indicações, seguimento e resultados

Vigilância ativa em
câncer de próstata
Marcos Tobias Machado
Setor de Uro-oncologia
Argumentos que justificam a
vigilância ativa como opção
terapêutica
Câncer de próstata na era
do PSA
Apresentação clínica
Redução significativa do volume tumoral
Questionamento se o rastreamento poderia
reduzir a mortalidade na era do PSA
Stamay et al, J Urol, 2005
Apresentação por
grupo de risco ao
diagnóstico
100
80
60
40
20
0
‘90
‘92
‘94
‘96
‘98
‘00
Cooperberg et al, J Urol 2003
CaP microscópico X
clínico X letal
Apenas 1/3 casos diagnosticados morrerá de CaP
VA não é WW
Critérios para avaliar
a segurança do
tratamento vigilante
• Critérios de inclusão
• Gatilhos para intervenção
• Resultados no seguimento
– N.o de pacientes em que a janela de
curabilidade poderia ser prejudicada com
tratamento postergado
Critérios de avaliação de resultados após tratamento
local
•
•
•
•
•
Anatomo-patológico
Recidiva bioquímica
Desenvolvimento de metastáses
Sobrevida câncer específica
Sobrevida global
Critérios de indicação
Critérios de inclusão
dos estudos
• Risco intermediário
– Toronto, Miami
• Baixo risco
– Toronto, ERSPC, Miami, San Francisco
• Muito baixo risco
– John Hopkins
Critérios de inclusão
dos estudos
Klotz et al, J Clin Oncol, 2010
n = 450 , prospectivo, seguimento médio 6,8a (1-13)
Seleção
>70a
G≤ 7
PSA ≤10ng/ml
T1c-T2a
Seguimento
Mudança Conduta
Bx repetida (1, 4, 7 e 10a) TR – Nódulo palpável
PSA (PSADT > 3a)
TD PSA < 3a
Gleason > 7(4+3)
Critérios de inclusão
dos estudos
van den Bergh et al, Eur Urol, 2009
n = 616, ERSPC , seguimento médio 4,35 a
Seleção
>70a
PSA < 10ng/ml
T1c-T2;
G ≤ 6 (até 2 cores)
PSAD < 0,2 ng/m//cm3
Mudança Conduta
PSADT< 3a
Gleason > 7(4+3)
Critérios de inclusão
dos estudos
Carter HB J Urol 2007
n = 407 Seguimento médio 5 anos “mais jovens”
Seleção
T1c-T2a;
G ≤ 6 (até 2 cores)
até 50% por core
PSAD ≤ 0,15 ng/m//cm3
Seguimento
Mudança Conduta
TR e PSA semestral
Bx annual (>= 12 core)
Gleason > 7
Acima 2 cores Bx
Acima de 50% por core
(PSA não determinante)
Crescimento dos tumores de baixo
risco pela biópsia é pouco previsível
• Em séries de PR, 15% dos tumores de muito baixo
risco (Epstein) tem fatores patológicos adversos,
chegando a 40% nos casos de risco intermediário
– Pior fator discriminativo é Gleason > 6
Biópsia confirmatória
antes de VA
• Irani et al. Confirmatory biopsy to select patients
for AS
–
–
–
–
–
155 pacientes
Idade < 75 anos
PSA < 10
Menos do que 2/12 fragmentos
Focos menores ou iguais a 3mm
• Após a rebiópsia de confirmação 36% dos casos
eram ineligíveis para AS pelos critério
inicialmente proposto
Gatilhos de intervenção
Critérios de intervenção
terapêutica durante VA
• Aderência do paciente ao tratamento
• Cinética do PSA
• Seguimento com biópsia prostática
Aderência do paciente ao
tratamento
• Depende do perfil psicológico e do grau de
ansiedade do paciente quanto a presença
do câncer
• A necessidade de biópsias repetidas
também se associa a opção do paciente em
realizar a intervenção
• O índice de intervenção por solicitação do
paciente varia de 5-20%
Cinética do PSA
• Ainda que alguns estudos sugiram que um
PSAdt < 3 anos seja seguro pra indicar
intervenção, o estudo de Carter et al sugere
que não há um valor adequado para PSAdt
que permita uma intervenção sem um
índice significativo de doença
extraprostática ou fatores de agravo
prognóstico
Seguimento com biópsia
prostática
• A realização de uma segunda biópsia extensa
antes da indicação de VA não melhora a
acurácia quanto ao n.o de fragmentos e
Gleason
• No seguimento, até 15% dos pacientes tem
aumento do Gleason que indica intervenção
• A intervenção por aumento do Gleason
promove um índice de pelo menos 30% de
doença extraprostática
Qual a proporção de
pacientes permanecem sem
intervenção ao longo do
tempo?
• Observando as experiências
reportadas mundialmente estima-se
que 50-70% dos pacientes incialmente
incluídos permanecem em seguimento
sem tratamento curativo num período
de 5-7 anos
Conclusão
Critérios de indicação para intervenção
Os critérios atuais para indicação de
intervenção não são plenamente
confiáveis para evitar o tratamento
retardado da doença em estágio mais
avançado
Avaliação AP e
recidiva bioquímica no
tratamento retardado
Maior chance de progressão com o tratamento
retardado
• Pode ocorrer um aumento no estadiamento e na
graduação após o tratamento. Na série de Carter et al,
35% dos homens que tiveram tratamento postergado
apresentavam doença pT3 disease
• Além disso, o risco de recorrência da doença não é
desprezível. No estudo de Toronto, 50% dos pacientes
tratados tardiamente tem recidiva bioquímica
Sobrevida global e
câncer-específica
Sobrevida
Klotz et al, J Clin Oncol, 2010
n = 450 , prospectivo, seguimento médio 6,8a (1-13)
Baixo risco e intermediário
•Sobrevida Global 78,6%
•Sobrevida CaP Específica: 97,2% 10
anos
•Todos os cinco pacientes – PSAdt < 2
anos
Sobrevida
van den Bergh et al, Eur Urol, 2009
n = 616, ERSPC , seguimento médio 4,35 a
Baixo risco
Sobrevida Global 77%
Sobrevida doenca específica 100%
Sobrevida
Carter HB J Urol 2007
n = 407 Seguimento médio 3,4 anos “mais jovens”
Muito baixo risco
Mortalidade global - 8 (2%)
Sobrevida Câncer Específica – 100%
Custos
Comparação de custos de vários centros
Cirurgia radical
X
AS
Redução de 43% a 78% nos custos em 15 anos
Corcoran et al, Urology, 2010
Vigilância ativa
Guidelines internacionais
Mensagens finais
•A VA oferece aos pacientes a opção de evitar ou
retardar o tratamento definitivo, ganhando tempo
sem os efeitos secundários do tratamento
•No futuro, esperamos por melhores fatores preditivos
que permitirão uma redução do diagnóstico de
tumores clinicamente insignificantes, reduzindo
significativamente também os tratamentos
desnecessários
Perspectivas futuras
PCA3, pTEN e fusão TMPRSS2
podem detectar tumores de
próstata mais agressivos
A negative multi-parametric MRI
can rule out
up to 97% of clinically significant
prostate cancer
•RNM realizada previamente a
biópsia em 65 pacientes
•Detecção de CaP 50%
•Se RNM negativa, 97% de
chance para excluir câncer
significativo
Arumainayagam et al, EAU 2011