Cefaleia em crianças e adolescentes

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Cefaleia em crianças e adolescentes
Cefaleia em crianças e adolescentes
1.
INTRODUÇÃO
A causa mais comum de cefaleia no pronto atendimento é febre secundária à infecções de vias
aéreas superiores. A maioria das cefaleias é benigna e autolimitada, entretanto pode ser sintoma inicial
de uma doença mais grave. A cefaleia pode ser classificada segundo o modo de instalação e
progressão em:
 Aguda
 Aguda recorrente ou episódica (< 15 episódios/ mês)
 Crônica progressiva (≥ 15 episódios/ mês)
 Crônica não progressiva (≥ 15 episódios/ mês)
E segundo a etiologia:

Primária: ocorre sem etiologia demonstrável por exames clínicos ou laboratoriais (Tabela 1).

Secundária: é provocada por doenças demonstráveis por exames clínicos e laboratoriais.
Tabela 1 - Características das principais cefaleias primárias em crianças e adolescentes
Sintomas
Localização
Características
Apresentação
do paciente
Duração
Sintomas
associados
Desencadeantes
Enxaqueca
Comumente bilateral na criança; em adolescentes
e adultos jovens, unilateral em 60 a 70% e bifrontal
ou global em 30%.
Instalação gradual, padrão crescente; latejante;
intensidade moderada a grave; agravada por
atividade física rotineira
Paciente prefere repousar em um quarto escuro e
silencioso
1 a 72 horas
Náusea, vômitos, fotofobia e fonofobia; pode ter
aura (em geral visual, mas pode envolver outros
sentidos ou gerar déficits motores ou na fala)
Estresse, fadiga, falta de sono, doença, jejum,
desidratação. Alimentos são pouco frequentes
como desencadeantes nas crianças.
Cefaleia tensional
Bilateral
Pressão ou aperto que vai e volta
O paciente pode permanecer ativo
ou pode precisar de repouso
Variável
Nenhum
Estresse, fadiga, doença, dor
muscular, tensão no pescoço e
ombros.
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Outras formas menos comuns da enxaqueca são a basilar, confusional e hemiplégica:

Enxaqueca basilar: Aura caracterizada por vertigem, ataxia, nistagmo, disartria, zumbido/
hiperacusia, parestesia bilateral, diplopia ou alteração visual. Não há fraqueza motora e
frequentemente a cefaleia é occipital.

Enxaqueca confusional: com alteração do nível de consciência, frequentemente
acompanhada de afasia, dificuldade para falar e seguida pela cefaleia.

Enxaqueca hemiplégica: é rara, familiar ou esporádica, caracterizada por hemiplegia
prolongada, entorpecimento, afasia e confusão.
A cefaleia em salvas é rara nas crianças. É sempre unilateral, geralmente começa ao redor da
órbita ou da têmpora, tem início súbito, e rapidamente atinge um crescente em minutos. A dor é forte,
contínua, excruciante e explosiva, com duração de 30 minutos a 3 horas. Frequentemente observa-se
lacrimejamento ipsilateral e vermelhidão no olho, obstrução nasal, rinorreia, palidez, sudorese,
síndrome de Horner e raramente sintomas neurológicos focais.
População alvo: Crianças e adolescentes de 2 a 16 anos incompletos.
População excluída: Pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), febre, doença
oncológica, coagulopatias, imunossuprimidos, doença falciforme, síndrome nefrótica, doença renal
crônica, hidrocefalia com derivação ventricular.
2.
INCIDÊNCIA
A cefaleia é uma queixa comum em crianças e adolescentes tanto no consultório como em pronto
atendimento, com incidência de 58,4%, sendo mais frequente no sexo feminino após a puberdade. A
maioria é primária, como a enxaqueca, ou aguda, relacionada a um processo benigno, como à infecção
viral.
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3.
DIAGNÓSTICO
A anamnese é o principal instrumento na avaliação de um paciente com cefaleia, e deve
caracterizar bem a dor do paciente quanto a:













Localização da dor: uni ou bilateral?
Tipo de dor: pulsátil, peso, aperto?
Intensidade (há limitação da atividade normal da criança?)
Duração
Frequência: está havendo piora recente?
Fatores desencadeantes
Fatores que aliviam a dor
Presença de aura
Presença de náusea e vômitos
Presença de fotofobia e fonofobia
História de trauma
Presença de sintomas neurológicos (convulsão, alteração de nível de consciência, ataxia)
Uso de medicamentos.
É importante questionar antecedentes familiares de cefaleia, e de enxaqueca especialmente.
O exame físico deve incluir a medida de pressão arterial (PA) e exame neurológico, incluindo
avaliação de sinais meníngeos, nível de consciência, presença de sinais localizatórios e avaliação de
pares cranianos (II,IV, VI). Na suspeita de hipertensão intracraniana (HIC) sem exame de imagem
disponível, deve-se realizar também o fundo de olho.
A investigação com imagem deve ser considerada nos pacientes com sinais de alerta e suspeita
de cefaleia secundária (Quadro 1). A ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio é o exame de
escolha para a investigação de alterações estruturais, infecção, inflamação e isquemia. Porém é um
exame mais demorado, que requer sedação e tem menor disponibilidade.
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Na presença de sinais de emergência como rebaixamento de nível de consciência, hipertensão
intracraniana, convulsão, sinais de localização e suspeita de hemorragia está indicada a realização de
exame de imagem. Em pacientes com Glasgow 15, estáveis, deve-se priorizar a realização de RNM,
desde que disponível. Na indisponibilidade da mesma, está indicada a tomografia computadorizada
(TC) de crânio. Sua indicação não deve ser irrestrita já que a irradiação excessiva em crianças está
relacionada a uma maior incidência de câncer nas mesmas.
Quadro 1 – Sinais de alerta para cefaleias secundárias








Padrão progressivo da cefaleia: cada vez mais forte e/ou mais frequente.
Piora da dor com esforço, tosse ou ao espirrar.
Início explosivo ou súbito de cefaleia de forte intensidade (com < 6 meses duração).
Sintomas e sinais neurológicos: alteração nível de consciência, papiledema, alteração do
movimento ocular, ataxia, sinal focal, rigidez de nuca sem febre.
Sintomas sistêmicos: febre associada à perda de peso, rash e dor articular.
Fator de risco secundário: imunossupressão, estado de hipercoagulabilidade, doença
neurocutânea, câncer, alteração genética ou reumatológica.
Cefaleia nova de forte intensidade, mudança na frequência dos episódios ou intensidade da
dor.
Dor relacionada ao sono, com despertar noturno, ou sempre presente ao acordar.
Na suspeita de HIC com exame de imagem normal, considerar a coleta de LCR com medida da
pressão de abertura. As condutas frente aos diversos diagnósticos diferenciais está descrita na Figura
1.
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Figura 1 – Diagnóstico diferencial da cefaleia
*demanda a realização de exames de imagem.
4.
TRATAMENTO
O tratamento das cefaleias secundárias consiste no tratamento da doença de base que
determinou o aparecimento da cefaleia. Para as cefaleias primárias recomenda-se medidas não
farmacológicas e farmacológicas.
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4.1
Medidas não farmacológicas
Repouso em ambiente com pouca luminosidade e silencioso.
Apesar dos alimentos serem desencadeantes das crises em menos de 20% dos casos, sua
identificação e eliminação pode reduzir a frequência dos episódios. Vários deles foram relatados:
queijos, chocolate, cafeína, glutamato monosódico, vinagre tinto, amendoim, banana, repolho; porém
cada paciente deve tentar identificar aquele que, no seu caso em particular, atua como desencadeante,
e procurar evitar o seu consumo.
4.2
Medidas farmacológicas
Recomenda-se analgesia de acordo com a avaliação da escala de dor, podendo-se usar
analgésicos simples (dipirona, paracetamol, ibuprofeno) e anti-inflamatórios não hormonais (AINH:
naproxeno, cetorolaco, cetoprofeno) (Tabela 2). Opióides não são recomendados no tratamento das
cefaleias primárias pois podem modificar a resposta à dor, aumentando o risco de cronificação da dor, o
que pode levar ao uso abusivo desses medicamentos e adição. Além disso, pode ser necessário o uso
de antieméticos (Tabela 3).
Durante a crise de enxaqueca é comum a paresia gástrica, com redução da absorção da
medicação oral, devendo-se dar preferencia a outra via de administração (nasal – não disponível no
HIAE, retal, subcutânea ou endovenosa). A administração de analgésicos deve ser precoce, já no início
da enxaqueca.
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Tabela 2 – Medicações para o tratamento de cefaleias primárias.
Medicação
®
Paracetamol (Tylenol )
Ibuprofeno
®
(Alivium )
Dipirona
®
(Novalgina )
®
Naproxeno (Naprosyn )
®
Cetoprofeno (Profenid )
Cetorolaco de
®
trometamina (Toragesic )
Apresentação
(HIAE)
Solução 32mg/ml
Gotas 200mg/ml
Gotas 50mg/ml
Dose
Frequência
Dose máxima
10 – 15 mg/kg/dose
1000mg
(3000mg/dia)
40mg/kg/dia
Solução 50mg/ml
Ampola: 500mg/ml
Supositório: 300mg
Cp 500mg
15 - 25 mg/kg EV ou VO
Cada
4-6
horas
Cada
6-8
horas
Cada 6 horas
1000 mg/dia
Cp: 50mg
Ampola: 100mg
Cp: 10mg
Ampola 30mg/ml
1mg/kg/dose
Cada
8-12
horas
Cada 8hs
1x
15 mg EV
30mg IM
Apresentação
Gotas 25mg/ml
Cp: 50mg
Ampola:30mg/10ml
Cp: 4mg
Ampola: 2mg/ml
Dose
1mg/kg/dose
Frequência
Cada 6 horas
Dose máxima
30 mg/dose EV
200mg/dia VO
0,15 mg/kg/dose
Cada 8 horas
8 mg
10 mg/kg/dose
5-7mg/Kg/dose
a
0,5mg/kg (1
1mg/kg) EV
1mg/lg IM
dose até
3000 mg/dia
300mg/dia
Tabela 3 – Antieméticos
Medicação
Dimenidrato
®
(Dramin B6 )
Ondansetrona (Vonau
®
®
flash ; Zofran )
Para enxaquecas leves recomenda-se analgésicos simples ou AINH ou a combinação dos dois,
associada ou não a antieméticos se náusea/ vômitos presentes. Os triptanos são as drogas de escolha
para a enxaqueca moderada a forte e para as enxaquecas que não cederam com analgésicos comuns
em adultos (Tabela 4). Existem poucas evidências científicas para o uso pediátrico, porém são liberados
nos EUA para crianças maiores de 6 anos e adolescentes. Podem ser dados isoladamente ou em
associação à AINH.
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Tabela 4 – Triptanos
Medicação
®
Sumatriptana (Imigran oral;
®
Sumax SC)
®
Rizatriptano (Maxalt RDP )
Apresentação
Cp 100mg
SC: 6mg
Cp 10mg
Dose
Oral: 25mg
SC: 3-6mg
Oral: 5mg
Frequência
Repetir se
em 2hs
Repetir se
em 2hs
necessário
necessário
Dose máxima
50mg/24hs
VO, 6mg SC
50mg/24hs
4.3 Indicações de internação

Ausência de controle adequado da dor

Suspeita de causa secundária da dor com necessidade de investigação aprofundada.
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5. FLUXOGRAMA
Fluxograma – Atendimento inicial à criança com cefaleia
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6. MEDIDA DE QUALIDADE

Presença de sinais de alerta nas indicações de TC de crânio nas UPAs.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of headache and migraine in
children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child
Neurol. 2010;52(12):1088-97.
2. Staff
MC.
Headache:
definition
2013
[cited
2015
10
de
maio].
Available
from:
http://www.mayoclinic.org/symptoms/headache/basics/definition/sym-20050800.
3. Lateef TM, Grewal M, McClintock W, Chamberlain J, Kaulas H, Nelson KB. Headache in young
children
in
the
emergency
department:
use
of
computed
tomography.
Pediatrics.
2009;124(1):e12-7.
4. Lewis DW, Qureshi F. Acute headache in children and adolescents presenting to the emergency
department. Headache. 2000;40(3):200-3.
5. Conicella E, Raucci U, Vanacore N, et al. The child with headache in a pediatric emergency
department. Headache. 2008;48(7):1005-11.
6. Lewis D, Ashwal S, Hershey A, et al. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine
headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality
Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology.
2004;63(12):2215-24.
7. Lanteri-Minet M, Valade D, Geraud G, Lucas C, Donnet A. Revised French guidelines for the
diagnosis and management of migraine in adults and children. J Headache Pain. 2014;15:2.
8. Bendtsen L, Birk S, Kasch H, et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache
disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain.
2012;13 Suppl 1:S1-29.
9. Blume HK. Pediatric headache: a review. Pediatrics in review. 2012; 33(12):562-76.
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10. Bonthius DJ, Lee AG. Patient information: headache in children (Beyond the Basics) 2013.
Available from: http://www.uptodate.com.
8. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autora: Ana Cristina Martins Loch.
Revisão: Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires.
Núcleo de Protocolos da Pediatria UPA (à época da discussão): Adriana Vada Souza Ferreira, Ariel
Levy, Cristina Quagio Grassiotto, Fábio Pereira Muchão; Edwin Adolfo Silva Tito, Fernanda Viveiros
Moreira de Sa, Fausto Yoshio Matsumoto, Anna Julia Sapienza, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires.
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CEFALEIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR
Informações sobre a doença
As cefaleias são comuns nas crianças e adolescentes. Para a grande maioria dos pacientes,
nenhum exame é necessário para o diagnóstico.
Sobre o tratamento
Quando os episódios de cefaleia acontecem em menos de 5 dias por mês, é recomendado o
tratamento sintomático, conforme a receita que foi dada pelo médico na consulta. Quando as crises
ficam mais frequentes, com mais de 5 episódios por mês que impeçam as atividades diárias da criança/
adolescente, recomenda-se a avaliação por um especialista e eventualmente o uso de medicação
profilática, para não ter cefaleia.
Instruções para a casa
Recomenda-se que a criança/ adolescente tenha um sono adequado e regular, evitando o uso
de eletrônicos no quarto à noite; coma regularmente comidas saudáveis, limitando o café a até 3 vezes
por semana; ingira bastante líquidos; evite o estresse e pratique exercícios físicos regularmente.
Retorne com seu médico (a) ou ao pronto atendimento se:

Piora da dor, com ausência de melhora com o uso de analgésicos recomendados,

Vômitos frequentes,

Apresentar despertar noturno por causa da dor, ou acordar diariamente com dor,

Apresentar sinais neurológicos como fraqueza, tontura, perda de equilíbrio, confusão mental,
sonolência.
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Cefaleia em crianças e adolescentes
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou
celulares
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
00
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (29/10/2015 06:28:33 PM) - Diretriz de atendimento das cefaleias
em crianças e adolescentes nas UPAs.
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (17/11/2015 04:52:11 PM) - Revisão da diretriz.
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