doenças exantemáticas

Caso Clínico
Doenças Exantemáticas
Apresentação: Marcela Fukushima e
Yume Lais Arashiro Assis.
Coordenação: Luciana Sugai
Internato ESCS 2012
www.paulomarfgotto.com.br
Brasáilia, 17/4/2012
História clínica
• Identificação – A.C.B, feminino, 4 anos de idade, residente
em Sobradinho DF, procedente da Bahia (há 20 dias).
• QP: “febre na cabeça, há dois dias”.
• HDA: Paciente com história de febre não aferida, vespertina
há 2 dias, associado a irritabilidade, hiporexia,
hipoatividade e tosse seca esporádica. Informa uso de 2
doses amoxacilina por conta própria e xarope caseiro. A
mãe observou hoje manchas vermelhas pruriginosas pelo
corpo da criança. Nega vômito, alterações urinárias,
diarréia ou dispnéia. Informa que irmão de 8 anos
apresentou quadro de IVAS há 5 dias com presença de
exantema, está em uso de polaramine, sem melhora.
• Antecedentes fisiológicos: Refere ter iniciado pré-natal no
1º trimestre, com 6 consultas, refere uma ITU tratada, sem
urocultura pós tratamento. G4P4A0, parto normal a termo,
AIG, chorou ao nascer, alta hospitalar no 2º dia de vida.
Aleitamento exclusivo até 4 meses, introdução de dieta
adequada e variada. DNPM normal.
• Antecedentes patológicos: História de sibilância (4
episódios, último há um mês), uma internação por
bronquiolite há um ano, sem complicações. Nega cirurgias,
alergias, trauma. Imunizações desatualizadas.
• Antecedentes familiares: dois irmãos de 5 e 2 anos com
história de um episódio de pneumonia cada, irmão de 8
anos têm rinite alérgica. Mãe e pai aparentemente hígidos.
• Hábitos de vida: reside em casa de alvenaria, com 4
cômodos, com fossa, pai tabagista, tem cão em casa. Tem
relato de banhos de rio na Bahia. Mãe refere casos de
dengue na vizinhança da casa da avó (interior da Bahia).
Exame físico
• Ectoscopia: REG, algo hipoativa, reativa, desidratada +/4+, acianótica,
eupnéica, anictérica, febril (Tax= 38,6°C).
• Pele: exantema mais evidente em face e tronco.
• Boca: lábios ressecados e hipocorados +/4+, Cavidade oral:
enantema discreto, Orofaringe: tonsilas hiperemiadas e
hipertrofiadas, sem placas.
• Olhos: hiperemia conjuntival leve bilateral, sem secreção.
• Otoscopia: sem alterações.
• Ausculta pulmonar: MVF bilateral, sem RA.
• Ausculta cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros.
• Abdome: semi-globoso, RHA +, normotenso, indolor, fígado
palpável a 2 cm do RCD, borda romba, superfície lisa, sem
turgência jugular, baço impalpável.
• Ext: tempo de enchimento capilar preservado, sem edemas
• Neurológico: ausência de sinais de irritação meníngea, sem alterações.
Exames complementares
• Exames complementares:
Hemograma Completo
Hemácias
4,6
• VHS: 23.
Hemoglobina (g/dL)
12,4
Hematócrito (%)
34,0
VCM
81
HCM
27
CHCM
34
Leucócitos
6.000
Segmentados
45%
Bastões
1%
Linfócitos
46%
Eosinófilos
2%
Basófilos
4%
Plaquetas
132.000
Evolução
• Dra. Sugai estava de plantão naquela noite e
atendeu o retorno do paciente, logo chamou
irmão que estava aguardando fora do
consultório, bem como residentes e internos
para todos juntos discutirem sobre o caso.
Avaliação da criança com exantema
• Identificação: idade, etnia, sexo.
• HDA: - detalhamento da febre e relação com a
erupção.
- exantema: tipo, local, início, disseminação,
comportamento.
• Epidemiologia: contatos, viagens, drogas,
imunizações.
Escarlatina = amigdalite+exantema
• S. pyogenes (SBHGA)
• Associação também com piodermite e ferida
cirúrgica infectada (raras)
• 3-12 anos
• Ação de toxinas eritrogênicas
• Amígdalas hipertrofiadas, hiperemiadas e
com exsudato (50-90%)
• Adenomegalia dolorosa (30-60%)
Escarlatina
• Pródromos: 12 a 24 horas (febre e mal estar), início
abrupto.
• Sintomas gerais: vômitos, hiporexia, cefaléia,
calafrios, dor abdominal (até com abdome agudo)
• Exantema é maculopapular, puntiforme, àspero e
principalmente em áreas de pressão.
• Aparece com 12h e generaliza com 24h e dura cerca
de 1 semana.
• Clareia à vitropressão.
• Ocorre descamação centrífuga, mais intensa nas
extremidades (“em dedo de luva”).
Escarlatina
Sinal de
Filatov
Sinal de
Pastia
Escarlatina
• Diagnóstico clínico.
• Tratamento:
-Penicilina benzatina 600.000 (<25kg) ou
1.200.000. U dose única.
-Amoxacilina, PenV oral 10 dias
-Macrolídeo, azitromicina 5 dias
Doenças exantemáticas
Erupção cutânea
• 1. Invasão e multiplicação direta na própria
pele – herpes simples
• 2. Ação de toxinas – escarlatina
• 3. Ação imunoalérgica com expressão na pele
• 4. Lesão vascular – meningococcemia.
Em geral eles coexistem
Doenças exantemáticas
• Clássicas – São 6:
1- Sarampo
2- Escarlatina
3- Rubéola
4- D. de Filatow-Dukes*
5- Eritema infeccioso
6- Exantema súbito
Outras: varicela e a extinta varíola
Classificação dos exantemas
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• Máculo-papular
• Pápulo-vesicular
• Petequial ou purpúrico
• Nodular
• Ulcerativo
Exantemas
Etiologia diversa: Bactérias, vírus, fungos,
alimentar, processo alérgico, inflamatório.
Quadro clínico + epidemiologia: sarampo,
varicela, mão-pé-boca
Laboratório é importante: enterovírus,
adenovírus, rubéola.
Critérios: D. de Kawasaki.
Diagnóstico Diferencial
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Dengue
Meningococemia
Dermatite atópica
Tineas
Eritema multiforme
Sífilis
Esquistossomose
Eritema solar
Farmacodermias
Ptiríase rósea
Miliárea rubra
Sarampo
• Atualmente acomete fundamentalmente
adultos jovens, lactentes não imunizados,
desnutridos.
• Tropismo pelas Vias Aéreas Superiores e
Sistema Retículo - Endotelial
• Casos importados
• Notificação de caso suspeito
• Importância: complicações (*PNM)
Sarampo
facies sarampenta
Manchas de Koplik
Sarampo
• Diagnóstico: HC: leucopenia + linfocitose
• PCR e VHS normais
• Sorologia: IgM após 4 dias do rash, IgG
pareado
• TTO: sintomáticos
• Isolamento respiratório (4 dias do rash)
Rubéola
• Febre
• Exantema
• Adenomegalia
Rubéola
• Benigna e autolimitada no pós-natal
• Preocupação com a forma congênita
(transplacentária)
• Transmissão por gotículas:
epitélio respiratório → linfonodos regionais.
• Exantema róseo dura 3 dias e não descama.
Rubéola
• Manifestações gerais
• Adenomegalias – cervical posterior, occipital,
retroauricular
• Rash róseo com tendência à coalescência
• Lesões rosadas e petéquias em palato mole e
amígdalas (Manchas de Forcheimer)
• 25-40% forma subclínica.
• Acometimento articular em adolescentes
Rubéola
• Diagnóstico: HC – leuco ↓, neutro ↓,
paquetas ↓.
• Sorologias IgM e IgG.
• TTO: sintomáticos
Vacinas
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Tríplice viral (MMR)
12 meses + Reforço de 4-6 anos.
Vírus vivo atenuado
Via SC
Exantema Súbito
• Sexta doença ou Roséola infantil
• Lactentes e pré-escolares
• Etiologia: Herpes-vírus Humano tipo 6 e 7.
• Período de incubação: 10 dias.
• Transmissão: Gotículas de saliva.
• Fisiopatologia: vírus penetra no organismo
através da mucosa oral, nasal ou conjuntival.
Partículas tornam-se latentes após a viremia.
• Quadro Clínico:
- Pródomos:
Infecção de vias aéreas superiores;
Linfoadenomegalia cervical;
Edema palpebral;
Febre alta 3-4 dias.
- Rash: róseo, macular, não pruriginoso, inicialmente
em tronco.
- Pode haver convulsão febril.
•
-
Diagnóstico:
Clínico.
Sorologia com aumento de anticorpos.
Isolamento viral.
• Tratamento:
- Sintomáticos.
ERITEMA INFECCIOSO
• Quinta doença.
• Escolares ( 5-15 anos).
• Etiologia: Parvovírus B19.
•
-
Transmissão:
gotículas de saliva;
transplacentária;
sanguínea.
• Células-alvo: precurssores eritróides (risco de anemia aplástica).
• Quadro clínico:
1)- Eritema infeccioso:
 Mais comum;
 Pródromos com sintomas de infecção de vias aéreas superiores;
 Exantema em 3 estágios:
 Em face ( aspecto em bofetada) com palidez perioral
 Disseminação como manchas vermelhas simétricas em tronco e
região proximal das extremidades superiores e inferiores. Aspecto
rendilhado que pode durar dias ou semanas. Palmas e plantas
poupadas.
 Ressurgimento 1 a 3 semanas após melhora clínica devido a fatores
desencadeantes.
2)- Artropatia:
 Poliartralgia ou poliartrite;
 Mãos, punhos, joelhos, tornozelos;
 Duração de 2-4 semanas.
3)- Crise aplástica transitória:
 Pacientes com anemia hemolítica crônica apresentam
agravamento da anemia com reticulocitose e sinais clínicos
graves.
 Exantema raro.
4)- Infecção fetal:
 Primoinfecção materna no 2º trimestre de gestação;
 Anemia fetal intensa, queda de hemoglobina, aumento do
débito cardíaco (compensar o déficit de oferta de oxigênio) e
instalação progressiva de hidropsia fetal.
5)- Síndrome de Luvas e Meias:
 Edema doloroso em mãos e pés com lesões petequiais em
“luvas e meias”.
 Auto-limitada.
•
-
Diagnóstico:
Hemograma: redução de hemoglobina e reticulócitos (90-95%);
Sorologia com IgM ( 6-8 semanas);
PCR com detecção do DNA viral.
• Tratamento:
- Sintomáticos;
- Imunoglobulina em imunodeprimidos.
• Profilaxia:
- Evitar contato com infectados; Imunoglobulinas.
ENTEROVIROSES
• Doenças cujo sítio primário é o intestino.
• Enterovírus: Família Picornaviridae, subgrupos Poliovírus
(tipos 1, 2 e 3), Coxsackie (A e B) e Echovirus.
•
-
Transmissão:
Fecal-oral;
Respiratória;
Vertical;
Objetos contaminados.
• Manifestações clínicas:
1)- Doença Mão-pé-boca:
- Coxsackievirus A16.
- Febre baixa;
- Vesículas em lábios, língua, gengiva, amigdalas;
- Exantema maculopapular ou vesicular em mãos, pés
e nádegas. Desaparece em 1semana;
- Acomete dorso das extremidades.
2)- Herpangina:
- Vírus Coxsackie;
- Febre alta;
- Disfagia, dor de garganta, irritabilidade.
- Pequenas úlceras e vesículas com halo eritematoso em região
posterior da orofaringe.
3)- Doença Febril Inespecífica:
- Mais comum em lactentes e pré-escolares.
- Febre alta;
- Hiporexia, náuseas, diarreia, conjuntivite, sintomas de VAS e rash.
• Diagnóstico:
- Clínico
• Tratamento:
- Sintomáticos.
MONONUCLEOSE
• Etiologia: Epstein-Barr vírus (90%).
• Mononucleose-like: citomegalovírus, toxoplasmose, hepatite
viral, rubéola.
• Síndrome clássica: adolescentes e adultos jovens.
• Transmissão: gotículas de saliva; secreções vaginais.
• Capacidade de latência nas células epiteliais da orofaringe e
nos linfócitos B de memória.
•
-
-
Quadro clínico: Tríade ( fadiga, faringite, linfadenopatia).
Febre aguda ou prolongada;
Cansaço, mialgia, cefaleia, náuseas;
Linfoadenomegalia generalizada (90%), principalmente cervical e
submandibular, móveis;
Dor de garganta com aumento de tonsilas com exsudato;
Esplenomegalia (50%) com 2-3cm;
Hepatomegalia (10%). Leve aumento de enzimas hepáticas (50%).
Exantema maculopapular (3-15%). Fez uso de ampicilina ou amoxicilina
(80%).
Síndrome de Gianotti-Crosti: exantema papular eritematoso em
bochechas, extremidades e nádegas. Semelhante a dermatite atópica.
• Diagnóstico:
- Clínico;
- Leucocitose com predomínio de linfócitos e presença
de linfócitos atípicos;
- Isolamento do vírus; swab?
- Sorologia (anti-VCA IgM).
• Tratamento:
- Sintomáticos.
DOENÇA DE KAWASAKI
• Vasculite febril.
• Crianças menores que 5anos, meninos,
asiáticos.
• Etiologia
desconhecida,
provavelmente
infecciosa.
• Inflamação dos vasos sanguíneos com
infiltração de células inflamatórias e depósito
de imoglobulinas.
Manifestações clínicas
Frequência
Características
Febre
95 – 99 %
Contínua, alta, 5 dias ou mais.
Congestão ocular
88%
Hiperemia bilateral sem exsudato.
Alterações da cavidade
oral
90%
Hiperemia e ressecabilidade, com
fissuras e descamação.
Exantema polimorfo
92%
Inicialmente em tronco. Rash
maculopapular, eritema multiforme
ou escarlatiforme. Vesículas raras.
Alterações nas
extremidades
88 – 94%
Eritema palmar e plantar e/ou edema
duro que evoluem para descamação
Linfadenopatia cervical
aguda
50 – 75%
Adenomegalia firme, dolorosa, não
flutuante.
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•
SNC: Convulsões, paralisias;
Ap. Resp.: Coriza, tosse, pneumunite;
ACV: Inflamação de qualquer folheto, aneurismas;
Sist. Dig.: Anorexia, vômitos, língua em framboesa;
Pele: Queda de cabelos, descamação perineal;
Osteoarticular: Artrite.
• Diagnóstico:
- Clínico: 5 dos 6 critérios , incluindo a febre;
- Febre + 2 ou 3 dos critérios + proteína C reativa e/ou
VHS.
• Tratamento:
- Imunoglobulina IV (10 dias);
- AAS em doses antiinflamatórias nos 14 primeiros dias e
em dose antitrombótica nas próximas 6-8 semanas.
- Acompanhamento de possíveis lesões.
Bibliografia
1. Pediatria Básica, Eduardo Marcondes, 9edição, 2003
2. Diagnóstico diferecial e vigilância das doenças exantemáticas, I
voneAndreatta Menegolla Consullttorra Esttaduall MS//SVS.
3. Imagens de www.mdsaude.com
4. www.paulomargotto.com.br em Pediatria ESCS.Acesso em 10/4/2012
5. Doenças exantemáticas, Marcio Nehab e colaboradores, Fiocruz.