do artigo

Pericardites
ANTONIO ALVES DE COUTO
Professor Titular de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense e Cardiologista do Hospital dos Servidores
do Estado -INAMPS/RJ
PERICARDITES
Pericardite é uma inflamação do pericárdio visceral
e/ou parietal. Quase nunca a pericardite é uma
doença primária
do coração.
Assim devemos
sempre procurar
a enfermidade,
geralmente
sistêmica, que a determina '.
elemento
importante
na eficácia da bomba
cardíaca. Os pacientes pericardiectomizados
comportam-se normalmente quando em repouso
ou submetidos
a esforços discretos,
mas a
"performance"
cardíaca fica prejudicada
nos
esforços extremos.
ETIOLOGIA
FUNÇÕES DO PERICÁRDIO
1. Fixar o coração em posição geométrica adequada
e protegê-Io
de infecções
provenientes
de
estruturas vizinhas. Isto é respaldado pela maior
incidência
de infecções
nos pacientes
sem
pericárdio.
2. Evitar a hiperdistensão das câmaras cardíacas, já
que a pressão negativa intrapericárdica facilita o
afluxo de sangue no átrio direito, constituindo um
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São várias as causas, sendo as principais
as
seguintes:
1. Idiopática (provavelmente viral);
2. Infecciosas (virótica, bacteriana, tuberculosa ou por
fungos);
3. Febre reumática aguda;
4. Infarto
agudo
do miocárdio
(pericardite
epistenocárdica, na fase precoce, e depois de 4 a
6 semanas, síndrome de Dressler);
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.Uremia;
Outras colagenoses:
artrite reumatóide, lúpus
eritematoso sistêrnico, poliarterite nodosa (doença
de Kussmaul-Maier);
Tumores metastáticos;
Síndrome pós-infarto do miocárdio (síndrome de
Dressler);
9. Síndrome pós-pericardiotomia;
10.Mixedema;
"11. Irradiação (segue-se geralmente a tratamento de
mais de 4.000 cGy, incluindo mais de 30% do
coração);
12.Trauma (cateterismo, marcapasso, traumas direto
e indireto);
13.Agentes químicos: procainamida e hidralazina 2-6.
_Observação: ultimamente devemos pesquisar a SIDA
, como uma causa importante
de pericardite,
particularmente nos indivíduos de risco.
A pericardite pode ser aguda (até 6 semanas),
subaguda (até 6 meses) e crônica (além de 6 meses).
As pericardites
agudas podem ser fibrinosas,
.serofibrlnosas, purulentas, hemorrágicas, quilosas etc.
Entretanto o importante é tentar reconhecer a etiologia
mesmas.
das
Dentre as neoplasias benignas primárias do coração,
,ppdemos citar os teratomas, fibromas e angiomas,
Sflquanto que as malignas primárias referem-se ao
mesotelioma
e ao sarcoma. As pericardites
por
oooplasias metastáticas são geralmente decorrentes
. '''dO pulmão, mama, linfoma, leucemia e comumente
oosmelanomas 2.
difícil de ser determinada, sendo mais alta em
, opsias do que clinicamente. A mais freqüente de
sé a pericardite do infarto agudo do miocárdio e
, 'tuberculose,
em que seu diagnóstico
é
üentemente obscurecido pelo próprio infarto, não
ssitando terapêutica 2. Segue-se a pericardite
da viral ou, mais precisamente,
a idiopática,
ndo-se usar o termo viral quando se conseguir
, i a etiologia (geralmente influenza e Coxsackie),
" ntlo-se incluir também o vírus da caxumba e o
• ência geral antes de 1930 (em necropsias) era
tÁ>, compreendendo a pericardite aguda 5%. De
~t1950, num estudo amplo, a incidência diminuiu
5%, e a aguda para 2,5%. A partir de então, numa
de 104 mil e 400 necropsias, sua incidência
gerar passou a 0,1%.
É
mats comum em homens do
que em mulheres, numa proporção de 3:2,
adultos é mais freqüente do que em crianças.
e em
A pericardite bacteriana purulenta com tamponamento
e a pericardite reumática constituem a maior parte dos
casos na infância.
A pericardite da artrite reumatóide, no adulto, ocorre
quase sempre com a clínica da mesma e, na criança,
pode ser a primeira manifestação da enfermidade.
A partir da era antibiótica houve diminuição das
pericardites bacterianas e aumento das viróticas,
permanecendo a tuberculose estável (3 a 10% das
pericardites agudas). Entretanto é importante ressaltar
que no Rio de Janeiro morrem 3 pessoas por dia em
decorrência de tuberculose, sendo um dos casos
associado à SIDA Miopericardite pode ocorrer em
decorrência
de vírus Coxsackie e também pela
bactéria Borrelia burgdorferi.
PATOLOGIA
A pericardite da febre reumática tem o aspecto
característico em "pão com manteiga" e nunca leva à
constrição.
Na
bacteriana,
ocorre
um
infiltrado
de
polimorfonucleares,
podendo advir do exsudato
inflamatório
um tecido
de granulação
com
aparecimento de cicatrizes locais ou generalizadas;
às vezes toda a cavidade pericárdica é ocupada por
traves fibrosas, surgindo então a pericardite adesiva.
Derrames pericárdicos
a) Seroso
b) Supurativo
c) Hemorrágico
d) Misto
o hemorrágico
pode ocorrer em qualquer tipo de
pericardite e não apenas na tuberculosa e neoplásica,
em que é especialmente comum.
O aspecto
hemorrágico
franco
ocorre
mais
freqüentemente com uso de anticoagulantes e póscirúrgico.
o aspecto cintilante, também denominado de "gold
paint", deve-se à abundância de colesterol; quando
leitoso, é o quilopericárdio, que ocorre em tumores,
na trombose da veia cava, no defeito congênito do
sistema linfático etc.
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Quando não conseguimos identificar o mecanismo do
quilopericárdio, pensamos em quilopericárdio primário.
pescoço (inervação frênica da face diafragmática do
pericárdio) 2.
FISIOPATOLOGIA
A tosse e a dispnéia podem ser devidas ao derrame
(mecânico) ou à pleurite.
o
o atrito
folheto mais fino do pericárdio
é o visceral
(epicárdico), com 1mm de espessura e coberto por
uma superfície serosa. A camada serosa do pericárdio
parietal continua com a camada serosa do pericárdio
visceral. Separam-se
por uma cavidade virtual
contendo uma pequena quantidade de líquido seroso
e límpido de até 50m!. Diante de inflamação ou de
uma injúria, o pericárdio reage formando um exsudato
(derrame pericárdico) em volume variável. É claro que,
se o líquido acumular rapidamente ou o volume for
grande, os ventrículos poderão ser comprimidos. Na
prática, 1 a 2 litros no saco pericárdico acumulado
lentamente
é bem tolerado.
No processo
de
cicatrização, o pericárdio se espessa e algumas vezes
calcifica,
podendo
então surgir a constrição.
Obviamente, com a constrição, eleva-se a pressão
venosa, inclusive com aumento inspiratório (sinal de
Kussmaul). Mais adiante discutiremos a fisiopatologia
do tamponamento cardíaco.
O processo de espessamento do pericárdio pode se
estender ao miocárdio, causando às vezes uma
redução na contratilidade
miocárdica,
embora o
principal problema da pericardite constritiva seja a
hipodiastolia (restrição ao enchimento ventricular).
Com a restrição ao enchimento ventricular, a pressão
diastólica ventricular direita e esquerda aumenta,
levando
a grandes
pressões
atriais
médias.
Certamente, a aceleração do retorno venoso das veias
cavas para o átrio direito, que normalmente ocorre na
inspiração,
vai estar impedida
na pericardite
constritiva. Assim a pressão venosa média não
diminuirá na inspiração e às vezes chegará a aumentar
(sinal de Kussmaul).
QUADRO CLíNICO E DIAGNÓSTICO
Sintomas gerais como febre, astenia, perda de peso
e artralgia podem estar presentes, fazendo parte da
doença sistêmica.
A dor, tipo pleurítica, é um sintoma de importância,
assim como a tosse e a dispnéia, podendo o alívio ser
obtido na posição de "prece maometana", isto é,
sentado e inclinado para frente 3.
Esta dor caracteristicamente irradia-se para o pescoço
e ombros, podendo se acentuar com o movimento do
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pericárdico é o único sinal patognomônico da
pericardite aguda 3.
Às vezes foge ao seu caráter raspante de "couro novo",
apresentando-se musical e distante. Sua localização
habitual é na região paraesternal esquerda, sendo
palpável em 20% dos casos. Seus componentes são: "
o sistólico, diastólico e pré-sistólico, constituindo o
atrito pericárdico trifásico. Ocasionalmente é bifásico
ou unifásico. Este último é de diagnóstico diferencial
às vezes difícil com os sopros, sobretudo quando
houver derrame. Com o aumento do derrame, o atrito
pode diminuir ou desaparecer, mas pode persistir até
em derrame pericárdico volumoso 3.
No derrame pericárdico podemos encontrar:
1. Aumento generalizado na macicez cardíaca;
2. Passando de decúbito para a posição sentada, a
macicez predomina no 4° espaço intercostal, na
borda esternal, sendo menor a área de macicez;
3. Sinal de Ewart ou PIN, que ocorre nos grandes
derrames
pericárdicos
ou nas grandes
cardiomegalias por compressão cardíaca na base
do pulmão esquerdo, havendo rnacicez, respiração
brônquica,
broncofonia
e raros estertores
subcrepitantes;
4. Sinal de Roth, de .valor discutível, caracteriza-se
por macicez no 4° espaço intercostal, na corda
esternal direita;
5. Sinal de Dressler, que se caracteriza por diminuição
do som timpânico à percussão na porção inferior
do esterno;
6. Ictus cordis impalpável ou difícil de palpar e bulhas
hipofonéticas 3-6.
O derrame pericárdico pode levar ao tamponamento
cardíaco se ocorrer abruptamente por dificuldade do
enchimento diastólico do coração, quando acima de
150ml, que é a capacidade
máxima do saco
pericárdico sem sintomas. Se tal derrame ocorrer
subitamente, como nas feridas cardíacas ou pericardites
purulentas, levará ao tamponamento cardíaco; se, no
entanto, for lento e pouco viscoso como na tuberculose,
haverá
uma adaptação
hemodinâmica
sem
tamponamento, mesmo que o derrame seja volumoso.
Inicialmente, o débito cardíaco é normal. Depois a
resistência periférica aumenta e o débito cardíaco e a
pressão arterial diminuem,
levando ao choque
cardiogênico por tamponamento cardíaco.
Rev SOCERJ Vol XIV N° 3
I
MES COMPLEMENTARES
'ECG- embora haja exceções, diferentemente do
';infárto agudo do miocárdio, em que as alterações
'de repolarização são localizadas e mais intensas,
. na pericardite as alterações são difusas e pouco
ensas.
As alterações podem ser transitórias, com lesão
b~picárdica e padrão simpaticotônico, sobretudo
Ql;:parede inferior, sem inversão recíproca nas
erlvações contrárias, Taquicardia sinusal e ondas
de comportamento variável somente retornarão
à-linha de base após algumas semanas, diferente
infarto agudo do rniocárcio. Obviamente, não
ocorrerá onda de necrose (q), exceto se houver
peri:miocardite, particularmente quando o agente
~~o'vírus Coxsackie B.
'ErulO'anto na pericardite o padrão de isquemia
. aparece em média em uma semana, no infarto agudo
niiocárdio
a injúria e a isquemia
são
COQCOmitantes.
É valorizado por alguns o ST côncavo
pericardite e convexo na insuficiência coronária.
Pode,:'haver diminuição de voltagem do QRS, mas
• ,'J~~,normal,porém, no derrame pericárdico, pode
. erdiminuição da voltagem de P 3,
ância elétrica de P,QRS e T é patognomônica,
presente, de tamponamento cardíaco.
a eração eletrocardiográfica mais característica
pericardites é o desnivelamento do segmento
"",
~~~~1!j'
ame
radiológico
- pequena quantidade de
do não é detectada por fluoroscopia, mas nos
mes mais volumosos pode desaparecer o
arcoaortico e os demais contornos do coração,
gurando um aspecto em moringa e, diferente
ticiência cardíaca congestiva, os pulmões
ransparência normal. No entanto contornos
res podem estar presentes
devido a
e septado.
trluindo: variações bruscas de tamanho do
Ção ao RX, sobretudo
PA, apagando as
rações normais da silhueta cardíaca, sugerem
....gl'lóstico de derrame pericárdico.
~.~m·
"l,'-
i.;
~~:,,,,:,",,,,~:\
o'cardiografia
- é um dos mais sensíveis
1II!É:Wdlos
para o diagnóstico, sendo o preferido na
fiação inicial de suspeição
de derrame
• 'rdico. É simples, sem riscos, não invasivo e
ser feito à beira do leito, distinguindo
'nte o derrame pericárdico do aumento
:A partir de 50ml já se identifica o derrame
ico 3.
ltados falso-positivos, no entanto, ocorrem
: derrame pleural esquerdo, consolidação
!inonar, grande aurícula
esquerda,
cisto
pericárdico anterior e constrição cardíaca por tumor
intrapericárdico.
As vezes tem-se dúvida na ecocardiografia se uma
determinada imagem é ou não indicativa de líquido .
Nestes casos, impõe-se a realização da tomografia
computadorizada, que poderá diferenciar através
da densidade se o conteúdo é gordura ou líquido,
O ecocardiograma
bidimensional
é de grande
utilidade, particularmente
no corte subcostal,
embora não existam sinais especiais. No derrame
pericárdico praticamente não se altera pelo ecodoppler o fluxo mitral e tricúspide, entretanto,
quando houver tamponamento, o pico de "EU mitral
diminui na inspiração e aumenta na expiração. O
contrário ocorre com o fluxo tricúspide. Por outro
lado, na miocardiopatia restritiva, praticamente não
há variação
respiratória
deste fluxo.
No
tamponamento ocorre também o colapso de AD
ou VD na respiração.
4. Exame do líquido
pericárdico
- avalia-se em:
proteínas, glicose, linfa, colesterol, celularidade e
até mesmo microorganismo
eventualmente
presentes,
Outros exames importantes são: injeção de ar no
pericárdio
(para avaliar
o espessamento),
hemograma, PPD (mantoux) etc. Nos casos de
suspeição de tuberculose é importante solicitar a
dosagem de ADA (adenosina
deaminase) do
líquido pericárdico, que é particularmente sensível
a esta etiologia. Ultimamente tem sido utilizado com
maior sensibilidade o teste ou reação em cadeia
da polimerase.
Infelizmente, na prática, o aspecto do líquido
pericárdico é de pouca ajuda, impondo-se na
verdade a punção do pericárdio quando a suspeita
é de tamponamento ou de pericardite purulenta. A
própria biópsia freqüentemente é inconclusiva.
5. Estudo radioisotõpico
- pode ser realizado o
SCAN, pois a imagem fornecida pelo radioisótopo
reflete as dimensões do coração, enquanto o RX
de tórax mostra as dimensões externas incluindo
o pericárdio. É um exame pouco utilizado, porém
o radioisótopo mais empregado é o Tecnécio 99
marcado com alburnina. Na presença de derrame
pericárdico,
há uma apreciável
diferença no
tamanho da imagem cardíaca obtida por estas duas
técnicas,
Diante de um paciente com pericardite, além de se
dever atentar para o diagnóstico etiológico, devemos
nos preocupar com duas terríveis complicações:
pericardite constritiva e tamponamento cardíaco.
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'I $012001
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Na pericardite constritiva, caracteristicamente
há
distensão das veias cervicais com pulso venoso que
tem a forma clássica de M ou W. Tal pulso é
decorrente de proeminentes
colapsos X e Y, por
causa da elevada pressão atrial direita. Inclusive,
recentemente,
foi enfatizada
a utilidade
e a
praticidade
do exame do pescoço
para este
diagnóstico. Evita-se, assim, o exagero de exames
sofisticados como a biópsia hepática 8.
Na pericardite constritiva geralmente o coração é de
tamanho normal e pode haver um ruído seco depois
da 2a bulha, denominado "knock" pericárdico, que na
verdade é uma 3a bulha precoce (ruído de Lian).
o ECG da pericardite constritiva demonstra onda P
alargada, QRS de baixa voltagem e alterações
inespecíficas
de ST e T. No estudo radiológico
podemos encontrar calcificação pericárdica, porém a
alteração mais freqüente é a congestão pulmonar
(insuficiência cardíaca diastólica).
Ao ecocardiograma podemos observar o pericárdio
espessado e vibrações do endocárdio do ventrículo
esquerdo na diástole, como septo interventricular
hipocinético ou paradoxal.
A grande característica
da pericardite constritiva,
sob o ponto de vista hemodinâmico, é a equalização
das pressões diastólicas de átrio direito, ventrículo
direito, artéria pulmonar, átrio esquerdo e ventrículo
esquerdo.
Normalmente,
estas pressões
não
ultrapassam 40mmHg, enquanto as miocardiopatias
restritivas costumam ultrapassá-Ia.
Quando o sangue passa do átrio direito para o
ventrículo direito, ocorre uma elevação pressórica
acentuada com restrição precoce por causa de
carapaça (sinal da raiz quadrada ou de Friederich).
o
nanismo MULlBREY
constitui
a causa mais
freqüente de pericardite constritiva no primeiro ano
de vida. Nesta síndrome,
há comprometimento
muscular (Muscle), hepático (Liver), cerebral (Brain)
e ocular (Eye).
Nas fases adiantadas o paciente com pericardite
constritiva
pode ser internado
em anasarca,
perpetuada pela diminuição da pressão oncótica
subseqüente a enteropatia perdedora de proteínas.
Fadiga inexplicável às vezes é manifestação
de
pericardite constritiva oculta, sobretudo em idosos.
Nestes casos poderemos formular o diagnóstico
através do teste de infusão de soro fisiológico 200ml
em 20 min, que determinará o aparecimento de um
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pulso venoso característico.
Trabalho recente chama a atenção para a presença
de rubor facial simulando tumor carcinóide e episódios
hipertensivos, simulando feocromocitoma em casos
de pericardite constritiva 8.
A
ressonância
magnética
e
tomografia
computadorizada podem visualizar tumores. Também
são úteis em revelar espessamento pericárdico e
podem ser mais sensíveis que o ecocardiograma.
TRATAMENTO
1. Vai depender da etiologia. Na pericardite aguda
benigna,
em 25% dos casos pode haver
recorrência,
às vezes com grande derrame,
podendo evoluir para constrição. A recorrência de
pericardite opõe-se à suspeição diagnóstica de
tuberculose.
2. Caso a dor seja intensa, usa-se morfina (2 a 5mg,
IV) ou meperidina (25 a 75mg IV, lentamente, como
solução diluída).
3. Antiinflamatórios: ácido acetilsalicílico (500mg de
6/6h, VO) ou indometacina (25-50mg, 8/8h VO).
4. Corticóide nos casos refratários ou de constrição.
No caso da tuberculose, o uso da prednisona 20 a
40mg é obrigatório porque diminui a incidência de
constrição
de modo acentuado,
reduzindo
grandemente
a mortalidade.
Utiliza-se
o
corticosteróide enquanto houver derrame.
5. Drenagem cirúrgica, que além de aliviadora é
diagnóstica,
sendo mandatária na pericardite
purulenta bacteriana ou quando houver suspeita
de tamponamento.
6. Em caso de etiologia tuberculosa,
fazemos a
rifampicina 600mg por dia, por 6 meses; etambutol
200mg/dia, por 6 meses; isoniazida 400mg/dia, por
2 anos, para uma quimioprofllaxia (as referidas
doses são para adulto). A isoniazida a longo prazo
pode determinar neuropatia, anemia e hepatite; a
rifampicina pode levar a icterícia. plaquetopenia e
insuficiência renal, enquanto o etambutol pode,
adversamente, provocar neurite óptica. Havendo
espessamento pericárdico, o corticóide deve ser
usado. Ultimamente temos utilizado o esquema RIP
(Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida), cujas
doses
são
600,
400
e 2.000mg/dia,
respectivamente,
nos primeiros dois meses de
tratamento. Nos 4 meses subseqüentes, as doses
são 600mg/dia de rifampicina e 400mg/dia
de
isoniazida. A pirazinamida
é suspensa nesta
segunda fase de tratamento. Na pericardite do
infarto agudo do miocárdio não há tratamento. O
prognóstico
é reservado
por ocorrer mais
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freqüentemente nos infartos extensos. Deve-se,
entretanto,
evitar no paciente infartado com
pericardite o uso de anticoagulantes.
7. Na pericardite por irradiação não há tratamento
específico; o prognóstico é reservado porque
geralmente se acompanha de miocardite e de
fibrose pulmonar.
8. Na artrite reumatóide usamos ácido acetilsalicílico
e, se não ceder, corticóides.
19. Na pericardite lúpica o tratamento é o do lúpus.
Pode haver grandes derrames.
10.Pêricarditê
em síndrome de Dressler: ocorre
tardiamente no infarto agudo do miocárdio. É de
origem imunológica e trata-se com repouso e
antiinflamatórios (aspirina, codeína etc).
telediastólica desta câmara até igualar-se ao pD2 do
ventrículo
esquerdo,
configurando
então o
tamponamento, com ou sem pulso paradoxal (queda
inspiratória
da pressão sistólica maior que 1015mmHg). O pulso paradoxal está ausente em
insuficiência aórtica, hipertensão arterial sistêmica.
CIA, etc.
resposta ao esteróide é diagnóstica, devendo ser
usado com cautela devido a recidivas ou por poder
rolongar o curso da doença. Sugere-se
mais
odernamente o uso de estimulantes imunológicos
omo o levamizole.
A pressão venosa central sofre acréscimos que podem
exceder 20mmHg, porque a pressão intrapericárdica
elevada impede o retorno venoso. Finalmente há
tendência ao desaparecimento
do colapso Y e à
acentuação do descenso X - pulso jugular monofásico.
os
casos
refratários
há
necessidade,
casionalmente,
de pericardiectomia,
quando
ecorrente, ou aos primeiros sinais de constrição (onda
.precoce).
síndrome de Dressler é a complicação mais grave
s pericardites, cujo reconhecimento é essencial, já
a terapêutica imediata salva a vida do paciente 7.
. b o ponto de vista fisiopatológico, é importante frisar
e 80-100ml
de líquido podem não produzir
mpressão
pericárdica.
Ela ocorre
como
seqüência do estiramento de fibras elásticas, o que
~n:nite, em alguns casos, grande acúmulo de líquido
,
tamponamento.
O acréscimo substancial do
o pericárdico aumenta a pressão intrapericárdica
modo não acentuado, até um determinado limiar,
• um pequeno aumento de volume passa a ser
~ iente para produzir acréscimos
de pressão
stante significativos.
Portanto as alterações
dinâmicas ocorrem em função da quantidade de
e da velocidade deste acúmulo, de tal modo
100 a 200ml acumulados
rapidamente
lnam o tamponamento agudo.
Com a equalização das pressões, há um fechamento
prematuro das válvulas atrioventriculares associada
à diminuição do fluxo coronariano. Com o aumento
da pressão ventricular, ocorre redução do débito
cardíaco e da pressão arterial, enquanto a resistência
periférica eleva-se e, em conseqüência, haverá uma
taquicardia compensatória.
TAMPONAMENTO
CARDíACO
Etiologia
São as mesmas da pericardite, devendo-se destacar
os traumatismos direto e indireto, penetrantes ou não.
Como causas menos freqüentes podemos citar as
infecções e neoplasias. Entretanto, as metástases
constituem
a etiologia
mais freqüente
do
tamponamento
cardíaco. Os anticoagulantes
em
pacientes com neoplasias e com pericardite podem
culminar com tamponamento,
especialmente
nas
pericardites urêmicas sob hemodiálise e em pósoperatório de cirurgia plástica. Outras condições que
se associam com esta entidade são representadas
por pericardite
do infarto agudo do miocárdio,
cateterismo cardíaco, implante de marca-passo,
confusão em ressuscitação com pericardiocentese,
dissecção aórtica e condições muito raras como, por
exemplo. aquelas que decorrem de agulhas como
na acupuntura,
em pacientes
com anomalias
congênitas 4-6.
Quadro clínico e exame físico
mos que na pessoa normal a pressão
~ ícárdica caracteriza-se por ser igual à pressão
.
I e por ser negativa na expiração, tornandomais negativa
na inspiração.
No
. snto, persiste a queda inspiratória, apesar
toda pressão intrapericárdica que cursa com
• ão do volume diastólico final. Como a
ãe inicia-se no ventrículo direito devido à sua
mplacência,
há aumento
da pressão
ai
Os sinais e sintomas característicos
de falência
circulatória e o choque constituem a manifestação
clínica típica; entretanto o achado mais precoce é a
taquipnéia acompanhada de taquicardia. Há, ainda,
ansiedade, cianose periférica e síncope devida à
redução do débito cardíaco .
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o
pulso paradoxal é o sinal patognomônico, embora
nem sempre esteja presente. Por outro lado, também
pode ser encontrado em afecções como a asma grave.
Outros achados incluem hipofonese de bulhas não
obrigatória e ruído diastólico precoce. O sinal de EwartPins pode estar presente e caracteriza-se por macicez
e respiração brônquica à ausculta, ambos abaixo da
escápula esquerda. Porém pode ocorrer em grandes
dilatações do coração, mesmo sem derrame.
É possível que com o derrame pericárdico crônico,
em presença ou ausência de tamponamento, ocorre
ascite, edema de membros inferiores e refluxo
hepatojugular.
No tamponamento, o ingurgitamento das veias do
pescoço é maior que na insuficiência
cardíaca
congestiva e, em geral, é monofásico. Eventualmente,
no derrame crônico pode haver edema facial e cianose
labial decorrentes da compressão das veias cavas 7.
TRATAMENTO
É caracterizado pela pericardiocentese que consiste
no acesso à região formada pelo ângulo entre o
processo xifóide e o arco intercostal por meio de uma
agulha aspiradora conectada a um "jacaré" nas
precordiais e direcionada para o ombro direito. A
elevação dos segmentos ST ou PR indica que a agulha
atingiu o miocárdio, sendo necessário retrocedê-Ia
alguns mm. A presença de um aspirado contendo
líquido hemorrágico
requer a medida do seu
hematócrito, já que o líquido proveniente do saco
pericárdico caracteriza-se por possuir hematócrito
menor que o do sangue periférico
e por ser
incoagulável.
Este procedimento
é de extrema
importância, pois orienta quanto à origem do aspirado.
(
REFERÊNCIAS
1.
Classicamente, o tamponamento cardíaco caracterizase pela tríade de Beck, isto é, pressão venosa
aumentada, pressão sistólica diminuída e coração
quieto. Nos casos extremos, o pulso paradoxal pode
até sumir na inspiração e geralmente é superior a
25mmHg 7.
Pode haver derrame pleural uni ou bilateral em
decorrência do aumento da pressão venosa por
retenção renal de sódio e água, havendo ainda a
possibilidade de evolução para cirrose cardíaca. Tais
características são encontradas no tamponamento
cardíaco crônico.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
O ecocardiograma
representa
o principal meio
diagnóstico
através do qual pode-se detectar
colabamento inspiratório de aurícula e ventrículo
direitos, "swinging heart" e abaulamento do septo
interventricular. O eletrocardiograma será sugestivo
quando houver alternância elétrica de p, QRS e T e,
ocasionalmente, fibrilação atrial, sendo necessária a
sua repetição periódica, tendo-se em vista a evolução
do quadro. Finalmente, no estudo radiológico, estão
presentes cardiomegalia (mais de 250ml de líquido) e
congestão pulmonar 7-8-9-10-11.
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Diagnóstico diferencial
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As principais condições incluídas são representadas
pela insuficiência cardíaca crônica, cuja etiologia pode
ser variada e pelo embolismo pulmonar.
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Jul I Ago I Set 2001
Rev SICERJ Vol XIV N° 3
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