Caso Clínico - Paulo Margotto

Caso Clínico
Doenças Exantemáticas Diagnóstico Diferencial.
Luiz Fernando de Souza Meireles
Coordenação: Elisa de Carvalho,
Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)/SES/DF
• Identificação: DCC, 2 anos e 9 meses, sexo
masculino, cor branca, DN 28-08-03,
natural de Brasília e procedente de Santa
Maria.
• Queixa Principal: Febre há seis dias.
História da Doença Atual:
• Mãe informa que a criança previamente
hígida, há seis dias iniciou quadro febril,
com Tax de 38 C , e lesões eritematopapulares pruriginosas inicialmente no
tronco com rápida progressão para os
membros. Procurou no mesmo dia
assistência médica em clínica privada no
Gama onde, sic, foi prescrito Predsim,
Hicsisime e Alivium, sob o diagnóstico de
intoxicação alimentar.
• Por três dias a criança foi medicada sem
alivio do quadro. Voltou-se a clínica onde,
sic, foi constatado ‘exantema’ e mantida a
conduta com a retirada do Predsim. Há
dois dias a mãe refere o aparecimento
também de lesões orais, queda de cabelo,
além de piora das lesões originais. Tudo
isso a motivou a procurar novamente
assistência médica para o filho, desta vez
neste hospital e onde há dois dias a criança
foi internada.
• Antecedentes pessoais fisiológicos:
gestação sem intercorrências, parto
cesariana a termo, chorou ao nascer, pesou
2700g, amamentado ao seio até 8 meses,
exclusivamente até 4. DNPM dentro dos
padrões de normalidade.
• A P patológicos: varicela, infecção de
garganta e sinusite há dois meses , quando
fez uso de amoxacilina e benzetacil.
• Exame físico:
• REG, hidratado, afebril ao toque,
anictérico, normocorado, irritado.
Adenomegalias em cadeias inguinais,
axilares e submandibular, com linfonodos
móveis, dolorosos, com cerca de 5mm de
diâmetro.
Lesões cutâneas eritemato-papulosas com
hipertermia em face anterior do tronco
principalmente em abdome e em parte
proximal dos membros. Em região perineal
eritema e hiperemia marcantes e também
descamação importante.
• Eritema em lábio inferior.
• ACV; pulsos palpáveis e simétricos nos
membros, ictus in situ, RCR em 2T, BNF
sem sopros.
• AR; expansibilidade simétrica, MVF sem
RA bilateralmente no tórax.
• ABD; plano, RHA presentes, flácido,
palpação dificultada, pelas lesões e falta de
colaboração, não notadas VMG.
• Ext ; edema frio, simétrico, cacifo positivo
em mãos e pés.
Exames complementares
• EAS (17/05)- dens. 1010. CED-raras.
Leuc.-raros. Flora-escassa. Muco +.
• HC (17/05) 20300 leuc. 84% seg, 1%
bastões. 12% linf, 3% mono. Hg 11,6
mg/dl. 334000 plaq.
• HC(18/05) 17400 leuc. 69% seg, 5%
bastões, 21% linf, 2% mono, 3% eosin. Hg
11,0mg/dl. 334000 plaq.
Diagnóstico diferencial
abordado.
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Sarampo
Escarlatina
Rubéola
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Doença de Kawasaki
Varicela
Sarampo.
• Causado por um RNA vírus.
• Tem a capacidade de causar morte,
principalmente por suas complicações.
• Existência de vacina eficaz. Erradicação
almejada.
Patogenia
• Entra no corpo pela mucosa da nasofaringe
e possivelmente pela conjuntiva, com
multiplicação local e depois viremia
primaria. Replicação em tecidos linfóides
do corpo com viremia secundária após,
quando atinge pele conjuntiva e trato
respiratório.
• Causa hiperplasia de tecido linfóideAmígdalas, adenóides, linfonodos, baço, e
apêndice.
Manifestações Clínicas
• Incubação: Varia de 7 a 18 dias. Cerca de
10 a 12.
• Período prodrômico: Varia de 1 a 7 dias.
Cerca de 2 a 4. Febre, mal-estar, tosse,
coriza, conjuntivite,congestão nasal e
coriza abundante e manchas de Koplik.
• Período exantemático: Após 3 a 4 dias do
início dos pródromos. Erupção eritematosa
maculopapular (vermelho-purpúrica).
Lesões circundadas por pele sã,
desaparecem à compressão.
• Inicialmente retroauricular e frontal. Face,
tronco e MMSS em 24h. MMII em 2 ou 3
dias. Desaparecem na ordem em que
apareceram. Pode sobrevir descamação
furfurácea.
• Dura de 4 a 7 dias.
Diagnóstico e tratamento
Métodos diretos e indiretos.
Não existe tratamento específico.
Não usar antibiótico profilático.
Varicela
• Causada pelo vírus da varicela zoster (VZV) que
é um herpes vírus.
• Contagiosidade muito alta. 90% dos casos
ocorrem entre 1 e 14 anos.
• Adquire-se a doença: se transmissor tem zoster;
contato direto com as lesões, se tem varicela,
contato direto ou secreções respiratórias. São
tranmissores desde dois dias antes do exantema
até resolução das lesões.
História natural
• Sem pródromos.
• Exantema vesicular pruriginoso na face,
tronco ou couro cabeludo é a primeira
manifestação.
• Febre, mal-estar, mialgias são pouco
proeminentes e aparecem após lesões de
pele.
• Evolução das lesões em 24 a 48h.- eritemapápula-vesícula-pústula-crosta. Têm cerca
de 2a 3mm de diâmetro, são delicadas e
rompem-se facilmente.
• Novas lesões até o quarto dia. No sexto a
maioria é crosta. Há polimorfismo regional.
• Deixa cicatrizes apenas se houver infecção
bacteriana secundária. Permanece área
despigmentada por semanas a meses.
Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorial: Métodos diretos, como
cultura do material da vesícula e indiretos
como testes sorológicos
Tratamento
• Higiene da pele.
• Anti-histamínicos orais.
• Acetaminofeno para controle da febre.
AAS correlaciona-se com síndrome de
Reye.
• Aciclovir para imunodeprimidos e outros
grupos de risco.
Eritema Infeccioso
• Causado pelo Parvovírus B19, DNA vírus
que também pode causar crise aplástica em
pacientes com anemia hemolítica crônica,
pós infecção artropática em adultos,
anemia crônica em pacientes
imunocomprometidos e hidrocefaliahidropsia fetal em gestantes não imunes.
• Transmissão; respiratória, transplacentária,
e por via sanguínea.
• Incubação; de 7 a 10 dias.
• Transmissibilidade começa uma semana
após a exposição e persiste por até 5 dias.
Quando o vírus está presente nas secreções
respiratórias.
• História natural.
• Após a incubação, quadro febril com
cefaléia, mialgia e fadiga que dura cerca de
três dias, pode haver sinais de IVAS. Vem
então período de cerca de uma semana em
que o paciente permanece assintomático.
• Exantema pruriginoso que acomete com
maior frequência áreas extensoras.
3 fases do exantema
• 1ª-Eritema em região malar, face
estapeada. Piora com o calor ( 1 a 3 dias)
• 2ª-Lesão maculopapular eritematosa em
tronco e pernas. Grandes áreas.
Clareamento de pequenas regiões centrais ,
aspecto reticulado.
• 3ª-Lesão evanesce e recrudesce durante 3
semanas. Luz, calor.
Diagnóstico e Tratamento
• Clínico e laboratorial, métodos diretos e
indiretos.
• Tratamento sintomático para as
manifestações prodrômicas.
Roséola Infanto ou Exantema
Súbito
• Causado pelo Herpes vírus tipo 6.
• Primo infecção ocorre muito precocemente.
• Causa febre alta sem outros comemorativos que
pode durar alguns dias.
• Exantema macular inicialmente em tronco e face
e que se estende para as extremidades. Surge
quando cessa a febre e dura de algumas horas até
alguns dias
• O Herpes vírus tipo 7 pode causar quadro
semelhante.
• Diagnóstico laboratorial através de métodos
diretos e indiretos.
• Tratamento com sintomáticos.
Rubéola
• Causada por um RNA vírus.
• Uma das doenças mais benignas na
infância.
• Importância devido a Rubéola congênita.
• Transmissão respiratória, através de
fômites e transplacentária.
• Transmissibilidade 1 semana até 6 dias
após o exantema.
Fisiopatologia
• Via respiratória, via linfática, gânglios
regionais onde se replica e leva a
adenomegalia, via respiratória.
• Ac circulantes , no início do exantema até
48h após.
• Complexo vírus-ac no endotélio causa o
exantema.
Quadro Clínico
• Incubação de 14 a 21 dias.
• Crianças; raramente período prodrômico,
sintomatologia se inicia pelo rash.
• Adolecentes e adultos; 5 dias de pródromos
com febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar,
anorexia, conjuntivite leve, dor de
garganta, tosse, linfadenopatia e náuseas.
Com o rash rápido desaparecimento desta
sintomatologia.
3 dias de exantema.
• Em 1 dia, aparece na face, alastra-se para
região cervical, braços, tronco e
extremidades
• 2º dia – começa a desaparecer,
primeiramente na face, no tronco coalesce
lembrando rash escarlatiniforme.
• 3º geralmente desaparece, se intenso pode
haver descamação. ( pode durar de 1 a 5
dias)
• O exantema é róseo-avermelhado discreto.
• Sinal de Forshheimer: enantema, manchas
vermelhas no palato mole nos pródromos ou
1º dia de rash, não é patognomônico.
• Linfadenimegalia, principalmente occipital
e retroauricular. Pode ser dolorosa e levar
semanas para desaparecer, e acompanhar-se
de esplenomegalia.
Diagnóstico e tratamento
• Clínico. Laboratorial, métodos diretos e
indiretos.
• Tratamento paliativo.
Doença de Kawasaki
• Doença multissistêmica, caracterizada por
intenso processo inflamatório
principalmente em artérias de pequeno e
médio calibre.
• Etiologia desconhecida. Sabe-se que há
intensa estimulação do sistema imune.
Estudos epidemiológicos apontam
etiologia infecciosa.
Quadro Clínico
• A sintomatologia é vasta e envolve os diversos
sistemas. Critérios diagnósticos:
• 1 Febre, duração igual ou maior a 5 dias, e que
não responde ao uso de antibióticos.
• 2 Exantema polimorfo, predominante no tronco.
Não pode ser vesicular.
• 3 Hiperemia conjuntival bilateral.
• 4 Adenomegalia cervical não-supurativa, com
mais de 1,5 cm.
• 5 Alterações de extremidades.
• 6 Alterações de mucosa oral.
Sintomas associados
• SNC; Convulsões, paralisias...
• AR; Coriza, tosse, pneumunite...
• ACV; inflamação de qualquer folheto,
aneurismas...
• S Digest.; anorexia, vômitos, língua em
framboesa
• Pele ; queda de cabelos, descamação perineal...
• Osteoarticular; artrite...
Fases da Doença
• Aguda; 1 a 2 semanas. Febre, exantema, alterações
de extremidades.
• Subaguda; até o 30º dia. Resolução da febre,
descamação dos dedos, arterite coronária, risco de
morte súbita.
• Convalescência; 6 a 8 semanas do início. Melhora
dos sintomas, persistência da coronarite.
• Crônica; Anos. Assintomática ou com sintomas
cardíacos.
Tratamento
• Fase aguda: aspirina e gamaglobulina,
dentro de 10 dias.
• Seguimento subsequente, devido a
possíveis alterações morfológicas.
Escarlatina
• Causada pelo estreptococo beta hemolítico
do grupo A ( S. pyogenes)
• A bactéria passa de uma pessoa a outra
pelo contato próximo. A doença é mais
comum em escolares.
Manifestações clínicas.
• Inicio agudo com febre alta, calafrios,
vômitos, cefaléia, prostração, amigdalite e
dor abdominal.
• Exantema surge de 12 a 24 horas depois.
Confluente, finamente papular eritematoso,
com textura áspera.
• Orofaringe acometida. Língua em
framboesa.
• Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em
24h atinge todo o corpo.
• Cerca de três semanas após há descamação
do tipo laminar em extremidades.
• Sinal de Filatov- palidez perioral.
Diagnóstico e Tratamento
• Clínico. Cultura após coleta co swab.
Testes rápidos. Dosagem de ASLO e/ou de
anti-DNAse.
• Tratamento . Penicilina benzatina é a droga
de escolha.