Febre Maculosa

FEBRE MACULOSA
1.Características Clínicas e Epidemiológicas
1.1. Descrição
A febre maculosa é uma doença infecciosa aguda, transmitida por carrapatos,
caracterizada por início brusco, com febre alta, cefaléia, dores musculares
intensas, e prostração, seguida de exantema máculo papular, que predomina nos
membros, atingindo as palmas das mãos e plantas dos pés, que pode evoluir para
petéquias, equimoses e hemorragias.
As lesões hemorrágicas têm tendência à confluência e à necrose, principalmente
nos lóbulos das orelhas e bolsa escrotal. Edema de membros inferiores e oligúria
estão presentes nos casos mais graves. Hepatoesplenomegalia discreta também
pode ser observada. Pacientes não tratados evoluem para um estado de torpor,
confusão mental, alterações psicomotoras, e coma. Na fase terminal, aparece
icterícia e convulsões. Cerca de 80% dos indivíduos, com forma grave, se não
diagnosticados e tratados a tempo, evoluem para óbito. Tem-se descrito formas
oligossintomáticas benignas.
1.2. Agente Etiológico
Bactéria gram-negativa intracelular obrigatória denominada Rickettsia rickettsii.
1.3. Vetores
No Brasil, carrapatos da espécie Amblyomma cajennense (carrapato estrela) são
os principais transmissores. Entretanto, outras espécies de carrapatos devem ser
consideradas como potenciais transmissoras da doença.
1.4. Modo de Transmissão
Geralmente pela picada de um carrapato infectado. O carrapato tem que ficar
aderido a pele, durante várias horas, e sugar o sangue, para que as Rickettsias
sejam transmitidas e infectem a pessoa.
1.5. Período de Incubação
De 2 a 14 dias.
2. Aspectos clínicos e Laboratoriais
2.1. Manifestações Clínicas
A doença inicia-se bruscamente com sintomas inespecíficos como febre alta,
cefaléia e mialgia. Entre o segundo e o sexto dias, podem surgir as manifestações
cutâneas. Edema nos membros inferiores, e oligúria podem ser encontrados nos
casos mais graves. Hepatoes-plenomegalia pouco acentuada pode ser observada.
Diarréia e dor abdominal ocorrem eventualmente.
Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio torporoso, de confusão
mental, com freqüentes alterações psicomotoras, choque, chegando ao coma
profundo. Icterícia leve e convulsões podem ocorrer em fase terminal.
Em geral, entre o segundo e o sexto dias da doença, surge o exantema máculopapular, predominando nos membros, acometendo palmas das mãos e plantas
dos pés, em 50 a 80% dos pacientes. Com a evolução da doença, nos casos
graves, o exantema vai se transformando em petequial, posteriormente
hemorrágico, constituído principalmente por equimoses. No paciente não tratado,
as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente
nos lóbulos das orelhas, escroto e extremidades.
A letalidade dessa forma da doença, quando não tratada, chega a 80%. No
exantema da febre maculosa ocorre descamação, em geral no final da segunda
semana. Em pacientes de pele escura, o exantema é de difícil visualização. O uso
de antibióticos também pode interferir na evolução do exantema.
Essas manifestações são o resultado da reprodução do agente, nas células
endoteliais dos pequenos vasos sangüíneos. A multiplicação das Rickettsias
causa edema, hemorragia, trombose e necrose. Há também infiltrado celular
perivascular. Vasculites ocorrem também em outros órgãos, como sistema
nervoso central, coração, músculos, rins, etc.
2.2. Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com outras doenças febris hemorrógicas, tais
como: meningococcemia, leptospirose, dengue, febre purpúrica brasileira,
sarampo, febre tifóide, febre amarela, Hantavirose, outras septicemias e doença
de Lyme.
2.3. Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico específico é dado por reações sorológicas, como a
imunofluorescência indireta (RIFI), Western-blot e Elisa. Devem ser colhidas duas
amostras, uma no ato da suspeita e outra com intervalo de 14 dias.
Também pode ser feito o diagnóstico através de cultura específica para rickettsias,
realizada com amostra de sangue ou biópsia de pele (área de exantema ou
petéquia), as quais também devem ser coletadas no momento da suspeita.
Biópsia de pele (fragmento de área com exantema), das petéquias ou vísceras
(pós-morten), material de necrópsia, também podem ser encaminhados ao
laboratório em formol para realização de imunohistoquímica e identificação do
agente infeccioso (Anexo).
2.4. Tratamento
A droga de escolha para pacientes com sinais e sintomas clínicos da FM é a
doxiciclina, que deve ser utilizada em casos leves e moderados de manejo
ambulatorial. Nos casos mais severos, que requerem internação e utilização de
antibioticoterapia por via endovenosa,o cloranfenicol é a escolha.
Quando da suspeita de FM, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado
imediatamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso. Se o
paciente é tratado entre os primeiros 4-5 dias da doença, a febre geralmente
regride dentro de 24-72 horas depois do uso apropriado de antibióticos.
Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para pessoas não
doentes que tenham sido recentemente picadas por carrapatos, pois apenas
contribui para atrasar o início dos primeiros sintomas, caso venham a desenvolver
a doença.6
O esquema terapêutico indicado está apresentado a seguir:
AdultoAdultos
Doxiciclina 100mg de 12 em 12 horas, por via oral
Cloranfenicol
500mg de 6/6 horas, por via oral mantendo-se por três dias após o término
da febre
Em casos graves, recomenda-se 1,0g (um grama) por via endovenosa, a cada 6
horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral,
mantendo-se o medicamento por mais de sete dias, por via oral, na dose de
500mg de 6/6 horas
Criançasiançasianças
Cloranfenicol
50 a 100 mg/kg/dia, de 6/6 horas, até a recuperação da consciência e melhora
do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou venosa,
dependendo das condições do paciente
Doxiciclina Em crianças acima de 8 anos peso menor que 45kg: 4mg/kg/dia,
divididos em duas doses.
F
3. Aspectos Epidemiológicos
Pelo que se conhece, até o momento, em nosso país, a febre maculosa é a mais
comum e mais letal das rickettsioses existentes em nosso meio. É transmitida ao
homem por carrapatos da espécie Amblyomma cajennense, encontrados com
freqüência no boi e no cavalo. Estes carrapatos se infectam ao sugarem animais
silvestres, e mantêm o ciclo por meio de transmissão transovariana. Portanto,
além de transmissores, são também reservatórios.
No Brasil, a ocorrência da febre maculosa tem sido registrada em Minas Gerais,
São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e, mais recentemente, em Santa
Catarina. No período de 1995-2003, foram registrados 263 casos da doença, com
taxa de letalidade de 28%.
Em Valinhos no período de 2000-2009, foram registrados 32 casos da doença,
com 10 óbitos e taxa de letalidade de 38,46%, tem sido comum casos isolados da
doença ou de grupos de pessoas que freqüentaram o mesmo ambiente e foram
picadas pelo carrapato. As regiões com casos confirmados em nosso município
são:
 Projeto Peixe e CLT – Pinheiros
 Fonte Sônia
 Reforma Agrária
 Chácara Francisco Urso – Bairro São Cristóvão
 Margens do Rio Atibaia
 Contendas
 Vale Verde
 Vila Pagano
 Dois Córregos
 Alpinas
 Parque dos Cocais
 Parque da Floresta
 Frutal
 Parque Valinhos
 Parque Portugal
 Capuava
 São Bento
Pessoas que tem história de contato com carrapatos, moram nas áreas de foco ou
ter estado nestas áreas para atividades esporádicas (pescarias, acampamentos...)
devem ser consideradas como casos suspeitos mesmo que os sintomas sejam
inespecíficos.