Atendimento inicial ao politraumatizado – Suporte Avançado

Suporte Avançado de Vida no Trauma
Método seguro e confiável para o controle imediato do doente
traumatizado
Apresentação: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico
• Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa;
• Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas;
• Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ;
• Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”,
para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida
Trauma é uma doença!!
Hospedeiro: o doente
Vetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc...
O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico






1976 – Acidente em Nebraska
1978 - 1º ATLS
1979 - ACS (American College of Surgeons)
1980 - curso em nível nacional nos EUA
1986 – América Latina
2007- 1 milhão de médicos/ano; 60.000cursos; 47 países
Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma
adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de
traumatizados graves.
•Há necessidade de que uma equipe que
presta atendimento tenha flexibilidade para
agir e reagir de acordo com a gravidade e
complexidade de cada caso
O trauma atinge especialmente indivíduos
jovens e potencialmente mais produtivos

Distribuição trimodal de óbitos:

1º pico
segundos a minutos do
trauma.(ex: lesão aorta, coração,
gdes vasos).

2º pico
minutos a várias horas
do trauma. (ex: ruptura de baço,
fígado, fraturas pélvicas).

3º pico
trauma.
dias a semanas do
Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no
local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade
de programas de prevenção
Distribuição Trimodal das Mortes
1º pico
Distribuição Trimodal das Mortes
1º pico
Distribuição Trimodal das Mortes
2º Pico – “Hora de ouro”
Distribuição Trimodal
ATLS das Mortes
3º Pico
Conceito
A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas
incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e
progredindo .....
Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser
mudada.
1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida
2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do
tratamento indicado
3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um
traumatizado
Conceito
• O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para
avaliação e o tratamento das vítimas de trauma
• Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia
previsível...
•Avaliação rápida
•Definir prioridades
•Evitar dano adicional
•Medidas terapêuticas de suporte de vida
1.
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3.
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8.
9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência
- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se
descubra a mudança ocorrida.
Fase pré-Hospitalar:
-Manutenção das vias
aéreas;
-Controle dos sangramentos
externos e do choque
-Imobilização do doente
-Transporte imediato ao PS.
Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do
acidente
Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar
no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)
-Planejamento antecipado da equipe médica
-Equipamentos organizados e testados
-Cristalóides aquecidos (RL)
-Laboratório e radiologia
-Equipe médica protegida
Sala de Trauma
1.
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9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínuma
Cuidados definitivos
Vítimas múltiplas X Situações de desastres
Classificação de acordo com o tipo de tratamento e
recursos disponíveis
 Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma)
 Pacientes e gravidade das lesões não excedem a
capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos
com risco de vida eminente e politraumatizados
 Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade
de atendimento do hospital : prioridade aos pacientes
com maiores possibilidades de sobrevida

1.
2.
3.
4.
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8.
9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínuma
Cuidados definitivos





A
B
C
D
E
Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Respiração e ventilação
Circulação com controle da hemorragia
Incapacidade , estado neurológico
Exposição/controle do ambiente
ATLS 2004
•As condições que implicam em risco de vida devem ser
identificadas e seu tratamento deve ser instituído
simultaneamente
•As prioridades de atendimento de um doente pediátrico
são as mesmas do adulto.
•As prioridades na assistência à mulher grávida são
semelhantes –peculiariedades;
•Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.


Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais,
mandibulares ou tráqueo-laríngeas
Técnicas de manutenção das VAS:
- “chin lift”: elevação do queixo
- aspirador rígido
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).
-cânula orofaríngea
 Considerar inicialmente lesão de coluna cervical
em todo politrauma
 Retirar o colar
-conscientes
-após palpação
-dúvida: Rx Coluna Cervical
Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente
com traumatismos multissistêmicos!!!
A Vias aéreas com controle da
coluna cervical
Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar
de destaque na abordagem inicial;
Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias
aéreas:
-Inconciência;
-Relaxamento da língua;
-Corpos estranhos;
-Trauma de face;
-Ferimentos penetrantes no pescoço;
-Fratura de laringe/traquéia
-Queimaduras de vias aéreas
Trauma de face
Trauma de face
Grande
Queimado
Manobras
-Aspirar secreções e remover corpos estranhos;
-Elevação do queixo e tração da mandíbula;
-Cânula oro ou nasofaríngea
-Intubação oro ou nasotraqueal
-Cricotireoidostomia
-Cirúrgica

Indicações:
▪ Apnéia
▪ Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos
▪
▪
▪
▪
▪
Proteção das vias aéreas contra aspirações
comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
TCE necessitando de hiperventilação
TRM
Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical



Método mais rápido ( 64 segundos )
Estabilização cervical
Não exacerba lesões cervicais quando bem
realizada.

Colocação correta:
 Ruídos respiratórios em ambos pulmões
 Ausência de borborigmos epigástricos
 Insuflação do “cuff” e fixação da sonda
“Todo paciente que chegar ao
hospital com intubação
traqueal prévia, deve ser
considerada a possibilidade
de que a sonda esteja mal
posicionada”

Indicações -fratura de coluna cervical
-impossibilidade de Rx coluna cervical
CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais;
apnéia:
 276 segundos x 64 segundos - IOT


Indicações
 Impossibilidade na intubação orotraqueal
▪ edema de glote
▪ fratura de laringe
▪ hemorragia copiosa
▪ lesões faciais extensas




Tipos :
Cricotireoidosmia por
punção
Cricotiroidostomia
cirúrgica
Traqueostomia




Cânula plástica calibrosa
Conector em “Y” - 1 / 4 segundos
30 a 45 minutos
15 l/min O2


Técnica: abertura da membrana cricotireoídea
+ cânula traqueostomia (5- 7mm)
Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide
SAWIN 1996




Crianças abaixo dos 12 anos
Trauma laríngeo
Laceração traqueal extensa
percutânea
ATLS 2003





A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação
C Circulação com controle da hemorragia
D Incapacidade , estado neurológico
E Exposição
 Expor o tórax do paciente





Inspeção, palpação, ausculta, percussão
Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem
oxigenado
Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada
Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar
lesões potencialmente fatais
Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente
 Lesões:
-Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão
Hipertensivo
- “válvula unidirecional”
- diagnóstico clínico; nunca radiológico
- QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
contralateral, ausência MV, distensão veias
pescoço, timpanismo à percussão
- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha
hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)
Drenagem Torácica



Solução de continuidade
- meio interno/externo
P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia
Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
-drenagem torácica ( longe do ferimento)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO

Sangue na cavidade torácica

Hemotórax Maciço:
 Acúmulo de + 1500ml de sangue
Causas:
lesão de vasos da base/coração/ ferimentos
penetrantes; trauma contuso
Clínica:
sinais de choque hipovolêmico
MV ausente
Macicez
Tratamento:
Drenagem tórax 5º EIC
reposição volêmica – RL, sangue


Tratamento:
 Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
Toracotomia
 > 1500 ml Sg após drenagem
 200 ml/h 4 hs
 PCR com ferimento torácico
 ferimento área de Ziedler
HEMOTÓRAX
Autotransfusão
Toracotomia Urgência
“Reanimação”
Tórax Instável
Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em
dois locais diferentes
Tórax Instável
Contusão Pulmonar
•Lesão direta do parênquima
pulmonar
•Resultando em hemorragia e
edema na ausência de
laceração pulmonar associada
•A contusão pulmonar
unilateral induz em 06h, lesão
capilar no pulmão contralateral.
Contusão Pulmonar
•Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da
musculatura intercostal e uso da musculatura acessória
•Pode haver enfisema subcutâneo
 Tríade de Beck
elevação PVC (estase jugular)
 hipotensão arterial
 abafamento de bulhas cardíacas


causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso

diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST

tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via
toracotomia
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical




B
C
D
E
Respiração e ventilação
Circulação com controle da hemorragia
Incapacidade , estado neurológico
Exposição
 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma

Avaliação -nível de consciência(menor perfusão
cerebral)
-cor da pele (cianose – perda 30% volemia)
- PA (diminuição – perda 30% volemia)
- pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes)
- diurese (50ml/h); PVC
3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
- A 1º dúvida a ser esclarecida é se existe má perfusão tissular
Indícios importantes: nível de consciência, a cor e a temperatura da pele,
frequencia e características do pulso
- Próximo passo é controlar a hemorragia interrompendo o sangramento
-Para tal é necessário intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo
ou detectar e estancar hemorragia superficial.
-A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle
definitivo da hemorragia
- As hemorragias externas são coibidas por meio de
compressão externa sobre o sítio de sangramento,
previamente coberto com uma compressa ou pano limpo.
- O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem
como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões
isquêmicas e é desaconselhável.

Ringer lactato é a solução isotônica de escolha
 Menor sobrecarga clorídrica
 Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica
 Fonte potencial de bicarbonato
 Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa
rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e
terapêutico.
 Rápida
 O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:
 Transitória
 Ausente

Está indicada:
 perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia,
 apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de reposição
volêmica.
Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser submetidos a
todas as provas cruzadas antes de sua infusão.
 Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em
pacientes estáveis.






A
B
C
D
E
Vias aéreas com controle da coluna cervical
Respiração e ventilação
Circulação com controle da hemorragia
Incapacidade , estado neurológico
Exposição
Escala de Coma de Glasgow
Avaliação
Pontuação
1. Abertura ocular
Espontânea
Por Estimulo Verbal
Por Estimulo A Dor
Sem Resposta
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
2. Resposta verbal
Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensíveis
Sem Resposta
Obedece Ordens
Localiza Dor
Reage a dor mas não localiza
Flexão anormal – Decorticação
Extensão anormal - Decerebração
Sem Resposta
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
6 pontos
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
3. Resposta motora

Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
- V ( resposta ao estímulo Verbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )



Pupilas : tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque
hipovolêmico
Diagnóstico de exclusão :hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas

Exames complementares
 - Rx crânio: pouca utilidade
 TC crânio: exame de escolha

Fraturas de base de crânio
 otorréia
 rinorréia
 sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)
 sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA





A
B
C
D
E
Vias aéreas com controle da coluna cervical
Respiração e ventilação
Circulação com controle da hemorragia
Incapacidade , estado neurológico
Exposição
Despir totalmente o paciente
 Cobrir o paciente: prevenir hipotermia
 Cobertores aquecidos
 Fluidos aquecidos
 Ambiente aquecido

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
Adoção de medidas agressivas de reanimação e o
tratamento de todas as lesões potencialmente fatais.
Vias aéreas
 Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
 Circulação

Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO
Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)
•Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:
• Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto,
deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.
•A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base
de crânio (fratura da placa crivosa).
 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização
eletrocardiográfica)
 Transferência (lesões específicas)
•A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de
base de crânio (fratura da placa crivosa).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínuma
Cuidados definitivos
 Exame “da cabeça aos pés”



Avaliação de todas as regiões do corpo
História clínica, exame físico completos
Exame neurológico completo

História - A (Alergia)
- M (Medicação)
- P (Passado médico)
- L (Líquidos e alimentos ingeridos)
- A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
•Trauma fechado
•Trauma Penetrante
•Lesões devido a queimaduras e ao frio
•Ambientes de riscos
Crânio e face:
Avaliação:
-Examinar e palpar toda a cabeça e a face
-Reavaliar as pupilas, glasgow
-Examinar olhos (hemorragias, lesões penetrantes, alterações da acuidade
visual, deslocamento do cristalino, presença de lentes de contato
-Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor
-Examinar a boca: sg ou perda de liquor, dentes soltos
Tratamento:
•Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação
•Controlar a hemorragia
•Prevenir lesões cerebrais secundárias
•Remover lentes de contato, próteses;
Coluna Cervical e Pescoço
Avaliação:
-Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso de
músculos acessórios da respiração
-Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema
subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos;
-Auscultar as artérias carótidas (sopros)
- Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais
Tratamento:
Manter imobilização e alinhamento adequados
Tórax
Avaliação:
-Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e
posterior
-Auscultar o torax, palpar e percutir
Tratamento:
-Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou
drenagem de tórax
-Realizar curativos adequados com feridas abertas
-Pericardiocentese quando indicado
Abdome
Avaliação:
-Examinar a parede anterior e posterior do abdome – feridas penetrantes,
contusões, sangramento interno
-Auscultar RHA, percutir
-Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e
sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico
-Realizar radiografia de pelve
-Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som
-Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente
normal
Tratamento:
-Transferir o doente para sala de operações , se indicado
-Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao redor
da pelve para reduzir o volume da pelve.
Períneo, Reto e Vagina
Avaliação Perineal:
-Contusões e hematomas
-Lacerações
-Sangramento uretral
Avaliação Retal
-Sangramento retal
-Tônus do esfíncter anal
-Integridade da parede intestinal
-Posição da próstata
Avaliação Vaginal:
-Presença de sangue na vagina
-Lacerações vaginais
Músculo-esquelético
Avaliação:
-Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e
deformidades
-Palpar: dor, creptação, movimentos anormais e alterações de
sensibilidade
-Verificar pulsos periféricos
-Avaliar a pelve
-Examinar a coluna lombar
Tratamento:
-Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidades
Administrar imunização antitetânica
Neurológico:
•Reavaliar as pupilas e nível de consciência- Glasglow
•Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva
•Observar sinais de localização;
•Radiografias adicionais da coluna
•Tomografia computadorizada
•Urografia excretora
•Angiografia
•Estudo radiológico das extremidades
•Ultra-som
•Broncoscopia
•Esofagoscopia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
Deve haver reavaliações constantes do
paciente
 Monitorização contínua dos sinais vitais,
débito urinário, e da resposta do doente ao
tratamento.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos

Paciente evolui estável
: alta

Paciente instável : cirurgia

Lesões que excedem a capacidade da
instituição : transferência
Paciente jovem, politraumatizado, chega à emergência em
coma, com pupila D>E, reagindo a estímulos dolorosos; FC=
140bpm, PA= 80/40mmHg, FR= 32rpm, com desconforto
respiratório. A sequência mais adequada de medidas é:
a)
b)
c)
d)
Cânula orofaríngea, ventilação com ambu e punção venosa
Ventilação com ambu e máscara, raio X de crânio e punção venosa
Tomografia de crânio, intubação orotraqueal e punção venosa
Punção venosa, cricotireodostomia e tomografia de crânio
Descreva pelo menos 5 (cinco) medidas auxiliares ao
exame Primário e à reanimação.
Resposta:
•Sondas Urinárias,
•Sonda Gástricas,
•Oximetria de pulso
•PA, gasometria arterial,
•Monitorização eletrocardiográfica
•Radiografias , USG (fast)/ Tomografia
•Procedimentos diagnósticos (lavado peritoneal)
Paciente após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência
respiratória aguda. Ao chegar, está com franca insuficiência respiratória
mas consegue dizer seu nome. O exame físico na sala de emergência revela
hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular
no hemitorax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização
de:
a)
b)
c)
d)
Radiografia de torax
Intubação orotraqueal
Punção de torax seguido de drenagem em selo d’agua
Tomografia computadorizada de torax
No atendimento ao politraumatizado: quais acessos venosos
deverão ser instalados preferencialmente e qual é a solução
isotônica indicada para a reposição do déficit do compartimento
do fluido intersticial no choque hemorrágico, e como esta
reposição deve ser feita inicialmente.
Resposta:
Deverão ser puncionados 02 acessos venosos de grosso
calibre (abocath 14 ou 16) em veias periféricas (punções venosas
periféricas) nos membros superiores.
A solução isotônica é a de ringer com lactato ou SF0,9% e
o volume inicial é de 2 litros nos adultos e de 20ml/Kg nas
crianças.
Fim
Apresentação: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico