvia não significa uma ventilação
adequada
• Boa Ventilação: Pulmão+ Parede torácica+
Diafragma
• Exame físico(Despir o paciente)
• Não há necessidade de exame complementar para
diagnosticar lesões potencialmente fatais
Respiração e ventilação
tórax do paciente
1. Tórax tem incursões adequadas;
2. Ausculte ambos os hemotórax e
3. Use o oximetro de pulso
• Observar presença de lesões graves
implicam em risco imediato à vida como:
•
•
•
•
•
1. Pneumotórax hipertensivo
2. Pneumotórax aberto
3. Hemotórax maciço
4. Tórax instável
5. Tamponamento Cardíaco
que
Pneumotórax Hipertensivo
- Escape de ar do pulmão ou pela
parede torácica para dentro do
tórax, causando colapso pulmonar
(válvula unidirecional).
- Deslocamento do mediastino
para o lado oposto, diminuindo
o retorno venoso e causando
compressão pulmonar contralateral.
Dispneia;
Ausência de MV
Hipertimpanismo
Turgência a Jugular
Desvio do mediastino
Taquicardia
Cianose
Hipotensão
Condulta
• Punção- 2º espaço intercostal na LMC
• Drenagem intercostal em selo d’água:
- Inserir dreno entre o 4º e 5º espaços
intercostais, anteriormente à linha axilar média
Pneumotórax aberto
- Ferimentos extensos de parede torácica
(> 2/3 do diâmetro da traquéia).
- O ar entra preferencialmente pela lesão
(menor resistência).
- Ventilação ineficiente -> hipóxia.
Conduta
Hemotórax maciço
- Acumulo rápido de mais de 1500 ml ou um terço
ou mais do volume sanguíneo do paciente na
cavidade torácica.
- Causado geralmente por traumas penetrantes
que acometem vasos sistêmicos ou hilares.
- Pode ser causado por trauma torácico fechado.
Conduta
• Toracotomia com drenagem torácica em selo
d’agua
• Reposição volêmica
Tórax instável (Retalho costal móvel)
• 01 segmento da parede torácica
perde continuidade com o restante
da caixa torácica.
• Fratura de dois ou mais arcos
costais consecutivos em dois
pontos.
• Consequência imediata: Respiração
Paradoxal.
• A dor intensa restrição dos
movimentos respiratórios hipóxia.
Conduta
• Via aérea definitiva
• Ventilação assistida com O2 suplementar
• analgésicos e
• Hidratação
Tamponamento cardíaco
Acúmulo de sangue no saco pericárdico que
restringe a atividade cardíaca interferindo no seu
enchimento.
Sinais clínicos: confusão mental e agitação
inicialmente.
Conduta
distensão
jugular
• Pericardiocentese
Tríade de
Beck
Abafamento
de bulhas
Hipotensão
Circulação
• Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
• Avaliar perda do volume sanguíneo e débito
cardíaco;
• Nível de consciência (Diminuição da circulação
cerebral);
• Cor da pele(cianose – perda 30% volemia)
• Pulso (Taquicardia, filiforme e ausente)
• Diurese (50ml/h)
3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
Hemorragia
• Controle
do
sangramento
ativo
com compressão local
•A
reanimação
volêmica agressiva e
contínua não substitui
o controle definitivo da
hemorragia
Disfunção neurológica
Nível de
consciência
Pupilas
Avaliado através do
Glasgow e AVDI*
Tamanho (iso ou
anisocóricas)
↓ oxigenação e/ou
perfusão cerebral ou
TCE
Reação
(fotorreagentes)
Diag. de exclusão:
hipoglicemia, álcool
e/ou outras drogas
A (Alerta)
V ( resposta ao estímulo
Verbal )
D ( só responde a Dor )
I ( Inconsciente )
Escala de Coma de Glasgow
Avaliação
Pontuação
1. Abertura ocular
Espontânea
Por Estimulo Verbal
Por Estimulo A Dor
Sem Resposta
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
2. Resposta verbal
Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensíveis
Sem Resposta
Obedece Ordens
Localiza Dor
Reage a dor mas não localiza
Flexão anormal – Decorticação
Extensão anormal - Decerebração
Sem Resposta
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
6 pontos
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
3. Resposta motora
Glasgow <8 = intubação!!
Avaliação neurológica
 Exames complementares
 Rx crânio: pouca utilidade
 TC crânio: exame de escolha
 Fraturas de base de crânio




otorréia
rinorréia
sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)
sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
Exposição
 Deve-se despir totalmente o paciente para exame completo
 Após avaliação, cobrir o paciente para prevenir hipotermia
 Usar cobertores e fluidos aquecidos
 Manter ambiente aquecido
4. Reanimação
A adoção de medidas agressivas de reanimação e o
tratamento de todas as lesões potencialmente fatais, à
medida que são identificadas, são essenciais para
maximizar a sobrevivência do doente.
Sequência de reanimação:
A Vias aéreas
B Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
C Circulação
5. Medidas auxiliares ao Exame Primário e
à Reanimação
Monitorização
Sinais vitais
Eletrocardiografia
Oximetria
Gasometria
Cateter nasogástrico
Deve ser evitada nos
casos de suspeita de
fratura de base de crânio.
Cateter vesical
Contra-indicada em suspeita de lesão de
uretra (sangue no meato uretral, equimose
perineal, sangue no escroto, deslocamento
cranial da próstata, fratura pélvica.
5. Medidas auxiliares ao Exame
Primário e à Reanimação
 Radiografias e procedimentos diagnósticos
6. Exame secundário
 História clínica
 Exame físico completo de todas as regiões do
corpo
 Exame neurológico completo
Só deve ser iniciado depois do exame primário completo
(ABCDEs) e quando as medidas indicadas para a
reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar
tendênda para normalização de suas funções vitais.
História clínica





A (Alergia)
M (Medicação)
P (Passado médico)
L (Líquidos e alimentos ingeridos)
A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
•Trauma fechado
•Trauma Penetrante
•Lesões devido a queimaduras e ao
frio
•Ambientes de riscos
Exame físico
Crânio e face
 Examinar e palpar toda a cabeça e a face
 Reavaliar as pupilas e Glasgow
 Examinar olhos
 Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor
 Examinar a boca: sangramento ou perda de liquor, dentes soltos
Conduta
 Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação
 Controlar a hemorragia
 Prevenir lesões cerebrais secundárias
 Remover lentes de contato, próteses
Exame físico
Coluna Cervical e Pescoço
 Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso
de músculos acessórios da respiração
 Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema,
enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos;
 Auscultar as artérias carótidas (sopros)
Conduta
• Manter imobilização e alinhamento adequados
• Realizar uma radiografia de coluna cervical
Exame físico
Tórax
Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e
posterior
Auscultar o torax, palpar e percutir
Tratamento
Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou
drenagem de tórax
Realizar curativos adequados com feridas abertas
Pericardiocentese quando indicado
Exame físico
Abdome
Examinar as paredes (feridas penetrantes, contusões, sangramento
interno)
Auscultar RHA, percutir
Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e
sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico
Conduta
 Realizar radiografia de pelve , CT de abdome
 Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som
 Transferir o doente para sala de operações, se indicado
 Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao
redor da pelve para reduzir o volume da pelve.
Exame físico
Avaliação Perineal
Contusões e hematomas
Lacerações
Sangramento uretral
Avaliação Retal
Sangramento retal
Tônus do esfíncter anal
Integridade da parede intestinal
Posição da próstata
Avaliação Vaginal:
Presença de sangue na vagina
Lacerações vaginais
Exame físico
Músculo-esquelético
 Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e
deformidades
 Palpar: dor, crepitação, movimentos anormais e alterações de
sensibilidade
 Verificar pulsos periféricos
 Avaliar a pelve
 Examinar a coluna lombar
Tratamento
 Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de
extremidades
Administrar imunização antitetânica
Exame físico
Neurológico
Reavaliar as pupilas e nível de consciênciaGlasglow
Avaliar as extremidades para verificar a resposta
motora e sensitiva
Observar sinais de localização;
7. Medidas Auxiliares ao Exame
Secundário
Radiografias adicionais da coluna
Tomografia computadorizada
Urografia excretora
Angiografia
Estudo radiológico das extremidades
Ultra-som
Broncoscopia
Esofagoscopia
8. Reavaliação contínua
 Deve haver reavaliações constantes do
paciente
Monitorização contínua dos sinais vitais, débito
urinário, e da resposta do doente ao tratamento.
9. Cuidados definitivos
 Paciente evolui estável
 Paciente instável
: alta
: cirurgia
 Lesões que excedem a capacidade da
instituição : transferência
Vamos discutir
Paciente sexo masculino, desacompanhado,
aparentado ter entre 20 e 30 anos, acaba de
sofrer acidente automobilístico.
Ao exame físico inicial: encontra-se responsivo
apenas a estímulo doloroso. Respiração
presente,
porém
taquipneico
e
com
movimentos torácicos assimétricos. Pulso
presente, porém fraco. Abdome distendido
com presença de equimose em hipocôndrio D e
flanco D. Extremidades pálidas, enchimento
capilar de 5 segundos. Paciente apresenta
fratura exposta de rádio e ulna D e fratura
fechada de fêmur D.
Obrigada!!!