Trauma Abdominal

TRAUMA
ABDOMINAL
Franciglecia Barboza Lopes
Objetivos
• Avaliação da cena para determinar o nível de suspeita de
lesão abdominal
• Utilizar a avaliação secundária para indicar a presença de
sangramento intra-abdominal
• Relacionar os sinais externos de trauma com a
possibilidade de lesão em órgãos abdominais específicos
• Compreender as decisões e tratamento no local
apropriadas para os doentes com suspeita de trauma
abdominal, incluindo as vítimas com objetos encravados
e eviscerações.
Objetivos
• Tratamento do trauma abdominal
Cenário
• Você encontra um rapaz, de ~ 20anos, que pediu ajuda.
Ele afirma que estava andando com o cachorro, quando
sofreu um episódio de quase-síncope. Diz que sente dor
moderada na porção inferior esquerda da caixa torácica
ao respirar profundamente e queixa-se de um pouco de
dificuldade para respirar. Tem um discreto odor de álcool.
Continuando a anamnese, você descobre que o doente e
seus amigos passaram a noite jogando bilhar e bebendo
cerveja em um bar próximo.
Cenário
• Durante a noite, ele e o amigo começaram a brigar, e ele
recorda-se de ter levado um soco nas costelas inferiores
do lado esquerdo. Logo depois, voltou para casa e
adormeceu, até que o cachorro o acordou, cerca de 6h
depois. Enquanto levava o cão para passear, o doente
ficou bastante tonto e fraco.
Cenário
• Ele
apresenta via aérea permeável, FR: 28
ventilações/minuto, FC: 124 bpm e PA de 94/58 mmHg. A
pele está pálida e diaforética. Tem dor a palpação das
costelas inferiores esquerdas. O abdome não está
distendido e é flácido, mas o doente manifesta dor à
palpação e defesa voluntária no quadrante superior
esquerdo. Não tem equimose nem enfisema subcutâneo.
Introdução
• Lesões abdominais não reconhecidas
• Limitações das avaliações pré-hospitalares
• Biomecânica, história e exame físico
• Perda maciça de sangue são a principal causa de morte
• Ausência de sinais e sintomas não descartam trauma
abdominal
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Fisiopatologia
• Órgãos sólidos e vasculares (fígado, baço, aorta e
cava): causam sangramentos
• Hipovolemia →choque
• Órgãos ocos (intestino, vesícula biliar, bexiga):
derramam conteúdo na cavidade
• Liberação de ácidos, enzimas, bactérias → Peritonite →SEPSE
• Obs:urina e bile geralmente são estéreis, logo não causam
peritonite com tanta rapidez.
Fisiopatologia
• Ferimentos penetrantes
-mais evidentes
-lesões em múltiplos órgãos
-trajetória pode ajudar na identificação da lesão
-lesões com penetração em outras partes podem atingir o
abdome
Fisiopatologia
• Trauma fechado
-mais difíceis de diagnosticar
-por compressão: lesão de órgãos pela pressão contra
objetos sólidos
-por cisalhamento: lesão pela tração exercida sobre
ligamentos de fixação
-fraturas de bacia
Fisiopatologia
compressão → aumento da pressão → ruptura do diafragma
→Órgãos herniados comprometem a expansão pulmonar
Avaliação
• Para avaliar o índice de lesão abdominal, deve-se levar
em consideração:
-Biomecânica
-História
-Exame físico
Avaliação
• Biomecânica
-mecanismo do trauma
-Ferimentos penetrantes
→Arma branca: apena 15% necessitam de cirurgia, atinge mais
o fígado(40%)
→Arma de fogo: 85% necessitam de cirurgia, atinge mais o
intestino delgado(50%)
-Trauma fechado
→Por compressão ou cisalhamento
→Acidentes automobilísticos, quedas, agressões físicas..
Avaliação
• História
• S: sintomas
• A: alergias
• M: medicações
• P: passado médico e antecedentes cirúrgicos
• L: líquidos e alimentos
• A: ambiente e eventos que precederam o trauma
Avaliação
• História
-Para colisões de veículos deve-se perguntar:
→tipo de colisão e a posição do doente
→danos do veículo e tempo de retirada
→uso de dispositivos de segurança
Avaliação
• História
-Para ferimentos penetrantes deve-se perguntar:
→tipo de arma
→número de vezes que o doente foi atingido
→quantidade de sangue no local
Avaliação
• Exame físico
Avaliação Primária
• Alteração na avaliação da respiração e da circulação.
- choque inicial compensado: discreto aumento da FR
- choque hipovolêmico grave: taquipneia acentuada
- ruptura do diafragma: compromete a ventilação/
ruídos hidroaéreos no tórax.
• O indicador mais confiável de sangramento intra-
abdominal é a presença de choque de origem não
explicada.
Exame físico
Avaliação Secundária
•Inspeção: - Exposição
- Busca por lesões e alterações(partes moles)
- Distendido ou plano?
1,5L de sangue pode não distender o abdome
Equimoses
Escoriações intensas
Distensão
Contusões
Abrasões
Exame físico
Exame físico
Exame físico
• Palpação:
- Defesa involuntária?
- Descompressão brusca dolorosa?
- Evitar palpação profunda!
- Instabilidade pélvica? Pressiona-se anel pélvico
-Dor:
• Informações não confiáveis ou resposta alterada:
• TCE
• Álcool
• Crianças e idosos
• Lesões outras que desviem a atenção
Exame físico
Exame físico
• Ausculta: não está indicada
• Percussão: dor à percussão pode indicar peritonite
Tratamento
• Transporte rápido para o hospital mais próximo
• Oxigênio suplementar(manter saturação em 95% ou
mais)
• Hemorragias: compressão direta ou por curativos
• Imobilização
Tratamento
• Obtenção de acesso venoso( PA x sangramento:
equilíbrio). Qual a pressão sistólica desejável?
• Calça pneumática antichoque( transportes prolongados)
• Pensar em cirurgia: hipotensão ou sinais peritoneais,
evisceração ou objetos encravados
Tratamento
• Fígado e vias biliares
• O fígado é comumente lesado
• Tratamento não cirúrgico:
• Paciente estável, consciente, sem peritonite, lesão de baixo grau
• 80% dos traumas hepáticos contusos
• Tratamento cirúrgico:
• Traumas penetrantes e fechados que não se enquadram nos
critérios acima
• Trauma de vesícula biliar: colecistectomia
Tratamento
• Baço
• O baço é o órgão mais frequentemente afetado no
trauma fechado (40-55%)
• Lesão sempre suspeitada
• FAST: ecotextura heterogênea ; TC com hematoma
• Condutas:
• Esplenectomia parcial ( sepse fulminante pós-esplenectomia)
• Esplenectomia total
• Resposta imune diminuída
• Aumenta risco de sepse
• Vacina pneumocócica polivalente indicada
Tratamento
• Intestino Delgado
-Um dos principais órgãos acometidos
-Atingido em cerca de 50% dos ferimentos penetrantes
-Escape de conteúdo na cavidade
• Peritonite aguda
-Sinal do cinto de segurança
Exames complementares
• Radiografia:
• Trauma fechado
- Raio-X lateral da coluna cervical;
- Raio-X ântero-posterior de tórax;
- Raio-X de pelve
•Trauma penetrante
-Instabilidade hemodinâmica: laparotomia
-Estável + lesão toraco-abdominal → raio-x em ortostase:
hemotórax, pneumotórax ou pneumoperitôneo.
Exames complementares
• Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)
-invasivo
-para traumas multissistêmico e hemodinamicamente
instável
-se no aspirado conter sangue, conteúdo gastrointestinal,
fibras ou bile: laparatomia
Exames complementares
• Ultrassonografia (US) – FAST
-Indica a presença de líquido na cavidade abdominal
-rápido, portátil e não invasivo
-Prejudicado por obesidade, interposição de gás...
-Observador-dependente
-não identifica a lesão, apenas a presença de líquido
Exames complementares
• Tomografia computadorizada
-avaliar lesões em órgãos parenquimatosos e em ossos
-quantificar líquido livre no abdome
-exige remoção do doente e tem elevado custo
-o paciente tem que estar hemodinamicamente estável
Considerações especiais
• Objetos encravados
-nunca retire o objeto
-para retirar: identificação radiográfica, reposição de
sangue e equipe cirúrgica disponíveis e prontas
-se necessário: imobilização do objeto e compressão direta
-apoio psicológico
Considerações especiais
• Evisceração
-não colocar o tecido eviscerado de volta
-proteger a parte eviscerada: cobrir com curativo limpo e
umedecido com soro
-apoio emocional: evitar choros e gritos
Cenário
• Você encontra um rapaz, de ~ 20anos, que pediu ajuda.
Ele afirma que estava andando com o cachorro, quando
sofreu um episódio de quase-síncope. Diz que sente dor
moderada na porção inferior esquerda da caixa torácica
ao respirar profundamente e queixa-se de um pouco de
dificuldade para respirar. Tem um discreto odor de álcool.
Continuando a anamnese, você descobre que o doente e
seus amigos passaram a noite jogando bilhar e bebendo
cerveja em um bar próximo.
Cenário
• Durante a noite, ele e o amigo começaram a brigar, e ele
recorda-se de ter levado um soco nas costelas inferiores
do lado esquerdo. Logo depois, voltou para casa e
adormeceu, até que o cachorro o acordou, cerca de 6h
depois. Enquanto levava o cão para passear, o doente
ficou bastante tonto e fraco.
Cenário
• Ele
apresenta via aérea permeável, FR: 28
ventilações/minuto, FC: 124 bpm e PA de 94/58 mmHg. A
pele está pálida e diaforética. Tem dor a palpação das
costelas inferiores esquerdas. O abdome não está
distendido e é flácido, mas o doente manifesta dor à
palpação e defesa voluntária no quadrante superior
esquerdo. Não tem equimose nem enfisema subcutâneo.
Resolução
• Quais são as possíveis lesões desde doente?
• Quais são as prioridades de tto?
• Há sinais de peritonite?
Resolução
• Dor à palpação das costelas inferiores esquerdas e do
quadrante superior esquerdo do abdome:lesões torácicas
e/ou em órgãos abdominais.
• Os
sinais vitais: choque hipovolêmico? Hemotórax?
Sangramento intra-abdominal?
• Dor a palpação das costelas: fratura das costela e
Laceração de baço(hemorragia intraperitoneal).
Resolução
• Deve-se:
- administrar oxigênio
- imobilizar p/ transporte
- acesso venoso
- administrar solução cristalóide
Conclusões
• As lesões intra-abdominais, muitas vezes, acarretam
risco de vida;
• O mecanismo de trauma, em combinação com sinais de
trauma abdominal, deve aumentar o índice de suspeita
do socorrista;
• Tto inclui: oxigenação, controle da hemorragia e rápida
imobilização para transporte;
Conclusões
• Reanimação balanceada com soluções cristaloides;
• Intervenção cirúrgica de emergência
Referências
• PHTLS, 7ª edição.
• Fundamentos da Cirurgia Digestiva – Edições UFC