Condutas Médicas No Paciente Com Intercorrências Em Terapia
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 Henrique Costa Coordenador EMTN Hospital Regional Unimed Coordenador EMTN e UTI Hospital do Câncer Ceará Coordenador EMTN Hospital Waldemar Alcântara Nutrólogo Grupo Transplante Hospital do Coração Messejana CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 31/05/2017 Condutas Médicas No Paciente Com Intercorrências Em Terapia Nutricional 1 Desnutrição Hospitalar • Doença causando maior demanda calórico protéica. • Alterações da composição e das funções orgânicas. • Oferta inadequada de nutrientes • Equipe de saúde dar pouca relevância estado nutricional • Terapia nutricional sub indicada Principais Erros • Não mensuração ou erro obtenção peso e altura. • Uso prolongado de solução salinas ou glicose. • Necessidade não mensurada • Ingestão não checada • Demora na indicação da terapia nutricional • Desconhecimento dos produtos utilizados PESO CORPÓREO ATUAL Martindale R, McClave S. JPEN 2011. Vol 35 (5) September: 643-659 Situações Especiais • Pós operatório grandes cirurgias • Paciente internado tratar Câncer • Infecção • Longa permanência 7 dias • Lesões altas do T.G.I. Envolvidos com Desnutrição Hospitalar UTI • Febre =>GEB aumenta em 13% cada oC • Jejuns frequentes • Drogas vasoativas elevam TMB • Hemodiálise perda protéica importante • Sedação e curare reduzem TMB • Corticóide induzem hipercatabolismo Sepsis SARA I.R.A. Cirurgia Úlcera Pressão > 4000 Kcal < 4000 Kcal 100 80 60 40 20 00 Desnutrição Hospitalar Temos como identificar quem é mais exposto ao risco de desnutrição hospitalar? Temos como identificar que circunstâncias favorecem a desnutrição hospitalar? Temos estratégias e armas para enfrentar estas circunstâncias? ENTÃO A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR PODE SER UMA IATROGENIA! Protocolos de Nutrição PepUp • Iniciar NE já com volume da meta se hemodinâmica estável • Prescrito = Volume em 24 h e não volume horário • A enfermeira ajusta o volume para 24 horas o que foi prescrito, em caso de paradas de infusão, o volume é recalculado para as horas restantes • Reposição de suplementação proteica desde o inicio até o alcance de meta • Uso de procinéticos ao inicio da NE • NE trófica em pacientes que podem não tolerar altos volumes de NE ao início da TN • RG 200 ml ⇨ 250 ml Heyland D. R. Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients: a single center feasibility trial of the PEP uP protocol. Critical Care 2010, 14:R78 Protocolos de Nutrição PepUp Heyland D. R. Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients: a single center feasibility trial of the PEP uP protocol. Critical Care 2010, 14:R78 As complicações da Terapia Nutricional Enteral (TNE) podem ser divididas em quatro grupos: DIGESTIVAS : Diarreia, Vômitos e Distensão MECÂNICAS : Perda da sonda enteral, INFECCIOSAS : Contaminação da dieta enteral, OPERACIONAL : Atrasos na administração da dieta enteral. Alguns autores mencionam ainda complicações METABÓLICAS e PSICOLÓGICAS Coppini LZ, Waitzberg DL. Complicações em nutrição enteral. In: Nutrição Oral Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4a Ed. Waitzberg DL ed. São Paulo, Atheneu, 2009. pp. 907- Em estudo realizado em hospital geral não público em São Paulo com 200 pacientes que receberam exclusivamente TNE: Distensão abdominal (3,1% dos casos), Obstrução de acesso enteral (8,6%), Vômitos (10,5%), Diarreia (17,9%), Perda acidental de acesso enteral (34%) Estase gástrica (34%). Martins JR et al. Factors leading to discrepancies between prescription and intake of enteral nutrition in hospitalized patients. Nutrition 2011, doi:10.1016/j.nut.2011.07.025 09. Impossibilidade de alimentar-se sozinho adquirida na internação Sim: 104 - 24,41% 10. Pneumopatia dependente de oxigenoterapia Sim:53 - 12,44% 11. Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV Sim:3 - 0,70% 12. Insuficiência renal de qualquer natureza Sim:34 - 7,98% 13. Hepatopatia com ascite ou icterícia Sim:21 - 4,93% 14. Hipoalbuminemia <2,8 Sim:10 - 2,35% 15. Procedimento cirúrgico de grande porte Sim:1 - 0,23% Total de avaliações: 426 Paciente em terapia Nutricional enteral em uso de PROCINÉTICO . Verificar ocorrência de vômitos , distensão ou dor NÃO SIM Verificar se RG > 250 mL 6/6h Manter dieta NÃO SIM Manter dieta Suspender dieta continuar verificando RG RG < 250 mL NÃO Manter dieta suspensa . Continua rerificando RG 6/6h SIM Reiniciar dieta com 50% volume. Continua rerificando RG 6/6h •Desnutrição • Hipoalbuminemia • Infecção • Antibioticoterapia • Drogas – Laxantes – Procinéticos – Antagonistas H2 / Bloqueadores Bomba H+ – Medicações com sorbitol / magnésio • Fecaloma (pseudo diarréia) Gestão De Valor Agregado 1 – 4 dias Dias NE Gotejamento < 50% > 4 dias Diarréia em UTI Diarréia controlada 8h após? Sim Dieta com fibra – 1000mL/dia Diarréia controlada 8h após? Sim Não Não Gotejamento < 50% Dieta - fibra Diarréia controlada 8h após? Diarréia controlada 8h após? Sim Sim Reiniciar NE completa em 12h Não Retirar anti-diarréico Dieta oligomérica + FOS Glutamina NPT VALOR PLANEJADO VALOR AGREGADO TERAPIA NUTRICIONAL VENTILAÇÃO MECÂNICA Complicações Induzidas COMPLICAÇÃO INCIDÊNCIA Esofagite Erosiva LAMG assintomática HDA sem repercussão HDA com repercussão Diarréia RHA diminuídos Resíduo gástrico elevado Constipação Íleo paralítico Colecistite Alitiásica Aguda 48% 74% 5 a 25% 3 a 4% 15 a 51% 50% 39% 15% 4 a 10% 0,2 a 3% Chest 2001;119;1222-1241 Protocolos de PAV: Alinhamento Estratégico: Redução da incidência de PAV. (IHI) Ações: 1-Utilizar dieta com maior densidade calórica permitindo uso de volumes menores por dia. 2- Utilizar dieta com percentual de lipídio menor que 50% que facilita o esvaziamento gástrico, reduzindo risco de refluxo. 3- Utilizar dieta enriquecida TCM e antioxidante 4- Sonda oroentérica Pacientes TNE nem a presença nem a ausência de ruídos intestinais, nem liberação de flatos e fezes é necessária para o início da alimentação enteral. (Classe: B) • Ruídos intestinais apenas indicam a contratilidade e não necessariamente se relacionam com a integridade da mucosa, a função de barreira, ou a capacidade de absorção. A alimentação enteral deve ser iniciada precocemente nas primeiras 24-48 horas após a admissão. (Classe: C) Com Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica desvia fluxo esplâncnico em 30% no mínimo Isquemia mesentérica íleo e ceco, Hipóxia das vilosidades e chegando por vezes à necrose Quebra da barreira mucosa, podendo ocorrer como desfecho a translocação bacteriana. Melhorinha de nada!!!!! • Oferta energética excessiva • Considerar glicotoxidade e Lipotoxidade • 28Kcal/Kg paciente estado nutricional adequado? • Associar cuidado e vigor • Considerar uma oportunidade. • Uso W-3 com impacto mortalidade. O transporte depende do gradiente (plasma X miócito). Ácidos Graxos A elevação da acil-carnitina no citosol inibe a bomba de Na-K, níveis elevados de AG estão associados com arritmogênese. Os AG exercem ação detergente, destruindo a estrutura altamente organizada do miócito Hurst’s The Heart. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1994:153-64. Resposta inata à infecção aguda => Aumenta o metabolismo basal => catabólismo mobilização de aminoácidos dos músculos para a gliconeogênese => Balanço nitrogenado negativo Esta energia é necessária para suprir aumento das taxas de reações enzimáticas que ocorrem quando a temperatura corporal é elevada + fornecer energia para a síntese de proteínas envolvidas naresposta à infecção Sepsis 20 Kcal /Kg/dia e peso ajustado nos obesos. Conforme-se com a albumina baixa e agüente firme quando conversar com o cirurgião. Dieta sem resíduos, não utilizar fibras. Atenção para sinais de intolerância gatrointestinal Observar evolução com hipotensão. Maior necessidade Ventilação mecânica ENCYCLOPEDIA OF HUMANNUTRITION SECOND EDITION Início Revista da SOCERJ Mar/Abr 2006 A utilização de pequenos volumes (mesmo 250ml) de uma fórmula preferencialmente hidrolisada, visando maior facilidade na absorção, acrescida de glutamina seria satisfatório Maior percentual de triglicerídios de cadeia média em relação aos triglicerídios de cadeia longa, pela maior facilidade de absorção pelo 33 sistema porta Otimizando Ações: 1-Utilizar dieta com maior densidade calórica permitindo uso de volumes menores por dia. 2- Utilizar dieta com percentual de lipídio menor que 50% que facilita o esvaziamento gástrico, reduzindo risco de refluxo. 3- Utilizar dieta enriquecida TCM e antioxidante 4- Proteina hidrolisada do leite 5- Sonda oroentérica Otimizando Ações: 6- Infusão contínua (sistema fechado) 7- Considerar Dieta Oligomérica 8- Uso sistemático de procinético 9- Elevação da cabeceira 10- Posição pós pilórica ( aspiração ativa estômago) 11- Interrupção sedação 35 Insuficiência Renal • Pacientes de hemodiálise devem receber proteínas aumentada, até um máximo de 2,5 g / kg / d. (Classe: C) Percebe-se perda de 10 a 15g de aminoácidos dia nos processos dialíticos, de maneira que a oferta de 1g/Kg/dia pode levar a déficit nitrogenado elevado • Proteína não deve ser limitada em doentes com insuficiência renal, como meio de evitar ou retardar o início do tratamento dialítico. (Classe: C) A IRA dificilmente se apresenta isoladamente, considerar comorbidades pré existentes e complicações agudas para justificar a oferta de calorias. Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral os cateteres • Trombose venosa profunda (50%) • Pneumotórax • Hemotórax • Lesão ducto torácico • Infecção local e/ou sistêmica • Hipoglicemia • Hiperglicemia Nutrição Parenteral metabolismo • Hiperglicemcia, • Hiperosmolaridade, • Hipertrigliceridemia • Esteatose hepática e • Aumento quociente repiratório. • Distúrbios hidroeletrolíticos CONTAMINAÇÃO CATETER Complicações Relacionadas Ao Cateter: Infecção: a mais comum, má assepsia no ambiente e a técnicas na manipulação da dieta, nos acessórios utilizados, na pele ao redor da inserção do cateter Oclusão: As oclusões podem ser causadas pela precipitação de algum componente da dieta, da medicação ou de sangue, podendo levar a trombose ou até infecção generalizada Trombose da veia central, Embolia pulmonar e Sepsis. Long-term central venous catheter for total parenteral nutrition: catheter care, permanence period, and incidence of infections. Rev Nutr. 2005;18(2):261-269 2011 Jan 24;12:21. Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically ill patients (EPaNIC trial): a study protocol and statistical analysis plan for a randomized controlled trial. OFERTA NPT PRECOCE ATINGINDO META CALÓRICA E HIPERPROTEICA 48h => AUMENTO MORTALIDADE. Fatores de Riscos associados a Terapia de Nutrição Parenteral Indicação Prescrição Ligados a Prescrição;(Indicação , incompatibilidades) Preparação Ligados a Preparação:(Contaminação, erro no preparo, estabilidade) Administração Ligados a Administração; (Infecção, Sepses) Utilização Morbidade - Mortalidade •Ligados a Evolução; (RA´s, •Interações Medicamentosas) ERGONÔMICO E ECONÔMICO: MÉDICOS,ENFERMEIROS E FARMACÊUTICOS MÉDICO Indicação Contraindicação Monitorização Procedimentos ENFERMEIRO Administração Procedimentos Equipamentos Acesso único NUTRIÇÃO PARENTERAL PRONTA INDÚSTRIA FARMACÊUTICO •Adquirir produtos •Controle estoque •Controle de qualidade •Sala de preparo •Efetuar a mistura •Estabilidade físicoquímica •Evolução da compatibilidade •Delivery •Intercorrências com solução
