Apresentação do PowerPoint

Delirium
Sammylle Gomes de Castro
2014.1
Quadro Clínico
ID : AC, 76 anos, masculino, natural de Barra do Sul, procedente de Joinville
Fonte da história: filho
QP: confusão mental.
HDA: Paciente de 76 anos com antecedente de HAS e DM em uso de daonil
10 mg/dia, propranolol 40 mg a cada 12 horas e hidroclorotiazida 50 mg/dia,
além de sinvastatina 20 mg/dia para tratar dislipidemia. Tem quadro de cerca
de 4 dias de duração, com aparecimento de agitação seguida de períodos de
sonolência, tem ficado acordado durante quase toda a noite, mas dorme a
maior parte do dia. Neste período, tem se mostrado confuso e agitado,
familiares negam história de febre e outros sintomas sistêmicos. Há cerca de 1
ano apresenta alteração de memória e alguma dificuldade em realizar tarefas
como retirar dinheiro em caixas de banco que não eram problemas
anteriormente.
Quadro Clínico
ID : AC, 76 anos, masculino, natural de Barra do Sul, procedente de Joinville
Fonte da história: filho
QP: confusão mental.
HDA: Paciente de 76 anos com antecedente de HAS e DM em uso de daonil
10 mg/dia, propranolol 40 mg a cada 12 horas e hidroclorotiazida 50 mg/dia,
além de sinvastatina 20 mg/dia para tratar dislipidemia. Tem quadro de cerca
de 4 dias de duração, com aparecimento de agitação seguida de períodos
de sonolência, tem ficado acordado durante quase toda a noite, mas dorme a
maior parte do dia. Neste período, tem se mostrado confuso e agitado,
familiares negam história de febre e outros sintomas sistêmicos. Há cerca de 1
ano apresenta alteração de memória e alguma dificuldade em realizar
tarefas como retirar dinheiro em caixas de banco que não eram problemas
anteriormente.
Introdução
A palavra delirium deriva do latim delirare, que literalmente
significa estar “fora dos trilhos”
Importantes avanços na evolução conceitual de delirium
ocorreram somente a partir do século XIX, sendo que no
século XX Engel e Romano estabeleceram uma base
científica aos conceitos da patofisiologia.
Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos para
designar delirium, sendo o mais utilizado o “estado
confusional agudo”
Delírio ou Delirium??
Delírio ou Delirium??
Delírio: manifestação clínica que pertence a
vários tipos de transtornos mentais
Delirium: Unidade, uma síndrome
Síndrome cerebral orgânica mais comum no
paciente idoso internado
Definição
Situação clínica em que agudamente há um
déficit global da atenção. O delirium é
associado a:
1. Alteração da cognição que não pode ser
atribuída a uma demência preexistente.
2. Desenvolvimento em um período curto
(geralmente de horas a dias).
3. Flutuação ao longo do dia
É importante saber?
Queixa comum (principal ou associada) em Emergências;
Evento de alta incidência em pacientes idosos
internados(>50%);
Pacientes em UTI também sofrem bastante com esta
condição(>80%, se VM instalada);
Cerca de 15% da população acima de 80 anos
Ultimas 48 horas de pacientes terminais
Agravamento
do prognóstico
Aumento da
morbidade em
curto prazo
DELIRIUM
Maiores taxas de
mortalidade
Prolongamento
da Internação
Etiologia e Fisiopatologia
Para a manutenção da atenção, temos
algumas estruturas neurológicas:
1. Sistema Reticular Ativador Ascendente
2. Elementos mais rostrais do córtex
Pacientes com risco de desenvolver delirium
sempre devem ser ativamente pesquisados,
mesmo que não apresentem queixas!
Etiologia
Como sofrimento agudo cerebral, o delirium pode
vir associado às seguintes condições:
–
–
–
–
–
Choque;
Intoxicações agudas;
DHE (hipercalcemia, hiponatremia, hipernatremia);
DAB (acidemia);
Infecções sistêmicas
Etiologia
As principais causas-base associadas ao delirium são:
– Encefalopatias tóxico-metabólicas
– Doenças neurológicas agudas e focais
• Meningite
• Encefalite
• Vasculite
– Traumatismo craniano
• Concussão
• Sequelas mecânicas fixas
– Crises convulsivas
– Massas compressivas
• Hematomas
• Tumores
Fatores de Risco
• Paciente idoso
• Distúrbios prévios de SNC
– Delirium prévio
– Prejuízo cognitivo
– Permeabilidade em BHE
• Uso de medicamentos
– Anti-colinérgicos
– Benzodiazepínicos
• Uso de álcool/drogas
• Isolamento e estresse ambiental do pct, imobilidade,
deficiência auditiva e visual…
Fisiopatologia
A fisiopatologia não é bem conhecida, mas
parece ser multifatorial. Basicamente,
quatro fatores parecem estar associados:
1. Alteração de neurotransmissores
(aumento da função dopaminérgica e
deficiência colinérgica)
2. Inflamação (alterações
eletroencefalográficas, podem causar
redução do fluxo cerebral)
3. Resposta aguda ao estresse
(cortisol: comprometimento cognitivo)
4. Lesão neuronal (insultos metabólicos
ou isquêmicos)
Podem causar delirium?
Drogas usadas na doença de Parkinson?
Antipsicóticos (antagonistas de receptores
dopaminérgicos)?
Doença de Alzheimer?
Drogas anticolinesterásicas?
Quadro Clínico
1. Distúrbio de vigilância e aumento
do nível de distração
2. Incapacidade de manter
coerência de pensamento
3. Incapacidade de executar uma
série de movimentos com objetivo
definido
Normalmente, não há sinais
neurológicos focais (exceto: tremores,
mioclonia, flappings)
Quadro Clínico
Hipoativo: letargia, desatenção, diminuição da
mobilidade. Pior prognóstico.
Hiperativo: agitação, desatenção, combatividade.
Diz frases desconexas e sem sentido.
Sinais clínicos de outras
doenças associadas
ao quadro devem ser
avaliados cuidadosamente
Diagnóstico
O diagnóstico de delirium é clínico. Após o
diagnóstico, os exames laboratoriais devem
ser pedidos de acordo com a suspeita da
causa ou dos fatores relacionados.
Descartar infecção!
Exames Complementares
Todo paciente que chega ao pronto socorro com
rebaixamento da consciência: pedir glicemia capilar!
Outros exames podem ser úteis:
Sódio, potássio, uréia, creatinina, cálcio, glicemia,
hemograma
Radiografia de tórax e eletrocardiograma
Gasometria arterial
Exames Complementares
Outros quadros geralmente associados ao delirium podem ser
suspeitados e requerem exames específicos
– Hepatopatia
•
Enzimas hepáticas + testes de função hepática
– Intoxicação medicamentosa
•
Dosagem sérica de substâncias
– Endocrinopatias
•
Testes para função tireóidea e adrenal
– Infecções
•
Punção liquórica, hemocultura
– EEG: suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo
Diagnóstico Diferencial
– Hipoglicemia;
– Psicose de Korsakoff: perda de memória recente, associada à
labilidade emocional e alucinações;
– Afasia de Wernicke: discurso fluente, porém desconexo, sem
alterações nas demais funções mentais;
– Demência: geralmente é um quadro mais arrastado, podendo ser
doença-base e ter picos de delirium, memória mais prejudicada
que a atenção;
– Psicose aguda: EEG normal, com alucinações geralmente
auditivas.
Tratamento
Paciente chega ao pronto-socorro com
delirium:
1. Glicemia capilar
2. ABCD primário e secundário
3. Buscar causas reversíveis
Tratamento
Após os 3 passos, começa o tratamento do
delirium.
1. Buscar e tratar a causa específica
– Hipoglicemia
– Hipotensão
– Hipoxemia
– Intoxicação por BZD ou opióides
2. Medicações
3. Medidas Inespecíficas
Medicações
Avaliar criteriosamente medicamentos utilizados
previamente pelo paciente!
– Delirium leve-moderado:
• SE NECESSÁRIO, Haloperidol 1-10mg
• Neurolépticos – risperidona
– Delirium moderado-grave:
• Haloperidol VO ou IM: 1-5 mg
• Caso efeito não ocorra, pode-se dobrar a dose em 30 min
• Deve-se evitar doses >100 mg/dia
• Benzodiazepínicos – Lorazepam(ação curta)
• Geralmente indicados em casos de abstinência
• Monitorizar função respiratória e nível de sedação
Medidas Inespecíficas
Se baseia em medidas ambientais, que possuem forte
indicação:
– Adequar iluminação noturna e diurna
– Manter localizadores temporais
– Permitir uso de aparelhos de correção auditiva ou óptica
– Permitir deambulação do paciente
– Permitir visitas em horários flexíveis
Bibliografia
Obrigada