Trauma Pediátrico
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Para aprender mais assista a aula Trauma Pediátrico MAILTON ARRUDA 2016.1 Introdução Causa mais comum de mortes e sequelas na infância Quase 1/6 dos atendimentos de crianças em emergências Principal causa de morbidade e mortalidade Insucesso na reanimação da criança traumatizada Abordagem das vias aéreas Falhas Suporte ventilatório Reconhecimento e TTO de hemorragias abdominais e intracranianas Tipos e padrões de lesão Veículos automotores Afogamento Acidentes domiciliares homicídios Tipos e padrões de lesão Traumatismos multissistêmico Regra! Não exceção Características singulares dos doentes pediátricos Em crianças, os traumatismos fechados mais graves são os que envolvem o cérebro Apneia hipoventilação hipóxia 5x > Hipovolemia com hipotensão Características singulares dos doentes pediátricos Tamanho e forma Esqueleto Superfície corporal Estado psicológico Efeitos a longo prazo Equipamentos ABCDE O Famoso Vias aéreas Prioridade! Anatomia • Desproporção craniofacial • Proeminência occipital : flexão coluna cervical - posição neutra > coxim sobre o tronco • Traqueia curta no lactente - intubação seletiva - barotrauma - progressão do tubo 3x o seu tamanho Vias aéreas Tubo de Guedel - criança inconsciente - contraindicada rotação de 180° Vias aéreas IOT - TCE grave - sinais de Insuficiência respiratória - hipovolemia significativa - rebaixamento do nível de consciência - tubos sem balão Narina Dedo mínimo Vias aéreas Intubação assistida por drogas (IAD) em doentes pediátricos Pré-oxigenar Sulfato de atropina (apenas em lactentes) 0,1 – 0,5 mg sedar Hipovolêmico Etomidato 0,1 mg/kg ou Midazolam 0,1 mg/kg Succinilcolina <10kg: 2 mg/kg >10kg: 1mg/kg ou Paralisar Vecurônio (0,1 mg/kg) Normovolêmico Etomidato 0,3 mg/kg ou Midazolam 0,3 mg/kg ou Intubar, verificar a posição do tubo Rocurônio (0,6 mg/kg) Vias aéreas • Verificação da posição do tubo progressão do tubo 3x o seu tamanho • Ausculta dos hemitórax nas axilas • Capnógrafo e radiografia (dispositivos secundários) • IMPORTANTE: ausculta realizada periodicamente • DÚVIDA? Troca o tubo imediatamente • DOPE D – deslocamento O – obstrução P – pneumotórax E – falha no equipamento Vias aéreas Máscara laríngea Cricotireoidostomia por punção Cricotireoidostomia cirúrgica (>12 anos) Ventilação Uso de dispositivos de ventilação de tamanho adequado - máscara com válvula e balão pediátrico para menores de 30kg Atenção para o barotrauma Circulação e choque Quais as diferenças fisiológicas que tem impacto no tratamento de doentes pediátricos traumatizados? ? Circulação e choque Reconhecimento da alteração fisiológica maior reserva fisiológica manutenção da PAS PISTAS: taquicardia e diminuição da perfusão periférica • Circulação e choque Pressão Arterial Sistólica - 90mmHg + 2x idade ( normal ) - 70mmHg + 2x idade ( limite inferior ) Paciente pediátrico hipotenso? INFUSÃO RÁPIDA DE CRISTALÓIDES E DE SANGUE Perda grave de sangue BRADICARDIA Circulação e choque Determinação do peso e volume circulatório • Peso = (2 x idade) + 10 • Volemia de lactente : 80 mL/Kg • Volemia da criança : 70 mL/Kg Circulação e choque Suspeita de choque? • 20 mL/Kg em bolus de solução cristaloide isotônica aquecida • Pode ser necessário administrar até três vezes aumenta as suspeitas de hemorragia contínua na terceira infusão -> concentrado de hemácias (10 mL/Kg) Circulação e choque Acesso venoso Lesões de órgãos intratorácicos e intra-abdominais -> choque hipovolêmico Acesso periférico (2 tentativas) Intraósseo Punção femoral por técnica de Seldinger > abaixo da tuberosidade da tíbia > fêmur distal Trauma Torácico 8% dos traumatismos em crianças Veículos motorizados Anatomia: flexibilidade da parede torácica #incomum lesão óssea #comum lesão parenquimatosa A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mais sensível ao pneumotórax hipertensivo Trauma abdominal Avaliação • o estado psicológico do paciente pode alterar o exame físico de abdome • sonda gástrica (descompressão abdominal) • marca de cinto de segurança Trauma abdominal Medidas auxiliares no diagnóstico Tomografia Computadorizada (TC) trauma fechado e paciente hemodinamicamente estável sedação Útil quando não houver TC imediatamente Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) Sangue à LPD e estabilidade hemodinâmica – não indicação de Cx Lesões de vísceras intra-abdominais Trauma abdominal Lesões viscerais específicas mais comum em crianças • Lesões de alças de delgado próximas ao ligamento de Treitz • Lesões mesentéricas e avulsões de alças de delgado • Rupturas de bexiga (bacia mais rasa) Condutas não operatórias pode gerar demora na identificação dessas lesões • REAVALIAÇÃO FREQUENTE! Trauma Cranioencefálico Mecanismos • Colisões de veículos automotores • Abuso • Colisões de bicicleta e quedas Lesões extracranianas -> hipotensão e hipóxia -> SNC Maior probabilidade de lesão estrutural do parênquima cerebral O fluxo cerebral normal aumenta progressivamente até próximo de 2x os níveis do adulto perto de 5 anos de idade -> hipóxia e hipercarbia Trauma Cranioencefálico Escala de Coma de Glasgow modificada para crianças menores de 4 anos de idade Trauma Cranioencefálico Tratamento • ABCDE • Acionamento e envolvimento do neurocirurgião desde o início do TTO • Prevenção da lesão cerebral secundária -> hipóxia e hipovolemia • Intubação! Trauma Musculoesquelético História é de fundamental importância • Difícil Dx radiográfico de fraturas e luxações • Evidências radiográficas de fraturas em diferentes fases de consolidação -> ABUSO! • Histórias inconsistentes e vagas -> ABUSO! Perda sanguínea associada a fraturas de ossos longos e pelve • Menor que em adultos Esqueleto imaturo • Lesão por esmagamento da epífise de crescimento -> alteração do desenvolvimento normal • Lesão em galho verde Trauma Musculoesquelético IMOBILIZAÇÃO! Abuso Discrepância entre a história e o grau das lesões físicas Intervalo de tempo prolongado entre o Trauma e a procura ao atendimento médico História de traumatismo de repetição A história do trauma muda entre os pais ou cuidadores História de visitas frequentes a hospitais Pais que abandonam a criança na sala de emergência Abuso Achados sugestivos • Equimoses múltiplas (em diferentes estágios de cicatrização) • Traumas repetidos • Lesões periorais • Lesões perineais • Fraturas de ossos longos em crianças menores que 3 anos de idade • Mordidas, marcas de queimadura por cigarro • Queimaduras de segunda e terceiro grau demarcadas Abuso ABCDE da Prevenção do Trauma • Mais de 80% dos traumatismos da infância poderiam ser prevenidos com estratégias simples em casa e na comunidade Referência Obrigado!
