NUTRIÇÃO ENTERAL: uma revisão bibliográfica

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NUTRIÇÃO ENTERAL: uma revisão bibliográfica
Lina Kelsilene Serrano Paiva Araújo 1
Maria das Graças Miranda Ferreira da Silva2
RESUMO
A Terapia Nutricional Enteral é considerada parte importante do tratamento de
pacientes graves. Designa todo e qualquer alimento para fins especiais, com
ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou
via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando
à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. É um método terapêutico
de baixo custo, fácil operacionalização e alta eficiência no qual a enfermagem
desempenha papel fundamental. O método utilizado no referido artigo foi uma
pesquisa bibliográfica e descritiva, baseada em autores da área de enfermagem,
singularmente sobre “Nutrição Enteral”. Teve como objetivo evidenciar a importância
da nutrição enteral no tratamento de pacientes graves. Deste modo vemos que a
nutrição enteral é um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para a
manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de Nutrição Enteral.
Palavras-chave: Nutrição enteral. Procedimentos terapêuticos. Manutenção /
recuperação.
ABSTRACT
Enteral Nutritional Therapy is considered an important part of the treatment of critical
patients. Means any and all food for special purposes, with controlled intake of
nutrients in the form alone or in combination, of composition set or estimated,
specially formulated and elaborated for use by probes or orally, industrialized or not,
used solely or partially to replace or complement the oral feeding in malnourished
patients or not, according to their nutritional needs in hospital outpatient or home
care regimeaimed at synthesis or maintenance of tissues, organs or systems. Is a
1
Graduada
em
Nutrição
pela
Universidade
Federal
da
Paraíba.
E-mail:
[email protected]
2 Professora Mestre em Serviço Social e professora do Departamento de Serviço Social da
Universidade Federal da Paraíba.
2
therapeutic method of low cost, easy operation and high efficiency in which nursing
plays key role. The method used in the said article was a literature search and
descriptive, based on authors in the area of nursing, singularly about "Enteral
nutrition". Aimed to highlight the importance of enteral nutrition in the treatment of
critical patients. Since so we see that the enteral nutrition is a set of therapeutic
procedures employed for the maintenance or recovery of nutritional status through
Enteral nutrition.
Key-words: Enteral nutrition. Therapeutic procedures. Maintenance/recovery.
1 INTRODUÇÃO
O setor de Nutrição tem como função prestar assistência nutricional primária, secundária e terciária - aos pacientes internados e externos, por meio do
atendimento direto do nutricionista e de uma equipe responsável pelo planejamento,
produção, distribuição e controle higiênico-sanitário de refeições fornecidas aos
pacientes internados. Atuar na promoção, prevenção e recuperação nutricional da
clientela atendida, por meio de ações conjuntas com a equipe multiprofissional.
É de fundamental importância que o serviço de nutrição tenha o compromisso
com a qualidade desde a compra, armazenamento, preparação e distribuição dos
alimentos para os pacientes, envolvendo-se ainda em questões comportamentais,
visando a melhor estadia durante a internação. Para tanto, tem que ser realizados
processos indispensáveis
responsabilidade,
ao
adequando
andamento
as
dietas
do
setor
balanceadas
com
muito
carinho
nutricionalmente,
e
sob
supervisão do nutricionista, para maior aceitação do paciente, visando à sua
recuperação rápida e satisfatória. Esse compromisso baseia-se em constantes
treinamentos técnicos e de qualidade.
A Nutrição Enteral ou NE é segundo o Ministério da Saúde do Brasil, designa
todo e qualquer alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes,
na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não,
utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação
oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas. É um método terapêutico de baixo custo, fácil
3
operacionalização e alta eficiência no qual a enfermagem desempenha papel
fundamental.
O método utilizado no referido artigo foi uma pesquisa bibliográfica e
descritiva, baseada em autores da área de enfermagem, singularmente sobre a
“Nutrição Enteral”.
O referido artigo teve como objetivo evidenciar a importância da nutrição
enteral no tratamento de pacientes graves. O estudo mostra-se de grande relevância
para estudos posteriores e para profissionais da área de nutrição e áreas afins.
2 DESENVOLVIMENTO TEÓRICO
2.1 Nutrição Enteral
Segundo o Ministério da Saúde Nutrição enteral é a alimentação para fins
especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada. A
dieta pode ser industrializada ou não, e é especialmente elaborada para uso por
sonda ou via oral, podendo ser utilizada para substituir ou complementar a
alimentação oral em pacientes de acordo com as necessidades nutricionais
(BRASIL, 2000).
O suporte nutricional enteral é utilizado como uma terapia de rotina em
pacientes com deficiência protéico-calórica, disfagia severa, grandes queimaduras,
ressecção intestinal e fístulas, enquanto uma porção do trato digestivo ainda
mantém sua capacidade absortiva (MONTEMERLO et. al., 1996). A Terapia de
Nutrição Enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados
para a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de Nutrição
Enteral.
A nutrição enteral (NE) consiste na administração controlada de nutrientes,
seja por via oral, por sondas ou ostomias, utilizada exclusiva ou parcialmente para
substituir ou complementar a alimentação oral e cuja composição é direcionada às
necessidades do paciente. É apropriada para pessoas cujo trato gastrintestinal é
funcionante, mas cuja ingestão oral é insuficiente ou inadequada para atender às
necessidades nutricionais (MARQUES, 2002).
A Nutrição Enteral é composta de alimentos para fins especiais, com ingestão
controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, especialmente elaborada
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para uso por sonda ou via oral, industrializada ou não, usada para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não. RCD n. 63, de
6/7/2000 (ANVISA).
As vantagens oferecidas pelo emprego da nutrição enteral muitas vezes
tornam secundárias as complicações derivadas de sua utilização. Uma das
principais complicações da nutrição enteral é a contaminação das fórmulas, que
pode estar associada a complicações infecciosas, sendo a diarreia a mais frequente.
A administração de fórmulas eventualmente contaminadas pode não somente
causar distúrbios gastrintestinais, mas contribuir para infecções mais graves,
especialmente em pacientes imunodeprimidos. A contaminação microbiana das
fórmulas enterais pode ocorrer em diversas etapas, sendo a manipulação uma etapa
especialmente crítica para a contaminação (MARQUES, 2002).
A Resolução nº 63/2000 do Ministério da Saúde estabelece orientações gerais
para aplicação nas operações de preparação da nutrição enteral, entre as quais é
estabelecido o controle da qualidade microbiológica das mesmas (BRASIL, 2000).
O suporte nutricional enteral promove o aporte de nutrientes ao trato
gastrintestinal através de sondas, e tanto quanto o aporte oral, ela necessita que
ocorra absorção pelo trato gastrintestinal. Com o suporte enteral, os nutrientes
podem ser administrados lentamente de forma continua, permitindo um maior
período de absorção mesmo em pacientes com limitação na capacidade absortiva
(KATHELLEN, 2005).
As vantagens oferecidas pelo emprego da nutrição enteral muitas vezes
tornam secundárias as complicações derivadas de sua utilização. Uma das
principais complicações da nutrição enteral é a contaminação das fórmulas, que
pode estar associada a complicações infecciosas (KLAASSEN, 2002).
Duarte e Diogo (2005) salienta que entende-se como serviço de saúde:
 Apoio médico emergencial ao médico titular do paciente.
 Coleta de exames laboratorias.
 Orientações gerais e aconselhamento psicológico ao paciente e
seus familiares.
 Tratamentos e/ou terapias (quimioterapia, fisioterapia etc.).
 Serviços médicos.
 Serviço de enfermagem.
 Suporte nutricional (nutrição enteral e parenteral).
5
2.2 Terapia de Nutrição Enteral
A Terapia de Nutrição Enteral é indicada para pacientes que apresentam trato
gastrointestinal (TGI) funcionante ou parcialmente funcionante, mas não podem ou
não devem alimentar- se por via oral, ou o fazem em quantidade insuficiente (> que
2/3 das necessidades diárias). TGI Escolha: NE x NP. O TGI deve ser utilizado
sempre que possível.
NE x NPT
 Trofismo intestinal;
 Sistema imunológico intestinal;
 Translocação bacteriana;
 Resposta inflamatória;
 Custo e praticidade.
Quando o paciente não pode comer
 Estados de coma (inconsciência)
 Lesões do sistema nervoso central
 Traumatismo bucomaxilofacial
 Intervenções cirúrgicas da boca, faringe, esôfago e do estômago
Quando o paciente não deve comer
 Fístulas digestivas;
 Doenças inflamatórias intestinais (formas graves);
 Síndrome de má absorção;
 Síndrome do intestino curto.
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Quando o paciente não consegue comer o suficiente
 Anorexia nervosa;
 Estados de hiporexia grave, como: Estados depressivos, Doença neoplásica,
Caquexia cardíaca e Desnutrição avançada.
 Estados hipermetabólicos, como: Politraumatismo, Septicemia, Queimaduras
e Pós-operatório.
 Distúrbios da deglutição como: Quimioterapia e radioterapia, Insuficiência
respiratória, Insuficiência cardíaca, Insuficiência renal, Insuficiência hepática e
Alcoolismo crônico.
 Anomalias congênitas como: Fissura do palato, Atresia do esôfago.
 Necessidade de alimentação noturna como: Anorexia, Perda de peso,
Crescimento deficiente.
 Doenças neurológicas;
 Diarreia crônica;
 Incapacidade de sucção e/ou deglutição;
 Estenose do esôfago (ingestão de soda cáustica)
Contra-indicações da NE
 Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal;
 Obstrução mecânica do TGI;
 Refluxo gastroesofágico intenso;
 Íleo paralítico;
 Hemorragia GI grave;
 Vômitos e diarreia grave;
 Fístula no TGI de alto débito (>500mL/dia);
 Enterocolite grave;
 Pancreatite aguda grave;
 Doença terminal.
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Os Parâmetros para a administração da NE são as Escolha da via de acesso;
Local de infusão; Forma de Administração e a Escolha da dieta.
1) Escolha da via de acesso:

Oral;

Sondas: naso/orogástrica, naso/oroenteral: duodeno ou jejuno (ver figura
1).

Ostomias: gastrostomia (ver figura 2) e jejunostomia.
Figura 1: Sondas
Fonte: Marques (2003).
Figura 2: Gastrostomia
Fonte: Marques (2003).
2) Local de infusão:
 Gástrica.
 Intestinal (duodeno, jejuno).
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Existem vantagens e desvantagens da localização gástrica e intestinal (ver
quadro 1 e 2).
Quadro 1: Vantagens da localização gástrica e intestinal
Localização Gástrica
 Maior tolerância a fórmulas variadas;
 Boa
aceitação
de
fórmulas
hiperosmolares;
 Permite progressão mais rápida para
alcançar VCT ideal;
 Possibilita a introdução de grandes
volumes em curto tempo;
 Fácil posicionamento da sonda.
Localização Duodenal e Jejunal
 Menor risco de aspiração;
 Maior dificuldade de saída acidental da
sonda;
 Permite a nutrição enteral quando a
alimentação gástrica é inoportuna.
Fonte: Marques (2003).
Quadro 2 : Desvantagens da localização gástrica e intestinal
Localização Gástrica
 Alto risco de aspiração em pacientes
com dificuldades neuromotoras de
deglutição;
 A ocorrência de tosse, náuseas ou
vômitos favorece a saída acidental da
sonda.
Localização Duodenal e Jejunal
 Requer dietas normo ou hiposmolares;
 Risco de aspiração em pacientes que têm
mobilidade gástrica alterada;
 Desajolamento acidental, podendo causar
refluxo gástrico.
Fonte: Marques (2003).
3) Forma de Administração

Contínua com BI.

Intermitente: por gotejamento e em bolos.
4) Escolha da dieta
 Conhecer as exigências específicas do paciente.
 Conhecer a composição exata da fórmula.
 Considerar condições individuais do paciente.
9
Os tipos de dietas são:

Dietas artesanais;
 Dietas industrializadas: em pó para reconstituição; líquidas
semiprontas para uso; líquidas prontas para o uso;
 Fórmulas especiais: isentas de lactose, adição de fibras, dição
de imunomoduladores e fórmulas para insuficiência de órgãos.
As Fontes de Nutrientes devem ser:

Carboidratos: Sacarose, Frutose, Lactose, Amido e dextrinas,
Glicose.

Lipídeos: TCL, TCM.

Proteínas: Extrato e Isolado protéico de soja, Proteína do Soro do
Leite (68%AVB), Caseína (79,7%AVB), Ovoalbumina (100% AVB)
Aa livres.
As características das dietas enterais são:
 Distribuição calórica percentual: Proteínas Carboidratos Gorduras.
 Densidade Calórica (kcal/mL): 1,0 kcal / mL ---- normo > 1,0 kcal /
mL --hiper < 1,0 kcal / mL –hipo.
 Osmolaridade : > 300 mOsm/L – Hipertônicas; < 300 mOsm/L –
Hipotônicas; = 300 mOsm/L – isotônicas.
Cuidados de Enfermagem na Nutrição Enteral
 Verificar o posicionamento da sonda antes de iniciar a dieta enteral;
 Verificar o resíduo gástrico antes de administrar a dieta – se ≥ 50%
do volume anterior,reintroduzir o líquido aspirado no estômago e
suspender a dieta do horário e comunicar a nutricionista;
 Controlar a velocidade de infusão;
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 Controlar o volume infundido;
 Após cada administração de dieta ou medicamento, deve-se lavar a
sonda com 10 a 20 mL de água filtrada sob pressão;
 Avaliar a fixação da sonda diariamente;
 Elevar o decúbito do paciente durante a administração da dieta e por
+ 40min. Após.
É totalmente contra-indicado a perfuração do frasco de dieta com agulha!
2.2.1 Vantagens e Desvantagens da Terapia Nutricional Enteral
Fujino e Nogueira (2007) abordam em seu artigo que, quando o trato
gastrointestinal está íntegro ou parte dele funcionante, a via enteral deve ser a
nutrição indicada, essa terapia custa 50% menos do que a via parenteral, mantendo
o principal sistema da absorção e metabolismo dos nutrientes.
Unamuno et. al., (2005) cita que a contaminação de cateter central é a
principal causa de infecções sanguíneas intra-hospitalares e estas são responsáveis
pelo aumento da mortalidade. Tais infecções são difíceis de serem tratadas, por
serem causadas por microrganismos intra-hospitalares multirresistentes.
De acordo com Couto et. al., (2002) existem estudos comprovando que a
nutrição enteral preserva a integridade da mucosa do trato gastrointestinal, diminui a
translocação bacteriana, atenua a resposta inflamatória de fase aguda mediada por
citocinas, diminui riscos de infecções e pode reduzir o risco de desenvolvimento de
falência orgânica múltipla.
Em 1988, alguns autores postularam a hipótese de que a Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) pudesse ser originada no intestino. Essa
hipótese aponta o papel da translocação bacteriana, que é a invasão de bactérias
pela barreira da mucosa intestinal que invadem os linfonodos e outros órgãos, no
desenvolvimento da SIRS, sepse, choque e falência de múltiplos órgãos. À luz
dessa percepção, a restauração e o suporte da mucosa intestinal, como barreira,
tem significado particular. Tanto o duodeno quanto o jejuno são órgãos
dinamicamente ativos, cuja função depende da presença dos nutrientes no espaço
intraluminal. A presença dos nutrientes é o maior estímulo para a manutenção da
função e integridade da mucosa intestinal. A completa ausência de alimentação oral
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e/ou enteral e a utilização da nutrição parenteral resultam no comprometimento e na
atrofia das microvilosidades da mucosa intestinal (VASCONCELOS; TIRAPEGU,
2002).
Em estudo ao se comparar os níveis de absorção da vitamina A, em
pacientes que estavam com Terapia nutricional enteral e parenteral, percebeu-se
que o grupo com TNE apresentou melhores níveis absortivos, em razão da
manutenção da trofia da parede intestinal e da permeabilidade da mucosa 6 . Vários
estudos propõem o uso de alimentação enteral precoce (2 a 48 horas) após trauma
físico, cirúrgico ou sepse. Sob o ponto de vista metabólico, o uso da Terapia
Nutricional Enteral precoce pode evitar a secreção excessiva de hormônios
catabólicos ao prevenir o aumento do cortisol e do glucagon séricos. Ocorre ainda
preservação do estado nutricional, com manutenção do peso corporal e da massa
muscular, com diminuição do balanço nitrogenado negativo (WAITZBERG, 2004).
Fujino e Nogueira (2007) comentam que a terapia nutricional enteral é
considerada precoce até 72 horas após internação e reduz o tempo de internação
hospitalar, proporcionando maior reembolso diário do Sistema Único de Saúde ao
hospital.
Segundo Couto et. al., (2002) diante dessas vantagens, deve-se buscar a
infusão da Terapia Nutricional em doses plenas, visando alcançar os benefícios que
a mesma pode proporcionar. Entretanto, a administração de TNE em UTI é
prejudicada por vários fatores como disfunção do trato gastrointestinal (estase,
vômitos, diarreia, distensão abdominal), jejum para exames e procedimentos
médicos, de enfermagem e de fisioterapia.
2.3 Portaria sobre a Tabela de Procedimentos Especiais do SIH-SUS
A resolução n°63/2000 do Ministério da Saúde estabelece orientações gerais
para aplicação nas operações de preparações de nutrição enteral, entre as quais é
estabelecido o controle das mesmas (DIARIO OFICIAL, 2000).
O Ministério da Saúde Portaria Conjunta SE/SAS nº 38 de 29 de estabelece a
portaria em setembro de 1999, sendo publicada no dia de 30/09/99 - Seção - I .
O Secretário Executivo e o Secretário de Assistência à Saúde, no uso de suas
atribuições, considerando os estudos realizados pela Sociedade Brasileira de
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Nutrição Parenteral e Enteral, por meio do Inquérito Brasileiro de Avaliação
Nutricional Hospitalar - IBRANUTRI sobre a avaliação da desnutrição no Brasil;
Considerando o alto índice de desnutrição em pacientes hospitalizados;
Considerando a necessidade de se diminuir o tempo de permanência
hospitalar, os índices de morbidade e mortalidade e o custo associado à
desnutrição.
Considerando que os estudos do IBRANUTRI, em relação ao custo benefício
da Terapia de Nutrição na Assistência Integral à Saúde, demonstram que cada R$
1,00 (um real) investido em terapia nutricional gera R$ 4,13 (quatro reais e treze
centavos) de economia, resolve:

Art. 1º - Incluir, na Tabela de Procedimentos Especiais do Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde/SIH-SUS, os
procedimentos:
Código
Nome do Procedimento
Valor
(R$)
Quant.
99.300.02-8 Nutrição Enteral em Pediatria (aplicação/dia)
40,00
31
99.500.02-7 Nutrição Enteral em Adulto (aplicação/dia)
20,00
31
 Art. 2º - Definir que a Terapia de Nutrição Enteral poderá ser indicada,
preferencialmente, nos casos de pacientes distróficos portadores de
disfunções orgânicas, infecções, doenças oncológicas e cirúrgicas,
transplantes e recém-nascidos de muito baixo peso.
 Art. 3º - Estabelecer que os procedimentos de que trata esta Portaria
poderão ser realizados por serviços habilitados pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária, de acordo com a Portaria SVS/MS nº 337, de
14 de abril de 1999.
 Art. 4º - Determinar que a Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional - EMTN será responsável pela normatização da indicação
da Terapia de Nutrição Enteral.
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 Art. 5º - Definir que a avaliação da fórmula indicada para aplicação da
Terapia de Nutrição Enteral deverá ser normatizada pela EMTN,
conforme item 3.4 da Portaria SVS/MS nº 337/99.
 Art. 6º - Definir que o procedimento de Terapia de Nutrição Enteral,
para efeito de preenchimento da Autorização de Internação Hospitalar AIH, deverá ser lançado no Campo de Procedimentos Especiais.
 Art. 7º - Determinar que caberá ao gestor o acompanhamento dos
índices de aplicação da Terapia de Nutrição Enteral, tendo em vista o
seu baixo custo, menores complicações associadas e diminuição da
necessidade de controles clínicos/laboratoriais.
 Art. 8º - Esta Portaria entre em vigor na data de sua publicação.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O suporte nutricional enteral é utilizado como terapia de rotina em pacientes
com deficiências protéico-calórica, disfagia severa, grandes queimaduras, ressecção
intestinal e fístulas, enquanto uma porção do trato digestivo ainda mantém sua
capacidade absortiva.
A Terapia Nutricional Enteral está indicada quando houver risco de
desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois
terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais. Outra situação na qual
também se indica essa terapia é quando o trato gastrointestinal está total ou
parcialmente funcionante e quando o paciente não pode alimentar-se pela boca.
Essa
terapia
está
contra-indicada
nas
situações
em
que
o
trato
gastrointestinal não se encontra íntegro ou funcionante, como por exemplo, no íleo
paralítico, nas obstruções intestinais e hemorragias digestivas altas .
Entretanto a Terapia Nutricional Enteral não é isenta de complicações e deve
ser rigorosamente monitorizada com a finalidade de detectá-las precocemente. As
complicações relacionadas com a terapia podem ser gastrointestinais, mecânicas,
metabólicas, respiratórias, infecciosas e psicológicas.
14
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde - Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Resolução nº 63/ de 6 de julho de 2000. Brasília: Diário oficial da união, 2000.
COPPINI, L. Z.; WAITZBERG, D. L. Obesidade: abordagem dietética. In:
WAITZBERG. D. L., ed. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São
Paulo: Atheneu, 2000, p. 1023 – 1035.
COUTO, JCF; BENTO, A; COUTO, CMF; SILVA, BCO; OLIVEIRA, IAG. Nutrição
enteral em terapia intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr
Clín 2002;17(2):43-6.
OLIVEIRA, AC. Infecções hospitalares: epidemiologia, prevenção e controle. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
KATHELLENN, Mahan; SYLVIA, Escot Stump. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.
11.ed. São Paulo: Roca, 2005.
KLAASSEN, LJ; GARCIA, Canete P; MAIZ, Gurruchada A.; CAMPANO, Bascunan
M. Mecanosmos de contaminacion de lãs fórmulas para nutricion enteral. Ver
Chil Infectol 2002.
MARQUES, Renato. Nutrição Enteral. 2003. Disponível em: <http://xa.yimg.com/kq
/groups/24034253/65201451/name/Nutricao+enteral+e+parenteral.pdf>. Acesso em:
20 ago. 2013.
MONTEMERLO, H.; MENÉNDEZ, AM.; MARCENAC, F.; FLORIDIA, J.; ESTEBAN,
L.; BARBARICCA, M. Nutrición enteral: reducción del riesgo de contaminación.
Nutr Hosp 1996;11:102-7.
FUJINO, Vanessa; NOGUEIRA, Lucimar A.B.N.S. Terapia nutricional enteral em
pacientes graves: revisão de literatura. Artigo de revisão. Arq Ciênc Saúde 2007
out-dez;14(4):220-6.
UNAMUNO, MRDL; CARNEIRO, JJ; Chueire, FB; MARCHINI, JS; SUEN, VMM. Uso
de cateteres venosos totalmente implantados para nutrição parenteral: cuidados,
tempo de permanência e ocorrência de complicações infecciosas. Rev Nutr
2005;18(2):261-9.
VASCONCELOS, MIL; TIRAPEGU, J. Aspectos atuais na terapia nutricional de
pacientes na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ciênc Farm 2002;38(1):23-32.
15
WAITZBERG, DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3. ed. São
Paulo: Atheneu; 2004.