Conduta operatória versus não operatória no tratamento do trauma

Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Science in Health
maio-ago 2014; 5(2): 102-6
CONDUTA OPERATÓRIA VERSUS NÃO OPERATÓRIA NO TRATAMENTO DO TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE – Revisão de literatura.
OPERATIVE CONDUCT VERSUS NON-OPERATIVE IN THE TREATMENT OF
PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA – A Review of literature.
André Freitas Cavallini da Silva 1
Pedro Henrique Pinto Fonseca 1
Talita Machado Boulhosa 1
Cyro de Campos Aranha Pereira Neto 1
Ana Carolina Matieli 1
Rodrigo Ippolito Bouças 2
Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro-Jr 3
Eduardo Achar 4
RESU MO
Trauma abdominal penetrante é a principal causa de admissão por traumas nos Estados Unidos. Ferimentos perfurantes
por armas brancas são três vezes mais comuns do que por arma de fogo, porém a mortalidade desta é maior. A distribuição
dos pacientes por sexo foi de 82% masculino e 18% feminino. A média de idade para todos os pacientes era de 32,8 anos.
A laparotomia exploratória era o procedimento padrão para armas brancas, até meados de 1960, e por armas de fogo até
recentemente. Entretanto, avanços nos procedimentos diagnósticos e estudos por imagens, como laparoscopia, tomografia
computadorizada (TC) e avaliação focada de ultrassonografia para o trauma (FAST) contribuíram significativamente para
novas condutas.
Palavras-chave: Traumatismos Abdominais • Ferimentos Penetrantes • Diagnóstico por Imagem • Laparotomia.
ABST R ACT
Penetrating abdominal trauma is the major cause of admission to trauma in the United States. Perforating injuries from
knives and similars are three times more common than gunshot, that causes higher mortality. Patient distribution by gender
showed 82% male and 18% female. Mean age for all patients was 32.8 years. Exploratory laparotomy was the standard procedure for such injuries by mid-1960 until recently. However, advances in diagnostic procedures and studies by images such
as laparoscopy, computed tomography (CT) and evaluation focused ultrasound for trauma (FAST) contributed significantly
to new behaviors.
Key words: Abdominal Injuries • Wounds, Penetrating • Diagnostic Imaging • Laparotomy.
1 Acadêmicos de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).
2 Mestre e Doutor em Bioquímica pela UNIFESP-EPM; Professor Adjunto pela Universidade de Santo Amaro (UNISA); Professor pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) e Professor
pela Universidade Bandeirante – Anhanguera (UNIBAN).
3 Mestre e Doutor em Cirurgia pela UNIFESP-EPM; Professor Titular e Chefe do núcleo de Clínica Cirúrgica da Universidade Santo Amaro (UNISA); Coordenador do Curso de Medicina da
UNISA e Professor de Habilidades Cirúrgicas da UNICID.
4 Mestre e Doutor em Nefrologia pela UNIFESP-EPM; Especialista em Docência pela Universidade Cidade de São Paulo; Professor Tutor e de Habilidades Cirúrgicas da UNICID.
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tratamento do trauma abdominal penetrante – revisão de literatura • Science in Health • maio-ago 2014; 5(2): 102-6
INTRODUÇÃO
esporádico, as indicações para o seu uso em vítimas
de traumas permanecem controversas4.
Traumas abdominais penetrantes são a principal
causa de admissão por traumas nos Estados Unidos. Ferimentos perfurantes por armas brancas são
três vezes mais comuns do que por arma de fogo,
porém a mortalidade desta é maior1. A distribuição
dos pacientes por sexo foi de 82% masculino e 18%
feminino. A média de idade para todos os pacientes
era de 32,8 anos2.
A exploração cirúrgica de rotina continua a ser a
prática padrão para todas as lesões penetrantes em
órgãos sólidos5.
Assim, o presente trabalho visa comparar a conduta operatória e a não operatória no tratamento
do trauma abdominal penetrante e estabelecer um
algoritmo para a conduta necessária.
A laparotomia exploratória era o procedimento
padrão para armas brancas, até meados de 1960,
e para armas de fogo até recentemente3. Durante
a Segunda Guerra Mundial, no entanto, estudos
mostraram que a laparotomia precoce proporciona
melhora da sobrevida1. Ao final dos anos 1950, laparotomia de rotina era o tratamento padrão para
trauma abdominal penetrante. Nos últimos 30
anos, o pêndulo mudou para a gestão seletiva, inicialmente envolvendo apenas facadas e posteriormente incluindo ferimentos por arma de fogo. Entretanto, avanços nos procedimentos diagnósticos e
estudos por imagens, como laparoscopia, tomografia computadorizada (TC) e avaliação focada de ultrassonografia para o trauma (FAST) contribuíram
significativamente para novas condutas1.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura especializada, realizada entre fevereiro
de 2011 e junho de 2011, a partir de consultas a
artigos científicos publicados entre 2006-11, selecionados a partir de busca em banco de dados do
PubMed e da Bireme.
A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando-se as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde criados pela Biblioteca
Virtual em Saúde, desenvolvidos a partir do Medical Subject Headings da U.S. National Library of
Medicine. O programa permite o uso da terminologia comum em português, inglês e espanhol. As
palavras-chave utilizadas na busca foram laparoscopia, laparotomia, traumas abdominais penetrantes.
A vantagem de usar técnicas minimamente invasivas para o diagnóstico e tratamento de lesões
abdominais penetrantes ainda é um assunto de debate. Nos 30 anos desde que os primeiros pioneiros
da laparoscopia utilizaram um laparoscópico rígido
para explorar os abdomes em pacientes com trauma, vários estudos sobre a possibilidade de usar a
laparoscopia no trauma foram publicados 3 . Ela se
tornou cada vez mais utilizada em todas as áreas da
cirurgia. O uso atual da laparoscopia na avaliação
e gestão de pacientes vítimas de trauma tem sido
uma extensão natural dessa tendência.
Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram: a abordagem terapêutica da laparotomia e/ou laparoscopia em traumas abdominais penetrantes e estudos comparativos entre elas. Foram
excluídos os estudos que demonstravam o emprego
de tal conduta em crianças.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com a revisão realizada existem três
condutas abordadas no trauma penetrante de abdômen (anterior e posterior): a conduta cirúrgica
imediata, a conduta cirúrgica prorrogada e a não
cirúrgica (sendo a conduta cirúrgica feita por laparotomia).
A laparoscopia diagnóstica em pacientes com
trauma foi descrita pela primeira vez por Gazzaniga em 1976. Apesar dessa longa história de uso
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A conduta cirúrgica imediata deve ser tomada
quando o paciente apresenta sinais de choque, instabilidade hemodinâmica, evisceração e peritonite.
rogada (13,4%) depois de desenvolverem sinais e
sintomas – contudo, apenas 48 (9,9%) tiveram lesões significantes - e 17 realizaram a laparotomia
não terapêutica (quando confirmada penetração na
cavidade peritoneal sem lesão significante ou com
lesões mínimas que não requerem reparo cirúrgico).
Apenas 50-75% dos traumas penetrantes em
abdômen anterior causado por armas brancas atravessam a cavidade peritoneal, e destes apenas 5075% causam uma lesão que requer um reparo operatório. Os órgãos mais acometidos foram o fígado
(73%), os rins (30,3%) e o baço (30,3%).
Em traumas penetrantes em abdômen posterior
há menor probabilidade de lesão significante. Em
compensação, essas lesões apresentam problemas
ligados à dificuldade clínica em avaliar os órgãos
retroperitoneais a partir de exames físicos e FAST.
Em pacientes estáveis, a TC é um exame seguro
para a exclusão de lesões significantes e sua conduta deve ser feita através dos seus achados1 (Tabela
1).
Num estudo prospectivo realizado por Butt et
al 1 (2009) em 651 pacientes com traumas penetrantes por armas brancas, 306 (47%) tiveram uma
conduta conservadora. Dos 651 pacientes, 345
(53%) apresentaram sinais de abdômen agudo e foram operados imediatamente.
Pacientes com lesões isoladas em órgãos sólidos
tratados não cirurgicamente tiveram uma diminuição significante no tempo de estadia comparado aos
tratados cirurgicamente (3 dias vs 6 dias, respectivamente, p = 0.002). E cerca de $2800 (US) foram
economizados por cada paciente que teve sucesso
na conduta cirúrgica não operatória.
A avaliação da integridade peritoneal pode ser
feita através de: avaliação clínica do paciente, tomografia computadorizada, FAST, lavada peritoneal, diagnóstico e laparoscopia. As utilizações
desses métodos diminuíram o uso da laparotomia
exploradora, tanto imediata quanto prorrogada, levando a um aumento na intervenção não cirúrgica6.
A diminuição da taxa de laparotomia exploradora
colaborou para a queda tanto da laparotomia imediata quanto da prorrogada e das negativas e, portanto, para a diminuição da taxa de mortalidade,
de complicações, do tempo de estadia e do custo
Um estudo publicado em 2001 por Velmahos e
colaboradores analisou 1405 pacientes que sofreram trauma penetrante por arma de fogo em abdômen anterior. Deles, 484 tiveram conduta não
operatória (34%); 65 realizaram laparotomia pror-
Tabela 1: Recomendações de classificação e de conduta para resultados tomográficos após lesões penetrantes em flancos e abdômen posterior
RISCO
ACHADOS TOMOGRÁFICOS
CONDUTA
Baixo
Sem penetração.
Penetração em tecido subcutâneo.
Alta da Emergência
Moderado
Penetração Muscular.
Hematoma Retroperitoneal, não próximo à estrutura fundamental.
Série de Avaliações
Clínicas
Alto
Extravasamento do contraste pelo colo
Extravasamento importante do rim
Hematoma importante adjacente a um vaso retroperitoneal
Ar livre no retroperitônio, não atribuído a objeto
Evidência de lesão acima ou abaixo do diafragma
Líquido livre em cavidade retroperitoneal
Laparotomia
Adaptado por Himmelman et al.
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hospitalar7. As complicações baseadas no tipo de
tratamento são observadas na Tabela 2.
escassos estudos em longo prazo, os resultados
apontam para a adoção de tais métodos, associados
a uma taxa diminuída de intervenções cirúrgicas e
de laparotomia, diminuição das complicações causadas pela intervenção cirúrgica, além dos custos
hospitalares e do tempo de estadia dos pacientes.
Dessa maneira, conclui-se que essa conduta implica
tanto em maior segurança quanto em efetividade
em trauma abdominal penetrante.
A conduta para pacientes com trauma penetrante em abdômen pode ser visualizada na Figura 1.
Assim, de acordo com a revisão sistemática
conclui-se que métodos menos invasivos têm sido
cada vez mais utilizados na conduta de pacientes
com trauma penetrante em abdômen. Apesar dos
Tabela 2: Complicações baseadas na categoria de tratamento – n(%).
COMPLICAÇÕES
CIRURGIA IMEDIATA
Sepse
2 (0,51)
Abscesso abdominal
11 (2.83)
Pneumonia
3 (0.77)
Colite por Clostridium difficile
0 (0.00)
Celulite
1 (0.26)
Gangrena
0 (0.00)
Conjuntivite
1 (0.26)
Infecção não específica
5 (1.29)
Deiscência
3 (0.77)
Fístula
0 (0.00)
Isquemia intestinal
1 (0.26)
Sangramento do Trato Gastrointestinal
0 (0.00)
Complicações abdominais não especificadas 4 (1.03)
Falência Renal aguda
4 (1.03)
Embolia pulmonar
1 (0.26)
Pneumotórax
3 (0.77)
Empiema
3 (0.77)
Insuficiência cardíaca
1 (0.26)
Pericardite
1 (0.26)
Complicações cardíacas não especificadas 5 (1.29)
Hemorragia
4 (1.03)
Trombose venosa
1 (0.26)
Flebite
1 (0.26)
Úlcera de decúbito
0 (0.00)
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CIRURGIA PRORROGADA
1 (0,35)
7 (2.43)
8 (2.78)
2 (0.69)
0 (0.00)
0 (0.00)
0 (0.00)
9 (3.13)
8 (2.78)
2 (0.69)
2 (0.69)
0 (0.00)
1 (0.35)
1 (0.35)
3 (1.04)
0 (0.00)
1 (0.35)
0 (0.00)
1 (0.35)
0 (0.00)
3 (1.04)
0 (0.00)
0 (0.00)
1 (0.35)
NÃO OPERATÓRIA
0 (0.00)
2 (0.03)
2 (0.03)
0 (0.00)
0 (0.00)
1 (0.01)
0 (0.00)
4 (0.05)
0 (0.00)
0 (0.00)
0 (0.00)
1 (0.01)
1 (0.01)
2 (0.03)
1 (0.01)
0 (0.00)
1 (0.01)
0 (0.00)
0 (0.00)
0 (0.00)
2 (0.03)
0 (0.00)
1 (0.01)
0 (0.00)
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Figura 1.
Trauma Penetrante em
Abdômen Anterior
Penetração Peritoneal 
E/OU
Paciente Instável
Penetração Peritoneal
Incerta E paciente
estável
Penetração
Peritoneal • (baseado
no EF em pacientes
estáveis)
Exame Diagnósticos
como garantia (TC,
Fast, LPD, LWE)
Observe
Positivo Incerto
23 h de Observação
Série de EF
Hemograma 8/8h
Laparotomia
Sim
Perionitis/Instable
Pacient
Não
Não
Decreased homoglobin
(> 3 g/dl) Leukocytosys
Sim
TC, LPD OU
Laparotonia
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