Câncer de Próstata Localizado Riscos Baixo e Intermediário:
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Câncer de Próstata Localizado Riscos Baixo e Intermediário: Eu NÃO escolho NÃO escolho vigilância ativa Lucas Nogueira Coordenador ‐ Grupo de Uro‐Oncologia HC / UFMG / Departamento de Uro‐Oncologia S U SBU EUA A cada 2 minutos um homem é di diagnosticado ti d com CaP C P A cada 18 minutos um homem morre devido ao CaP Siegel R, CA CANCER J CLIN, 2013 Rastreamento PSA Aprimoramento p o a e to tratamento – PRR / RTX Outros “The Changing Face of Prostate Cancer in the United States” Cooperberg et al. J Urol 2007; 178:S14 Câncer de Próstata - 2014 • Rastreamento de homens jovens, saudáveis e orientados com dosagens séricas de PSA reduz significantemente o risco de óbito pela neoplasia (21% – 30%). ç de doença ç q que,, • Risco de “over detection”– detecção mesmo que não tratada, não se tornaria clinicamente aparente durante a vida do paciente. • Detecção e tratamento são atualmente muito relacionados. 90% dos pacientes com CaP de baixo risco são submetidos a terapia radical NEJM 360:1320 Lancet Oncol 2010 11:725 NEJM 2011;364:1708 “Active Surveillance aims to delay or avoid “A ti S ill i t d l id radical treatment and its related morbidity without compromising survival.” Parker et al, Eur Urol, 2014, in press Active Surveillance Active Surveillance S l ã Seleção PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão S i Seguimento t PSA Biópsia I Imagem ? Terapia Radical Prostatectomia Radioterapia O t Outros • • • • • • • LK, masculino, 65 anos Gleason 3+3 em 3/14 fragmentos, < 10 mm g/ PSA 9 ng/ml cT1c Densidade PSA – PSA 0,1 01 Hígido, sem uso de medicações Ó Ótima qualidade de vida http://nomograms.mskcc.org/Prostate/PreTreatment.aspx • Existe segurança g ç q que tenho um câncer indolente, que nunca irá me dar problema se não tratado? com segurança como identificar em tempo hábil tempo hábil • Há com segurança que meu câncer progrediu? • Se houver Se houver progressão da doença da doença há certeza que posso ser curado? Active Surveillance Active Surveillance S l ã Seleção PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão S i Seguimento t PSA Biópsia I Imagem ? Terapia Radical Prostatectomia Radioterapia O t Outros Active Surveillance Seleção de Pacientes Pacientes com CaP de baixo risco de progressão • Pequeno volume • Baixo grau • Restrito à próstata PSA Estadio Clínico Densidade e s dade PSA S Gleason # cores acometidos Extensão Active Surveillance Seleção ç de Pacientes NÃO HÁ CRITÉRIO DE INCLUSÃO UNIFORME Melhores Candidatos • Patologia – baseado em biópsia extendida • Baixo grau (ausência de padrão 4 ou 5) • Baixo volume (< 33% fragmentos); < 33% do total de fragmentos • Não palpável (T1c) • PSA < 10 ng/ml; g estável, % livre total elevado, PSAD < 0.15 • Idoso ou com co-morbidades • Disponível para seguimento – aderência ao protocolo 104 pts, PSA < 10, ausência de Gleason 4/5, cT1c ou T2a, < 3 cores, < 50% em cada core 202 pacientes com câncer de próstata de baixo risco (very low risk) • • • • Um core acometido < 2mm Ausência de Gleason 4/5 de Gleason 4/5 Densidade PSA < 0.10 cT1c ou T2a Risco de “Under staging / Grading” P Percent Up - grading/staging 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35 31 21 23 21 19 19 14 8 10 4 Toronto 8 3 2 Royal Marsden JHH Upgrade ECE 10 MSKCC SVI UCSF “It is not currently possible to distinguish patients who require treatment to avoid prostate cancer morbidity and mortality from those who will die with but not because of their cancer.” will die with but not because of their cancer. Active Surveillance Active Surveillance Active Surveillance Active Surveillance Detecção ã de sub‐ d b estadiamento e progressão S l ã Seleção PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão S i Seguimento t PSA Biópsia I Imagem ? Terapia Radical Prostatectomia Radioterapia O t Outros Active Surveillance Seguimento Baseado na realização de dosagens séricas de PSA e biópsia prostática em intervalos regulares, visando a ç de p progressão. g identificação PSA Biópsia Imagem g ? Active Surveillance Seguimento g Indicadores da Necessidade da Necessidade de Tratamento de Tratamento • Mudanças na cinética do PSA: PSADT < 2 2-3 3 anos ou PSA velocity >0.75 ng/mL entre progressão e PSA e PSA • Questionável – baixa relação entre progressão • Progressão nas biópsias de seguimento: • Upgrade no Gleason U d Gl • Aumento no volume tumoral: – – – – Número de fragmentos de fragmentos Percentual de fragmentos envolvidos >33% Tamanho do tumor (mm) P Percentagem t >50% >50% em um fragmentos f t • Escolha do paciente • Evidência clínica ou radiológica de progressão local ou à distância Eur Urol, 2014, epub 6 estudos avaliando RNM Valor somente com RNM multi‐paramétrica: VPN alto – selecionar quem não precisa de biopsia Identificar quem está progredindo ???? Eur Urol, 2014, epub Efeitos adversos • Ansiedade • Custos – Será reduzido com seguimento mais eficiente • Uso de marcadores moleculares • Menor número de visitas / bióspsias • Biópsia p repetidas p – Disfunção erétil – Disfunção miccional – Infecção / sepse – resistência a quinolonas “defining defining the exact triggers for deferred the exact triggers for deferred intervention, as well as selecting favorable‐risk disease at diagnosis, remains difficult” Active Surveillance Active Surveillance Active Surveillance Active Surveillance Detecção ã de sub‐ d b estadiamento e progressão S l ã Seleção PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão S i Seguimento t PSA Biópsia I Imagem ? Terapia Radical Prostatectomia Radioterapia O t Outros Sobrevida Global Mortalidade CaP N=452 97% at 10 years ears 0.6 0.4 0.0 0.2 2 Survival distribution function 0.8 1.0 Tratamento 0 2 4 6 8 10 12 14 Overall Survival (years) 38 % em 10 anos 48% ‐ PSADT < 3 anos 68 % em 10 anos 25% ‐ Gleason ≥ 7 25% Gleason ≥ 7 10% pedido paciente 5/452 pacientes (92,2%) PSADT ≤ 1.6 anos Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126–31 Sobrevida Global Mortalidade CaP N=452 97% at 10 years ears 0.6 0.4 0.0 0.2 2 Survival distribution function 0.8 1.0 Tratamento 0 2 4 6 8 10 12 14 Overall Survival (years) 38 % em 10 anos Progressão: 68 % em 10 anos 58% ‐ EEP 58% 50% ‐ BRC 5/452 pacientes PSADT ≤ 1.6 anos CSS - (92,2%) Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126–31 Seguimento 1,6 anos (mediana) 2494 pacientes p Seguimento 1,6 anos (mediana) Biopsia realizada em 60% dos pacientes 189 pacientes submetido a prostatectomia radical Seguimento – 1,6 anos (md) Patologia: • OC – 80,8% vs 19,2% • Gleason Upgrade – Gleason Upgrade 46,6% 46 6% • Linfonodos negativos – apenas 45 linfadenectomias • Resultados favoraveis – 70% vs 70% vs 30% Vigilância Ativa - Resultados Total Strict Age FU OS CSS TFS 3490 2733 67 43 90 99.7 64 Cooperberg, Carroll, Klotz. J Clin Oncol, 2011 “AS is emerging as a treatment option for low‐risk PCa, but g g p , because of relatively short follow‐up, little is known about the outcome of RP after initially being followed on AS.” “Prevention of overtreatment by AS protocols should not be at the cost of potentially preventable unfavorable outcomes which the cost of potentially preventable unfavorable outcomes, which can lead to poor prognosis in the case of delayed radical therapy.” py Active Surveillance Active Surveillance Riscos MSKCC series MSKCC series 1 .0 0 R ec overy of C ontinenc e afte r Su rgery (N o le ak) 97% Log g Rank p p<0.001 0 .8 0 79% RRP 0 .6 0 69% 59% LAP 0 .4 0 39% 0 .2 0 30% 0 .0 0 At Risk 248 147 0 2 149 89 31 30 4 6 8 10 12 M onths after Surgery (Tim e 0 is tim e of s urgery) 14 16 Achieving Optimal Outcomes after Radical Prostatectomy: The “Trifecta” Radical Prostatectomy: The Trifecta Saranchuk J, Kattan M, Touijer K, Scardino P and Eastham J. J Clin Oncol, 2005. Riscos Whitmore’s dilemma ç entre a incidência e mortalidade do Câncer de “A diferença próstata é devida aos benefícios do tratamento ou à história natural benigna da doença?” “Is cure possible when it is necessary? p Is cure necessaryy when it is possible?” Willet Whitmore, 1917 - 1995 Conclusões • Vigilância ativa é uma alternativa em portadores de CaP com baixo risco de progressão. • Aceitação crescente • Cerca de 30% dos pacientes de 30% dos pacientes necessitarão terapia radical radical durante protocolo: – 50% irão apresentar recorrência bioquímica – Follow up curto para avaliar mortalidade câncer espercífica Conclusões • Alguns pacientes abandonam o protocolo mesmo com não progressão – ansiedade • Ainda não há marcadores seguros para seleção e e avaliação de progressão da doença • Protocolo em evolução Futuro Melhores marcadores de risco e progressão • Phenotypic & genotypic markers – DNA - based biomarkers (GEMCaP) - comparative genomic hybridization (aCGH) – Gene expression (Prolaris – Myriad; Genomic Health) – PCA3, PCA3 MUC1, MUC1 TMPRSS2-ERG TMPRSS2 ERG – Non-coding microRNAs (miRNAs) Imagem ChoCr Citrate Cho+Cr Obrigado [email protected]
