9. Delirium e síndromes orgânico-cerebrais

9. Delirium e síndromes
orgânico-cerebrais
“Não entendo o que está acontecendo comigo. Estou deitada aqui
na cama do hospital, mas, ontem, de repente, eu estava em outro
lugar, num restaurante, almoçando com meus amigos, havia
muito barulho, gente conversando alto. Depois, estava aqui de
novo. Hoje minha mãe veio me visitar, eu olhei para ela e vi outra
pessoa, o rosto dela tornou-se outra pessoa. Eu vejo gente na
porta do quarto, vejo vultos passando pelo corredor, ouço
chamarem o meu nome, fico assustada, daí me levanto, vou até lá,
mas não tem ninguém. Estou com muito medo, não estou
entendendo mais as coisas”.
Relato de R., internada em hospital geral por quadro de febre e
infecção sistêmica causada por AIDS.
Bibliografia
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1) Dalgalarrondo, Paulo – Psicopatologia e
Semiologia dos Transtornos Mentais – Porto
Alegre: Artmed, 2000. Cap. 35.
SÍNDROMES ORGÂNICO-CEREBRAIS AGUDAS
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Diversas condições clínicas, que provocam alteração
difusa do funcionamento cerebral, ou perda de áreas do
tecido cerebral, levam a perturbações do funcionamento
cerebral: as síndromes orgânico-cerebrais.
As síndromes orgânicas agudas (delirium) e as síndromes
orgânicas localizadas são quadros de etiologia orgânica
indiscutível, estudadas em psicopatologia por exibirem
predominantemente sintomas mentais e
comportamentais.
Síndromes orgânico-cerebrais difusas e agudas
correspondem ao delirium.
Síndromes orgânico-cerebrais localizadas correspondem
a lesões circunscritas a determinadas áreas cerebrais.
DELIRIUM
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É a síndrome orgânico-cerebral mais frequente.
Muito comum em hospitais gerais.
Recebe vários nomes: confusão mental, estado confusional
agudo, psicose tóxica, síndrome orgânico-cerebral aguda,
encefalopatia metabólica, reação exógena de Bonhoeffer.
Características: causado por transtornos no SNC, ou fora do
SNC, com envolvimento sistêmico.
Instalação aguda ou subaguda.
Evidência de alteração difusa do tecido cerebral.
A alteração é reversível
Manifestações clínicas variadas.
Delirium versus delírio.
A presença de delirium indica etiologia orgânica.
Definição de delirium segundo CID X
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Delirium é uma síndrome caracterizada por perturbações
simultâneas de diferentes áreas do funcionamento cerebral, em
que ocorre comprometimento da consciência e atenção (num
continuum que vai da obnubilação ao coma; perda e diminuição da
atenção); perturbação global da cognição (distorções perceptivas,
ilusões e alucinações, principalmente visuais; delírios;
comprometimento da memória e desorientação temporal);
perturbações psicomotoras (hiper ou hipoatividade, com
mudanças imprevisíveis de uma a outra; aumento ou diminuição
da fala); perturbação do ciclo sono-vigília (insônia; sonolência
diurna; piora noturna dos sintomas; pesadelos); e perturbações
emocionais (depressão, ansiedade ou medo; euforia, apatia,
perplexidade).
Quadro clínico do delirium
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A alteração básica é o rebaixamento do nível de
consciência. Causa desorientação temporoespacial
(desorientação temporal é a primeira a ocorrer); falso
reconhecimento (está em casa, não no hospital; enfermeiro é
parente); déficit de atenção e concentração; dificuldade para
lidar com os estímulos do ambiente.
Alterações de sensopercepção: ilusões, alucinações visuais;
zoopsias; alucinações panorâmicas; alucinações como cenas de
filmes.
Alterações de humor: ansiedade, perplexidade, medo, terror.
Ideação paranóide. Labilidade afetiva.
Pensamento: confusional; ideação paranóide. Ideação
persecutória, ideias de referência, delírios místico-religiosos.
Humor: ansiedade, perplexidade, irritação, terror.
Psicomotricidade: agitação psicomotora ou lentificação e
prostração. Insônia.
Evolução do delirium
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No início, insônia, irritabilidade, pesadelos,
hipersensibilidade à luz e sons.
Piora ao anoitecer. Presença de ilusões e
alucinações, ansiedade e agitação à noite.
Paciente sonolento durante o dia e agitado à
noite.
Evolução flutuante.
Após terminar, permanecem vagas
reminiscências, como nos sonhos.
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É frequente a variação temporal marcante: lúcido e
orientado num momento, depois desorientado e
agitado.
O delirium, se tratada a causa básica, evolui com
remissão, sem deixar sequelas.
Mecanismos etiológicos gerais:
Hipoglicemia
Hipóxia
Hipoperfusão cerebral
Hipertermia
CAUSAS FREQUENTES
1) Abstinência de drogas - álcool (delirium tremens),
benzodiazepínicos, cocaína, opiáceos.
D. tremens: 36 a 72 horas após cessação ou redução de ingesta
pesada de álcool; tremor, hiperatividade autonônica, agitação
psicomotora, zoopsias.
2) Intoxicação por substâncias – álcool, cocaína, opiáceos,
sedativos, solventes orgânicos, metais pesados, anticolinérgicos,
corticóides.
3) Traumatismo craniano– TCE
4) Doenças vasculares cerebrais – AVE
5) Hipóxia – insuficiência cardíaca, IAM, insuficiência pulmonar.
6) Hipoglicemia – diabetes melito.
7) Deficiência de vitaminas – B1, B12
8) Alterações hidroeletrolíticas
CAUSAS FREQUENTES
9) Alterações metabólicas hepáticas, renais e pancreáticas
10) Doenças endócrinas
11) Infecções do SNC – Encefalite, meningite, neurossífilis,
abscesso cerebral
12) Infecções sistêmicas – pneumonia, infecção urinária em idoso
13) Epilepsia
14) Tumor cerebral
15) Transtornos primários ou secundários relacionados à infecção
por HIV – complexo cognitivo-motor da AIDS,
neurotoxoplasmose, neurotuberculose, meningite por vírus, linfoma
de SNC
Fatores causais de delirium
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Condições predisponentes: idade avançada,
presença de lesões cerebrais prévias,
dependência de álcool e drogas, reserva
funcional do cérebro diminuída, hipóxia,
hipoglicemia, quadros febris e/ou infecciosos,
doenças crônicas, insuficiência renal ou hepática,
alterações endócrinas e metabólicas, etc.
SÍNDROMES ORGÂNICO
CEREBRAIS LOCALIZADAS
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São circunscritas a uma área do cérebro.
Produzem, geralmente, alterações do humor,
dos impulsos e da personalidade, com uma
relativa manutenção das funções cognitivas
como um todo. Assim, a inteligência do paciente
não está tão gravemente alterada como nas
síndromes demenciais ou no delirium.
Síndrome Amnéstica
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Perda progressiva da memória de fixação e da memória recente.
Nos casos graves, o paciente não consegue reter qualquer nova
informação. Além da perda de memória recente, por vezes há
redução da capacidade de lembrar experiência passadas.
Relacionada a lesões das estruturas límbicas temporomediais.
Tanto a memória de fixação imediata, ou de curtíssimo prazo,
quanto a memória de fixação recente, ou de curto prazo, são
afetadas na síndrome amnéstica.
Exemplo: síndrome de Wernicke-Korsakoff (relacionada ao
alcoolismo) – causada por deficiência de vitamina B1. Ocorre
perda da memória de fixação, desorientação temporoespacial e
confabulações. A percepção e outras funções cognitivas estão
usualmente preservadas.
Síndrome do Lobo Frontal
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Lesões que afetam a região frontal do cérebro. Levam a
alterações das funções de abstração, da capacidade de
resolver problemas novos, de planejar ações futuras, de
adiar gratificações e de lidar com frustrações e
controlar impulsos primários.
Pacientes com lesão do córtex frontal apresentam
alterações de comportamento, com progressiva perda
dos limites pessoais e das inibições sociais,
impulsividade, gastos monetários excessivos,
comportamento inconveniente, grosseiro, desinibição,
perda da sensibilidade social, explosividade diante de
pequenas contrariedades, por vezes esvaziamento
emocional e isolamento social. Caso Phineas Gage
(1848).
Síndrome do lobo temporal
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Quadros controversos. Descrição da antiga
“personalidade epiléptica”. Relacionados à epilepsia de
lobo temporal.
Impulsividade, tendência à reações explosivas,
agressividade, hiper ou hiposexualidade,
hiperreligiosidade, irritabilidade constante, episódios de
euforia inexplicável. Reações de ira por motivos
irrelevantes. Dificuldade de síntese de pensamento,
prolixidade, minuciosidade, perseveração.
Hipergrafia, “viscosidade” nas relações interpessoais.