Anti-depressivos A depressão pode ser de 3 tipos: 1. Reativa: é a mais comum que ocorre em resposta a estímulos reais, como perdas da vida, doença física, drogas (antihipertensivos, álcool, hormônios) e outros distúrbios (senilidade) 2. Depressão maior (endógena): é autônoma, não respondendo a mudanças na vida, podendo ocorrer a qualquer idade e é biologicamente determinada (herança familiar). Responde a antidepressivos e tende a reicidivar durante toda a vida 3. Afetiva-bipolar (maníaco-depressiva): caracterizada por episódios de mania (cíclica, isolada, rara, habitual, etc) Hipótese amínica da depressão: Associada a uma diminuição da transmissão sináptica funcional amina-dependente, por redução dos neurotransmissores amínicos (serotonina e noradrenalina). Todas as drogas anti-depressivas, exceto a bupropiona são classificadas de acordo com suas ações sobre o metabolismo, recaptação ou antagonismo dos receptores dessas aminas. Farmacologia: 1. Antidepressivos tricíclicos (ATC): inibidores mistos de captação da noradrenalina e serotonina >> Imipramina e Imitriptilina. São absorvidos incompletos e sofrem 1ª passagem (significativa). Se ligam a ptns, tem alta lipossolubilidade, com alto volume de distribuição. Metabolizados por 2 vias podendo gerar metabólitos ativos. 2. Agentes heterocíclicos (2ª e 3ª geração): 2ª geração (Amoxapina, Maprotilina, Trazodona, Bupropiona) e 3ª geração (Venlafaxina, Mirtazapina, Nefazodona) Semelhante aos tricíclicos. A trazodona e a venlafaxina tem curta meia vida (precisam de doses fracionadas ao longo do dia), enquanto a bupropiona e a venlafaxina tem liberação prolongada (dose única). 3. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): Fluoxetina. Apresenta como vantagem mínimos efeitos tóxicos, ao contrário dos de 1ª geração (ação antimuscarínica, antihistamínica e bloqueadora alfa-adrenérgica). São os principais preescritos, já que são seguros de superdosagem, sem efeito sedativo, e de fácil administração diária. Entretanto, não há indicações para tipos específicos de depressão. Bem absorvida com [máx] em 4-8h. Seu metabólito ativo tem meia vida mais longa, de 7-9 dias. Semelhante a ela estão o citalopram e a fluvoxamina. Paroxetina e Sertralina semelhantes aos ATC. 4. Inibidores da monoamina oxidase (MAO): a) hidrazidas: fenelzina e isocarboxiazida (não mais comercializada) – combinam-se irreversivelmente com a enzima b) não-hidrazidas: tranicilpromina – inibidor fraco da MAO e conserva caracterísicas simpaticomiméticas. Não se ligam irreversivelmente mas tem ação prolongada. Facilmente absorvidos pelo TGI. A inibição da MAO persiste mesmo após não serem mais detectadas no plasma, não utilizando-se padrões convencionais farmacocinéticos. O efeito pode se prolongar por 2-3 semanas pela fenelzina e por 7 dias com a tranicilpromina. Os IMAO são úteis em depressões atípicas (associados a ansiedade, fobias e hipocondria) Em pacientes que não respondem a um único agente, há indicação de associação de drogas. O lítio (droga antimania) pode ser associado a outros antidepressivos, e seu uso potencial é na prevenção de reicidivas. Farmacodinâmica: 1. Ação sobre as aminas neurotransmissoras: ATC – bloqueiam as bombas de receptação das aminas, chamadas de desativadoras da neurotransmissão amínica, aumentando o tempo de permanência do neurotransmissor no sítio receptor. Inibidores da MAO – bloqueiam a degradação das aminas, permitindo acúmulo no terminal pré-sináptico e a liberação de maiores quantidades. Agentes de 2ª geração (trazodona, nefazodona e mirtazapina) – antagonistas de subtipos de receptores de serotonina; a mirtazapina inclui o antagonismo de receptores de noradrenalina alfa-2; a brupopiona altera a produção de noradrenalina 2. Ação nos receptores e efeitos pós-receptores O aumento nos neurotransmissores, com o tempo, produz uma redução compensatória na atividade dos receptores (infra-regulação), além de redução do AMPc. O aumento da transmissão de serotonina poderia ser aumentado por aumento na sensibilidade dos receptores para serotonina (tto eletroconvulsivo ou de uso crônico de ATC) 3. Efeitos específicos a) ATC: graus variáveis de seletividade pelas bombas de recaptação de serotonina e noradrenalina b) 2ª geração: amoxapina pode combinar efeitos antipsicóticos e antidepressivos, mas com efeitos pelo antagonismo dopamínico; maprotilina tem potente inibição da captação de noradrenalina, com menos sedação e ação antimuscarínica que os ATC; trazodona também é útil como hipnótico, podendo afetar o sono combinada com IMAO c) 3ª geração: nefazodona é menos sedativa que a trazodona e produz menos efeitos adversos sexuais que os ISRS; venlafaxina em doses baixas funciona como ISRS (potente inibidor da recaptação de serotonia e fraco inibidor da receptação de noradrenalia), mas em altas doses provoca aumento da FC e PA (pela inibição da recapt. noradrenalina); mirtazapina é potente anti-histamínico, com sedação maior e aumento do peso corporal (deve ser única por inibir receptores da serotonina e alfa-adrenérgicos) d) inibidores da recaptação da serotonina: não tem efeitos tóxicos dos ATC e dos heterocíclicos, tem grande aceitação a despeito dos efeitos adversos (náusea, redução da libido e da função sexual). São perigosos se associados a IMAO porque provocam elevação acentuada da serotonina nas sinapses, acarretando em síndrome de serotonina (hipertermia, rigidez muscular, mioclnia e alterações rápidas no estado metal e sinais vitais. e) inibidores da MAO: MAO-A: metabolismo da noradrenalina, serotonina e tiramina MAO-B: dopamina Se a sinapse dopaminérgica não estiver envolvida, o bloqueio seletivo de MAO-A pode ser mais seletivo. Já a inibição de MAO irreversível (mais antigos) permite acúmulo de tiramina e a perda do metabolismo de 1ª passagem que protege contra alimentos ricos em tiramina, o que pode levar a hipertensão. A moclobemida (inibidor reversível da MAO de ação curta) é favorável nesses casos. O inibidor seletivo da MAO-B, a selegilina, perde sua seletividade em doses antidepressivas, mas é muito útil no Parkinson. Indicações clínicas: depressão – mesmo que só ajam em episódios depressivos maiores (refletindo distúrbios dos ritmos corporais do sono, da fome e do apetite, do impulso sexual e atividade motora. distúrbio do pânico – imipramina, IMAO e benzodiazepínicos, ISRS (menor dependência que os benzodiazepínicos, mas efeito mais demorado) distúrbios obsessivo-compulsivos – ISRS (clomipramina, inibidor misto da captação de serotonina e da noradrenalina, é mais potente) enurese – indicação para os ATC, com efeito durante o tto apenas. Idosos são os mais sensíveis aos efeitos alucinógenos anticolinérgicos da imipramina. dor crônica – ATC outras indicações – eficácia em distúrbios de alimentação como a bulimia (fluoxetina) e DDA (imipramina e desipramina), fobia social (ISRS) e distúrbios da ansiedade generalizada (IRS e da noradrenalina) Posologia: determinadas de modo empírico, determinada pp pela aceitação aos efeitos adversos pelo paciente. Deve-se começar com doses pequenas e gradativamente aumentá-las já que há tolerância. ATC: dose ambulatorial de 10-75mg, enquanto a hospitalar já começa com 100mg. A dose diária máxima é 150mg (faixa terapêutica), podendo chegar a 300mg em casos não responsivos e que tolerem esses incrementos. ISRS e drogas de ultima geração: esquema semelhante. IMAO: o desejável é a inibição de 80% da enzima, por dia. Algumas drogas (IMAO, brupopiona, fluroxetina, sertralina, venlafaxina, paroxetina e citalopram) devem ser administradas no começo do dia, evitando efeitos estimulantes e insônia (desaparecem ao longo das semanas) Todos os outros devem ser administrados próximo a hora de dormir, pelos seus efeitos sedativos. Manutenção: pacientes que tem seu primeiro episódio, respondem rapidamente, de modo satisfatório >> suspensão gradual do tto se não houver reicidivas >> interrompido até outro episódio (imprevisível, mas provável) vários episódios anteriores >> manutenção (uso da dose integral) Efeitos adversos: (quanto mais grave a depressão, mais provável de tolerância aos efeitos) 1. Tricíclicos sedação – sonolência simpaticomiméticos – tremor e insônia antimuscarínicos – visão turva, constipação, confusão e hesitação urinária cardiovasculares – hipotensão ortostática, defeitos de condução e arritmias psiquiátricos – agravamentos da psicose, sindrome de abstinência neurológicos – convulsões metabólico-endócrinos – ganho de peso e distúrbios sexuais 2. IMAO – distúrbios de sono, ganho de peso, hipotensão postural, distúrbios sexuais (fenelzina) 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Amoxapina – semelhante aos do ATC + efeitos de antipsicóticos Maprotilina – semelhante aos do ATC + convulsões dose-dependente Mirtazapina – sonolência, ganho de apetite, ganho de peso e tonteira Trazodona, Nefazodona – sonolência, náusea, tonteira, insônia, agitação Venlafaxina – náusea, sonolência, sudorese, tonteira, distúrbios sexuais, hipertensão e ansiedade Bupropiona – tonteira, boca seda, sudorese, tremor, agravamento da psicose, convulsões (doses elevadas) Fluoxetina e outros ISRS – insônia, tremor, sintomas GI, erupções cutâneas, diminuição da libido, disfunção sexual e ansiedade (agudamente) Interações farmacológicas: Sedação: aditiva com outros sedativos, pp o álcool. IMAO: cuidado com a alimentação rica em tiamina (fermentados) e com drogas simpaticomiméticas >> hipertensão IMAO + ISRS >> sindrome da serotonina (letal) Nefazodona e Fluvoxamina: bloqueiam o metabolismo de certos fármacos >> arritmias fatais Superdosagem: a) Tricíclicos: Perigosos, tendência ao suicídio Limita-se a 1,25g ou 50unidades de 25mg. Principais efeitos: coma com choque, acidose metabólica (as vezes), depressão respiratória com tendência a apnéia súbita, agitação ou delírio, obnubilação da consciência, irritabilidade neuromuscular e convulsões, hiperpirexia, paralisia intestinal e vesical, defeitos de condução e arritmias cardíacas. b) 2ª e 3ª geração: Amoxapina – grave neurotoxicidade, crises convulsivas de difícil controle Macropotilina – cardiotoxicidade, convulsões c) IMAO: (rara) Agitação, delírio e excitabilidade neuromuscular >> obnubilação da consciência, convulsões, choque e hipertermia. d) ISRS: (raros casos fatais) Tto de apoio já que a boa distribuição impede a remoção por diálise. Fluoxetina – PROZAC Fenelzina – NARDIL Fluvoxamina – LUVOX