Infecção urinária em adultos
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Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Infecção urinária em adultos 1. DEFINIÇÃO Infecção de uma ou mais estruturas do sistema urinário, de etiologia bacteriana na maioria das vezes. Podem ser classificadas de acordo com a localização anatômica (Tabela 1). Tabela 1 – Classificação da infecção urinária Trato urinário baixo Uretrite Cistite Trato urinário superior Pielonefrite Abcesso renal ou perinefrético Trato urinário acessório masculino Prostatite Epididimite / Orquite Ainda podemos subdividir as infecções do trato urinário de acordo com critério de complexidade: Infecção urinária não complicada: Mulher em idade reprodutiva, não grávida, sem histórico de anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário. Infecção urinária complicada: Pacientes com trato gênito-urinário funcional, metabólica ou anatomicamente alterado ou com patógenos multirresistentes. 2. INCIDÊNCIA NA UPA A Infecção do Trato Urinário não complicada foi responsável por 5.246 atendimentos nas unidades de pronto atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein entre Janeiro e Outubro de 2014. Destes atendimentos, 85% eram mulheres, e com idade entre 18 e 59 anos em 90% das vezes. Não há dados quanto ao diagnóstico acurado de ITU complicada. 3. DIAGNÓSTICO 3.1 Critérios Clínicos de ITU Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Considerar o início abrupto dos sintomas a seguir: disúria, aumento da frequência miccional (polaciúria), urgência miccional, hematúria. Deve-se excluir sintomas sugestivos de vaginite, infecção do trato reprodutivo ou uretrite / prostatite. A pielonefrite deverá ser uma hipótese quando houver dor lombar, febre, calafrios, náuseas e vômitos, mesmo na ausência de sintomas de cistite. São fatores de risco para ITU: genética, relação sexual recente – novo parceiro no último ano, uso de diafragma com espermicidas e, especialmente, história de episódio prévio de ITU. Não há clara relação com hábito miccional após relação sexual nem com o uso de métodos de barreira femininos sem espermicida. Exames complementares: O dipstick (fita reagente de urina) não se mostrou superior em relação ao início imediato de antibioticoterapia empírica quanto à melhora dos sintomas ou ao tempo para retorno para mulheres com suspeita de cistite não complicada. Recomenda-se sua realização nos pacientes com manifestações atípicas nas unidades avançadas. ITUs não complicadas não necessitam de quaisquer exames de imagem; no entanto, a imagem deve ser realizada se houver suspeita de uma ITU trato superior ou envolvimento sistêmico, presença de anormalidades anatômicas que possam predispor ou determinar uma complicação de ITU, e em pacientes com infecção recorrente ou ausência de resposta à terapia apropriada. Na suspeita de pielonefrite, deve-se realizar hemograma, proteína C reativa, função renal/ eletrólitos, urina I com urocultura e hemoculturas. Deve-se solicitar também USG de rins e vias urinárias. 3.2 Critérios microbiológicos de ITU Urocultura positiva é tradicionalmente definida como 100.000 unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL). Entretanto, mulheres com cistite frequentemente têm contagem de colônias mais Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos baixas (100 - 10.000UFC/mL). Portanto, neste contexto clínico, a cultura de urina quando positiva é útil para a identificação correta do patógeno e determinação da susceptibilidade aos antimicrobianos. A análise de 5604 uroculturas positivas e provenientes dos setores de emergência do HIAE permitiu identificar o perfil microbiológico e a resistência aos antimicrobianos em nossa população. Os principais agentes etiológicos consistem essencialmente de bactérias sendo a Escherichia coli o organismo infectante mais comum (71,6%); outros incluem Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae (que juntos perfazem 11,4%) (Tabela 2 e 3). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Tabela 2 - Perfil microbiológico de 5604 culturas urinárias positivas provenientes dos setores de emergência do HIAE, de Janeiro a Novembro de 2014. Microorganismo Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Staphylococcus saprophyticus Enterobacter aerogenes Streptococcus agalactiae Enterococcus faecalis Citrobacter koseri Outros Incidência 71,6% 7,3% 4,1% 3,1% 1,8% 2,1% 1,8% 1,1% 4,0% Tabela 3 - Sensibilidade a antimicrobianos dos principais agentes isolados em culturas urinárias positivas provenientes dos setores de emergência do HIAE, de Janeiro a Novembro de 2014. Escherichia coli* Proteus mirabilis** Klebsiella pneumoniae† Staphylococcus saprophyticus Amox Clav 87% 95% Cefalot Cefurox Ciproflox Nitrof Norflox SMT/TMP 52% 95% 96% 99% 91% 96% 95% 0% 91% 98% 72% 88% 89% 86% 89% 91% 10% 91% 86% Sensibilidade considerada universal *n > 4500; **n>416; †n>238; ‡dados na literatura com >90% de eficácia para todos os três agentes. Amox/Clav – amoxicilina / clavulanato; Cefalot – cefalotina; Cefurox – Cefuroxima; Ciproflox – ciprofloxacina; Nitrof – nitrofurantoína; Norflox – norfloxacina; SMT/TMP – sulfametoxazol trimetoprima. Fosfomicina – não testada sensibilidade 4. TRATAMENTO 4.1 Tratamento ITU não complicada As drogas recomendadas para o tratamento empírico da ITU estão nas Tabelas 4 e 5. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Tabela 4 - Drogas de primeira escolha para tratamento empírico Substância Apresentação Dose Via Frequência Fosfomicina Nitrofurantoína envelope cápsula 03 gramas 100mg oral oral dose única a cada 12h por 05 - 07 dias Norfloxacino comprimido 400mg oral a cada 12h por 03 - 07 dias Tabela 5 - Drogas de segunda escolha para tratamento empírico Substância Apresentação Dose Via Frequência Ciprofloxacino comprimido 250mg oral a cada 12h por 03 - 07 dias Ciprofloxacino XR comprimido 500mg oral ao dia por 03 - 07 dias Cefuroxima comprimido 250mg oral a cada 12h por 05 - 07 dias Amoxicilina clavulanato / comprimido 875 / 125mg oral a cada 12h por 05 - 07 dias O SMT/TMP deverá apenas ser prescrito se houver urocultura recém-coletada que mostre sensibilidade do microorganismo a este agente (Tabela 6). Nossa epidemiologia exclui a possibilidade de uso empírico deste agente. Tabela 6 - Uso do Sulfametoxazol /Trimetoprima Substância Apresentação Dose Via Frequência Sulfametoxazol /Trimetoprima comprimido 800 / 160mg oral a cada 12h por 05 - 07 dias O início do tratamento de pielonefrite poderá ser feito com terapia endovenosa, porém em casos selecionados há a possibilidade de tratamento via oral com retorno ambulatorial precoce, sendo o tempo de tratamento de 10 a 14 dias (Tabela 7). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Tabela 7 - Drogas de escolha para o tratamento da pielonefrite Substância Apresentação Dose Via Frequência Ciprofloxacino bolsa 400mg endovenoso a cada 12 horas Cefuroxima frasco ampola 750mg endovenoso a cada 8 horas Ceftriaxona frasco ampola 1 grama endovenoso a cada 12 horas Ciprofloxacino comprimido 500mg oral a cada 12 horas 4.2 Detalhamento Infecção do Trato Urinário Complicada O paciente diabético: não existem evidências de que a freqüência de ITU sintomática seja maior em indivíduos diabéticos quando comparada a indivíduos normais do mesmo sexo e faixa etária. Existem relatos de maior frequência de bacteriúria assintomática entre mulheres diabéticas. A bacteriúria não se correlaciona com os níveis de hemoglobina glicosilada, e, portanto com o controle do diabetes, mas a presença de infecção certamente compromete tal controle. Diversas alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro diabético o tornam mais suscetível às complicações decorrentes de ITU como: defeito no poder quimioterápico e fagocítico dos leucócitos polimorfonucleares devido ao ambiente hiperosmolar; doença microvascular levando à isquemia tecidual local e fraca mobilização leucocitária e por fim, a neuropatia vesical (bexiga neurogênica). Certas complicações clínicas como pielonefrite enfisematosa (90% dos casos são diabéticos), abscesso perinéfrico e necrose papilar são muito mais comuns entre os diabéticos. É importante avaliar o paciente para descompensação da doença de base e considerar a possibilidade de ITU de repetição e disfunção vesical, com possível indicação de internação em casos de pielonefrite. Caso não haja internação, faz-se necessário acertar o retorno precoce ambulatorial e considerar a realização de terapia antimicrobiana endovenosa ambulatorial. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Grávidas: A partir da sexta semana de gestação, existe a dilatação da pelve renal e ureter, secundária a alteração hormonal, aumento da complacência vesical, hipotonia do sistema coletor, maior produção de urina, presença de glicose e aminoácidos na urina e mudança para pH urinário mais alcalino, sendo tal conjunto, responsável por maior incidência de ITU. O achado de dilatação ureteral leve na ultrassonografia não deve ser valorizado se não houver sinais e sintomas ou antecedente de litíase renal. Pode haver dilatação maior à direita pela mais comum dextrorotação uterina (perfazem 90% com dilatação à direita e 10%, à esquerda). Até 30% das mulheres grávidas com bacteriúria assintomática (2 a 10% das gestantes) podem tornar-se sintomáticas e o seu tratamento precoce é importante, pois diminui a incidência de pielonefrite e de recém-nascidos de baixo peso. O diagnóstico é feito com duas uroculturas com mais de 100.000UFC/mL, porém resultados com 100UFC/ml confirmam diagnóstico de cistite complicada se houver sintomas ou de bacteriúria assintomática se a coleta foi feita mediante cateterização. O controle de cura com nova urocultura é obrigatório. A literatura relata o agente causador como E. coli em 80% dos casos. O tratamento não pode ser feito com quinolonas (gravidez classe C - estudos animais mostram efeitos adversos para o feto - nefrotoxicidade). É contraindicado o uso de nitrofurantoína (hemólise em deficientes de G6PD) e sulfas no final da gestação (risco de kernicterus no neonato). O trimetoprim também é contra indicado pelo risco de redução da produção de ácido folínico (Tabela 8). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Tabela 8 - Opções terapêuticas para grávidas Substância Apresentação Dose Via Frequência Fosfomicina (para cistite) envelope 3g oral dose única Cefalexina (para bacteriúria comprimido assintomática ou cistite) 500mg oral 6/ 6 horas, 7 dias Cefuroxima (para cistite) comprimido 250mg oral 8/ 8 horas, 7 dias Cefalexina (para pielonefrite) comprimido 500mg oral 6/ 6 horas, 14 dias Cefuroxima (para pielonefrite) comprimido 750mg oral 8/ 8 horas, 14 dias Cefazolina (para pielonefrite) ampola 1g endovenosa 6/ 6 horas Ceftriaxona ampola 1g endovenosa 12/12 horas Nitrofurantoína* (para cistite) cápsula 100mg oral 12/12 horas *contraindicada no final da gestação Homens: Evento raro antes dos 50 anos e os sintomas podem confundir-se com uretrite, inclusive com secreção peniana purulenta sendo a urocultura imperativa. Não foi detectado benefício em tratamentos por mais de 07 dias para as cistites. Deve-se avaliar presença de anormalidades anatômicas, cálculo, instrumentação urinária ou cirurgia recente, porém com o paciente estável e sem suspeita de obstrução do trato urinário, tal investigação envolvendo exames de imagem poderá ser de âmbito ambulatorial (Quadro 1). O diagnóstico diferencial com prostatite deve ser feito quando houver recorrência de sintomas, febre ou hematúria - não há indicação de coleta de PSA ou realização de massagem prostática no âmbito da Unidade de Pronto Atendimento. O tratamento, nesse caso, deve ser de 21-28 dias (Tabela 9). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Quadro 1 - Condições predisponentes para ITU em homens Diabete melito, Hiperplasia prostática benigna, ITU prévia. Incontinência, Neoplasia de próstata, Doença Renal Crônica. Estenose uretral, Cálculo, Lesão medula com disfunção vesical. Prostatite Causas menores: AVE, demência, esclerose múltipla, infecção pelo HIV, Refluxo vesicoureteral. Tabela 9 - Opções terapêuticas para homens Substância Ciprofloxacino Apresentação comprimido Dose 500mg Via oral Frequência 12/12 horas, 07 dias Cefuroxima comprimido 500mg oral 12/12 horas, 07 dias Sulfametoxazol / Trimetoprima (para prostatite) Ciprofloxacino (para prostatite) comprimido 800/160mg oral comprimido 500mg oral 12/12 horas, por 21 a 28 dias 12/12 horas, por 21 a 28 dias Observação: Após instrumentação cirúrgica - considerar o uso de antimicrobiano que seja eficaz contra gram positivo. Processos obstrutivos: A importância está em definir a existência ou não de obstrução, quer seja por litíase, por neoplasia, má formação ou aumento prostático, com o apoio de exames de imagem. A diurese poderá estar preservada e a creatinina normal e ainda assim haver urgência de desobstrução por tratarse de um foco infeccioso fechado. O fato da diurese e da creatinina estarem dentro do esperado para a normalidade deve-se à função inalterada do rim contralateral. A via de administração do antimicrobiano deverá ser preferencialmente endovenosa. Não será sempre necessário amplo espectro antimicrobiano, mas sim doses corretas e otimizadas dos antibióticos normalmente utilizados para pielonefrite. O método de imagem de escolha deverá ser inicialmente a ultrassonografia, e em caso de persistência da dúvida diagnóstica deverá ser procedida à tomografia computadorizada sem uso de contraste endovenoso. Imunossuprimidos: Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Transplante renal - diversos fatores contribuem para a ocorrência de ITU no pós-operatório imediato e tardio e ao longo do tempo eles deixam de ser relacionados com o procedimento cirúrgico em si e passam a ser mais devido à imunossupressão ou disfunção/ alteração anatômica. Além disso, múltiplos agentes poderão estar implicados - incluindo vírus. No entanto, no Pronto Atendimento não será possível realizar diagnósticos diferenciais complicados, então sugerimos que dois pontos principais sejam contemplados: terapia antimicrobiana adequada e coleta de exame de função renal e culturas. Esses pacientes são especialmente sensíveis à desidratação e podem apresentar-se com pielonefrite apenas cursando com sintomas de dor ou desconforto na topografia do enxerto renal. Neutropenia febril: deve-se proceder à terapia antimicrobiana de amplo espectro mesmo sem evidência de foco infeccioso, caso haja sinais ou sintomas urinários – optar por completar a investigação com urocultura, exame de urina, hemoculturas, hemograma, proteína C reativa, uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, fósforo, cálcio iônico, ácido úrico e gasometria venosa (demais exames de acordo com o quadro clínico). A terapia entimicrobiana deverá ser decidida individualizando os casos. ITU repetição: A história clínica é fundamental para tal diagnóstico (Tabela 10). Devem obrigatoriamente realizar exame de urina I e urocultura a cada suspeita de ITU e se houver história de doença renal crônica ou motivos para lesão renal aguda (desidratação, por exemplo) os exames devem ser complementados com função renal e eletrólitos (Cr, U, Na, K, gasometria venosa). Tais pacientes frequentemente têm culturas prévias que devem ser checadas e auxiliarão na definição do antimicrobiano. Tabela 10 - Conceitos de ITU Recaída Reinfecção Após terapia, com o mesmo patógeno isolado em urocultura. Após 02 semanas do fim da terapia, com o mesmo ou diferente patógeno isolado em urocultura. Repetição 02 episódios em 06 meses ou 03 episódios em 01 ano Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Disfunção vesical/ presença de sonda vesical de demora ou de alívio: Uroulturas com mais de 1.000UFC/ml são consideradas positivas na presença de sinais e sintomas de ITU, porém culturas com mais de 100.000UFC/ml podem ser consideradas como bacteriúria assintomática em pacientes sem sintomas. Assim, a clínica é a grande responsável pela diferenciação desses casos e determinação daqueles que terão terapia antimicrobiana indicada. Notar que nem o odor, nem piúria e nem a característica de turvação da urina na bolsa coletora são preditivos de ITU. Valorizar febre, desconforto supra-púbico, dor costo-vertebral (Sinal de Giordano positivo) ou no flanco e obstrução da sonda. Até 48 horas da retirada dos dispositivos uretrais/ vesicais, a ITU é considerada complicada. Em casos de sepse sem foco definido, qualquer alteração deve ser valorizada e tratada. Como os agentes causadores dessa infecção nessa população são diferentes do padrão encontrado na comunidade, sugere-se individualizar o tratamento com culturas prévias, porém o manejo empírico inicial pode ser feito com ceftriaxone, ou ciprofloxacina. O tempo de tratamento deve ser entre 07 e 14 dias e a SVD deve ser trocada se seu tempo de uso for maior que 02 semanas. Não tirar a sonda no Pronto Atendimento sem uma avaliação cuidadosa de como ela será repassada - é possível que a passagem seja complicada por fatores urológicos próprios do paciente e o cirurgião responsável deve ser oportunamente avisado da necessidade da troca. Doença renal crônica (DRC) / Lesão renal aguda (LRA): Em ambas as situações, existe maior risco de piora da função renal e necessidade eventual de terapia de substituição renal, assim é proposta a coleta de exames além de urocultura e urina I. DRC - Pacientes com alteração da função renal sem a necessidade de terapia de substituição renal e diagnóstico de ITU é necessário calcular o clearance de creatinina conforme fórmula (vide link www.mdrd.com – usar creatinina em mg/dL) para ajuste de dose do antimicrobiano (Tabela 11), checar eventual piora de função renal, eletrólitos e gasometria venosa. Em pacientes em terapias dialíticas (hemodiálise ou diálise peritonial) pode haver infecção de urina mesmo naqueles que se apresentam Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos oligoanúricos. No caso de infecção sem foco definido, sugere-se coleta de amostra de urina por sondagem de alívio. LRA - Pacientes que refiram problemas renais prévios como, por exemplo, pielonefrite complicada com litíase, necessidade de diálise não mantida, nefrite ou outros antecedentes de doença renal, devem ser suspeitos de piora circunstancial da função renal e deve-se sempre coletar a função renal, eletrólitos e gasometria venosa. Importante: a dose inicial intravenosa em casos de sepse (com ou sem critérios para sepse grave) ou choque séptico não deverá ser corrigida, mesmo na presença de lesão renal. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Tabela 11 - Doses corrigidas para o clearance dos principais antimicrobianos usados na ITU Substância Fosfomicina Cefalexina Apresentação envelope comprimido Dose 03 gramas 500mg Via oral oral Cefalotina frasco ampola 01 grama endovenosa SulfametoxazolTrimetoprima comprimido 800-160mg oral Nitrofurantoína cápsulas 100mg oral Ciprofloxacino comprimido 500mg oral Ciprofloxacino bolsa 400mg endovenosa Cefuroxima Cefuroxima comprimido frasco ampola 250mg 750mg oral endovenosa Ceftriaxona frasco ampola 01 grama 2 Cl - clearance de creatinina (ml/min/m ). endovenosa Frequência dose única sem correção A cada 6 horas Cl 10 a 50 - a cada 8 a 12 horas Cl < 10 - a cada 12 horas A cada 4 a 6 horas Cl 10 a 50 - a cada 6 a 8 horas Cl < 10 - a cada 12 horas A cada 12 horas Cl 10 a 50 - a cada 18 horas Cl < 10 - a cada 24 a 48 horas A cada 6 horas Contraindicada na Insuficiência Renal A cada 12 horas Cl< 10 - a cada 24 horas A cada 08 ou 12 horas Cl < 10 - a cada 24 horas A cada 12 horas A cada 8 horas Cl 10 a 20 - a cada 12 horas Cl < 10 - a cada 24 horas a cada 12 horas Escore de Risco: o quadro infeccioso deve apresentar melhora ao menos parcial em 48 - 72h do início do tratamento, sendo comum na prática clínica a verificação da melhora em até 24h. O próprio diagnóstico de ITU complicada já incorre em maior risco de complicações de sepse / choque séptico. 5. FLUXOGRAMA Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Tabela 12 - Particularidades no manejo da ITU complicada Diabéticos Gestantes Avaliar descompensação glicêmica. Se paciente com glicosimetria alterada, rever necessidade de complementar com exames laboratoriais que avaliem infecção sistêmica e função renal. Tratar sempre bacteriúria assintomática, USG de rins e vias urinárias se suspeita de pielonefrite. Homens Tratar bacteriúria assintomática se procedimento cirúrgico urológico programado. USG de rins e vias urinárias e USG de próstata. Caso haja suspeita de prostatite: tempo de tratamento 21 a 28 dias Não coletar PSA ou realizar massagem prostática. Obstrução Na suspeita de obstrução concomitante, iniciar investigação com USG rins e vias urinárias (também USG de próstata em homens). Caso haja persistência da dúvida diagnóstica, solicitar tomografia computadorizada sem contraste. Imunossuprimidos Atentar para terapia antimicrobiana individualizada. Solicitar USG de rins e vias urinárias. Receptores de Coleta de urina, urocultura e Cr. Transplante renal Comparar com Cr prévia. Se houver alterações, ampliar investigação com USG do enxerto renal. ITU repetição Atentar para culturas prévias ao escolher a terapia antimicrobiana. Coleta de urina I e urocultura. Disfunção vesical / Sinais e sintomas típicos ou inespecíficos podem determinar diagnóstico uso de sonda mesmo com uroculturas com contagens abaixo de 100.000 UFC/ml; e a vesical de demora presença de uroculturas positivas não necessariamente determina a necessidade de terapia antimicrobiana. Culturas prévias podem ajudar. DRC Se febre de etiologia indeterminada em pacientes oligoanúricos, realizar sondagem vesical de alívio para avaliar foco urinário. Coleta de exames em paciente com DRC conhecida em tratamento conservador ou em pacientes dialíticos: Ur / Cr / Na / K / gasometria venosa (ou perfil emergência com medida de Cr), além de hemograma, urina I e urocultura. Se optado por tratamento via oral, ambulatorial, atentar para dose de antimicrobianos. LRA Ur / Cr / Na / K / gasometria venosa (ou perfil emergência com medida de Cr), além de hemograma, urina I e urocultura. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos 6. MEDIDA DE QUALIDADE Coleta de urocultura em todos os casos em que haja prescrição de antimicrobianos. Adequação da prescrição dos antimicrobianos dentre aqueles listados como primeira escolha, e caso haja opção por antimicrobiano de segunda escolha, presença de resgistro adequado da justificativa no prontuário. 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents. 2001 Apr;17(4):259-68. 2. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002 May 22-29;287(20):2701-10. 3. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am. 2003 Jun;17(2):227-41. 4. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. doi: 10.1093/cid/ciq257. 5. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):1028-37. doi: 10.1056/NEJMcp1104429. 6. Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Stein R, Dogan HS; European Association of Urology. EAU guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):534-42. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.059. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos 7. Meister L, Morley EJ, Scheer D, Sinert R. History and physical examination plus laboratory testing for the diagnosis of adult female urinary tract infection. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):631-45. doi: 10.1111/acem.12171. 8. Mazzulli, T. Diagnosis and Management of Simple and Complicated Urinary Tract Infections. Can J Urol 2012; 19(1): 42 - 48. 9. Heilberg, IT; Schor, N. Abordagem diagnóstica e terapêutica na Infecção do Trato Urinário. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109 – 116. 10. Nicolle, LE; Bradley, S; Colgan, R; Rice, JC; Schaeffer, A; Hooton, TM. Infectious Diseases Society of America Guidelines for Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40: 643 – 654. 11. Drekonja, DM; Rector, TS; Cutting, A; Johson, JR. Urinary Tract Infection in Male Veterans: Treatment Patterns and Outcomes. JAMA Intern Med 2013; 171(1): 62 – 68. 12. Souza, RM; Olsburgh, J. Urinary Tract Infection in the Renal Transplant Recipient. Nature Clinical Practice Nephrology 2008; 4(5): 252 – 264 8. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Maria Lucia B. Piruzeli, Patricia T. Goldenstein, Morad Amar, Victor Faria Seabra, Henrique Pott Jr., Mauro Iervolino, Mauricio Alchorne, Luci Correa e Marines Dalla Valle Martino. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Adendo: Bacteriúria assintomática (BA) e Piúria - definições e implicações práticas As taxas de bacteriúria assintomática (BA) na população são estimadas em 3 a 8% em mulheres pré-menopausa e 4 a 43% nas pós-menopausa. Os grupos com evidência para tratamento da BA são: o de grávidas e o de homens que serão submetidos a procedimento urológico envolvendo ressecção prostática transuretral ou de indivíduos em que procedimento cirúrgico tenha previsão de sangramento (Quadro 2). Quadro 2 - Condições que não justificam o tratamento da BA Mulheres não grávidas e na pré-menopausa ou menopausa. Mulheres diabéticas. Idosos, independente de serem ou não institucionalizados. Paciente com lesão espinhal e alteração funcione da bexiga Pacientes com sondagem vesical de demora sem sintomas.* Pacientes transplantados - órgãos sólidos A piúria é definida como a presença de mais de 10 leucócitos por campo de grande aumentou ou mais de 1.0000 leucócitos/ ml (varia de acordo com o padrão laboratorial). Sua presença fala a favor de infecção (tuberculose, doença sexualmente transmissível - clamídia/ gonococo), porém pode refletir, por exemplo, glomerulopatias ou nefrites túbulo-intersticiais e até mesmo litíase. Ainda, pode ter significado incerto em vários casos (Tabela 13). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos Tabela 13 - Incidência combinada de piúria e BA População Mulheres jovens Diabéticas Pacientes em diálise Grávidas Idosos Sondagem vesical Incidência 32% 70% 90% 30 a 70% 90% Longa duração 50 – 100% Curta duração 30 – 75% A combinação de piúria com bacteriúria assintomática não deve mudar o tratamento proposto. A apresentação clínica é a responsável por reclassificar um caso de BA em cistite ou pielonefrite e determinar o tratamento. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos CISTITE NÃO COMPLICADA – MULHERES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença Você foi diagnosticada com infecção urinária, e o que você sente é a reação do corpo a presença de agentes microbianos na urina, em sua maioria bactérias. Isso trará incomodo miccional que, com o curso do tratamento, será resolvido. São esperados os seguintes sintomas: dor ao urinar, urina de coloração mais escura e odor fétido. Pode haver ainda aumento da frequência de micções e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, além de dor supra-púbica. Um pouco de sangue pode estar presente na urina ou voce poderá notar sua presença durante a higiene habitual. Sobre o tratamento É essencial para a sua melhora mais rápida: hidratar-se, mantendo fluxo urinário claro e abundante e evitar longos períodos sem urinar. É recomendável evitar o uso de método contraceptivo que utilize espermicidas (diafragma ou condom). Caso tenha sido coletada amostra de urina em sua consulta na unidade de pronto atendimento, é essencial que ela seja vista por um médico - solicite senha para checar o exame, ele é o resultado de um método que avalia qual microorganismo causou seus sintomas e permite muitas vezes adequar sua medicação, no entanto ressaltamos que o processo leva ao menos 48 horas para fornecer algum resultado. Caso haja sintomas de alteração do conteúdo vaginal/ corrimento, uma visita ao seu ginecologista deverá ser planejada. Guarde consigo a informação de quando foi seu último episódio de infecção urinária e qual medicação foi usada - isso vai ser importante se as infecções se repetirem. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se: Começar a ter febre, dor nas costas, calafrios, mal estar excessivo, tonturas, diminuição do volume de urina apesar de boa hidratação, persistencia de náuseas e vômitos (impedindo ou dificultando, inclusive, a tomada adequada de sua prescrição de antimicrobiano). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Infecção urinária em adultos RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (01/06/2015 10:47:33 AM) - Diretriz de atendimento UPAs. Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (21/08/2015 07:48:21 AM) - Revisão de formatação Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.130.2 02/06/2015 21/08/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data Aprovação 21/08/2015 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL José Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos
