Boletim de Dados Técnicos

ANEXO – 3
DIVISÃO TÉCNICA DE EQUIPAMENTO - CONTRU-3
Dados Cadastrais
para obtenção do “Alvará de Aprovação e Execução para Instalação de Equipamentos” ou do
“Alvará de Funcionamento de Equipamento” ou sua Revalidação .
Nº Contribuinte
I. Identificação do IMÓVEL :
Codlog
Tipo Logr.
SQL -
Nome do Logradouro
Complemento
Nº
Bairro
CEP
SubPrefeitura:
Outros SQLs (se houver)
II. Proprietário do IMÓVEL :
CNPJ no
Razão Social :
Nome do Representante Legal:
CPF no
:
:
RG no
no
Endereço:
CEP:
____________-_______
Tel.:
Bairro:
Município:
Estado:
Cel:
Fax:
III. Responsável pelo Uso do Estabelecimento:
Razão Social :
CNPJ no
Nome do Representante Legal e Responsável pelo uso:
CPF №
RG №
no
Endereço:
CEP:
____________-_______
Tel.:
Bairro:
Município:
Cel:
Estado:
Fax:
IV. Proprietário dos SASCs (SASC - Sistema de Armazenamento Subterrâneo de Combustível)
Distribuidora: ( ) Proprietário do Imóvel: ( ) Usuário: ( ) Outro: ( )
Razão Social :
CNPJ no
Nome do Representante Legal:
CPF n°
no
Endereço:
CEP:
_________-_______
Tel.:
Bairro:
Município:
Cel:
Estado:
Fax:
Declaro para os devidos fins que as informações desta ficha de Dados Cadastrais são a expressão da mais pura
verdade. Declaro, outrossim, que em caso de informações inverídicas, tenho ciência que estou sujeito às sanções previstas
no ordenamento jurídico brasileiro, inclusive no Código Penal.
Responsável pelo Uso:
Assinatura:___________________________________  (com reconhecimento de firma)
Nome: ______________________________________
RG: ________________________
C.P.F. no ______________________