Pericardite Aguda e Crônica
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Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região Sul Pericardite Aguda e Crônica Jamil Cherem Schneider Pericárdio Normal a) Pericárdio Visceral: camada serosa inserida na superfície do coração. b) Pericárdio Parietal: externo, rico em colágeno e fibras elásticas. c) A pressão intrapericárdica normal é zero ou negativa. d) Barreira física contra infecção entre o coração e órgãos adjacentes. e) Limita a distensão aguda do coração, aumentando o efeito que a distensão de um ventrículo exerce na pressão do ventrículo contralateral → interdependência ventricular. Pericardite Aguda • Seca • Fibrinosa • Efusiva Pericardite Crônica • Efusiva • Adesiva • Constritiva DOENÇAS DO PERICÁRDIO Etiologia Infecciosas: Virais → enterovírus, vírus da hepatite B, mononucleose, varicela. Bacterianas → Inespecífica (purulenta). Específica (tuberculose). Micóticas → histoplasmose, candidíase, paracoccidioidomicose. Parasitárias → toxoplasmose, amebíase, esquistossomose, filariose. DOENÇAS DO PERICÁRDIO Etiologia Doenças auto-imunes: Febre reumática. Lupus Eritematoso Sistêmico. Artrite reumatóide. Esclerodermia. Metabólicas: Uremia. Mixedema. Gota. DOENÇAS DO PERICÁRDIO Etiologia Pós-infarto do Miocárdio: Precoce → 72 horas. Tardio → 30 a 180 dias: Síndrome de Dressler. Traumática: Fechado: acidente automobilístico. Aberto Síndrome Pós-pericardiectomia. DOENÇAS DO PERICÁRDIO Etiologia Neoplasias: Primárias → Mesoteliomas. Secundárias → Câncer de Pulmão ou de Mama, Leucemias e Linfomas (Linfoma não-Hodgking), Sarcomas e Tumor de Wilms (crianças). Pós-radioterapia. Medicamentos: Procainamida, Hidralazina, Metisergida, Isoniasida, Hidantoína. Pericardite Aguda • Febre, mal-estar e mialgia • Dor torácica em região precordial ou no HTE, que pode irradiar para a região do trapézio • A dor melhora sentado e piora em decúbito dorsal • Ao exame físico caracteriza-se pela presença de derrame pleural, atrito pericárdico (mono, bi ou trifásico) e taquicardia Pericardite Aguda • O diagnóstico caracteriza-se pela existência de pelo menos 2 dos 3 critérios: • – Dor torácica característica – Atrito pericárdico – Alterações de repolarização ventricular no ECG Pericardite Aguda Eletrocardiogramas Seriados Estágio 1: acompanham o início da dor e 90% dos pacientes apresentam supradesnivelamento de ST com concavidade para cima, exceto em AVR e V1. Estágio 2: ocorre alguns dias depois. Retorno do ST à linha de base, acompanhado pelo achatamento da onda T. Estágio 3: inversão da onda T de modo que o vetor se torne oposto ao do ST; não há ondas Q ou diminuição das ondas R. Estágio 4: ocorre semanas ou meses depois, com reversão das ondas T ao normal. ECG na pericardite Pericardite Aguda- Estágio I, II Pericardite Aguda – Estágio III Pericardite Aguda • Rx de Tórax – varia de normal à aumento da área cardíaca (DP > 250 ml); pode revelar patologia pulmonar ou mediastinal • Ecocardiograma – Derrame pericárdico,sinais de tamponamento, doença cardíaca concomitante; eco normal não exclui o diagnóstico Pericardite Aguda - Laboratório • VHS, PCR, LDH, Leucócitos, Parâmetros de função renal e hepática, Análise de urina, Troponina I. Pericardite Aguda - Tratamento • Tratamento da doença de base • AINH – Ibuprofeno, • Colchicina - isolada ou associada ao AINH, pode ser utilizada como tratamento inicial ou nas crises de recorrência • Corticóide – Doenças do tecido conjuntivo, pericardite urêmica, e nos casos recorrentes não responsivos à Colchicina ou AINH Pericardite Aguda - Tratamento • Etiologia bacteriana – antibióticos adequados, drenagem pericárdica e exploração cirúrgica • Insuficiência Renal – intensificação da diálise ou mudança para diálise peritoneal Pericardite Aguda – quando internar? • Febre > 38° C • Início subagudo • Imunodepressão • Trauma • Terapia com anticoagulante oral • Miopericardite • Derrame pericárdico importante ou tamponamento cardíaco Pericardite com derrame – quadro clínico • O D.P. pode ser silencioso, sendo um achado nos exames complementares • Compressão de estruturas mediastinais • O exame físico pode ser normal,porém nos casos em que há aumento da pressão intrapericárdica, existem sinais de IC direita Pericardite com derrame – Rx de Tórax Pericardite com Derrame - ECG • Baixa voltagem • Depressão do segmento PR • Alternância do complexo QRS • Tais alterações são sugestivas, porém não diagnósticas, pela baixa sensibilidade do método Tamponamento Cardíaco: Alternância Elétrica Ecocardiograma no Derrame Pericárdico Pulso Paradoxal Queda Inspiratória da PA sistólica > 15 mmHg. 75% dos Pacientes. DOENÇAS DO PERICÁRDIO Derrame Pericárdico INDICA ÇÕES DE DRENAGEM: INDICAÇÕES Evolu ção prolongada Evolução prolongada → acima de 10 dias. Sem diagn óstico etiol ógico firmado. diagnóstico etiológico firmado. Casos com toxemia que sugere úmulo sugere ac acúmulo purulento. Pun ção terapêutica no tamponamento. Punção ASPECTO DO L ÍQUIDO: LÍQUIDO: Amarelo – citrino citrino:: virais e tuberculose. Purulento: bacterianas inespec íficas. inespecíficas. Hemorr ágico: neoplasias Hemorrágico: DOENÇAS DO PERICÁRDIO Exames do Líquido Pericárdico Exames Bacterioscópicos e de Cultura: Aeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de Koch. Exame Citológico: Células neoplásicas e leucócitos. Neutrófilos ⇑ → viral e tuberculose (fase inicial). Mononucleares ⇑ (fase mais tardia). Piócitos → purulenta. Exame bioquímico: Glicose ⇓ nas infecções. Adenosinadeaminase (ADA) ⇑ → tuberculose. Biópsia do Pericárdio • Experiência do INCOR – positiva em 10,5% dos casos; nos demais o diagnóstico foi de pericardite crônica inespecífica • Videopericardioscopia – 30% de diagnóstico Pericardite Constritiva • Restrição ao enchimento ventricular diastólico e redução de função em razão de um pericárdio espessado e freqüentemente calcificado • 18% dos casos submetidos à pericardiectomia, o pericárdio não se encontrava espessado • Pericardite efusivo-constritiva – tamponamento e constrição ocasionada pelo pericárdio visceral Pericardite Constritiva Diagnóstico Diferencial • Embolia pulmonar • Infarto de VD • DBPOC • Cardiomiopatia restritiva Pericardite Constritiva Quadro Clínico • Sintomas de IC direita – anasarca, ascite, distensão abdominal e edema de MMII; sintomas de IC esquerda – dispnéia por disfunção diastólica • Dor torácica com características da pericardite ou mesmo atípica • Fadiga, anorexia,náuseas, dispepsia e perda de peso Pericardite Constritiva Exame Físico • Caquexia cardíaca • Sinais de IC direita e elevação do pulso venoso jugular • Sinal de Kussmaul • Ruído (knock) pericárdico • Desdobramento de B2 – fechamento precoce da valva aórtica Pericardite Constritiva RX de Tórax: Aumento da Área Cardíaca: 58% pequeno. Sem Congestão Pulmonar Acentuada. Calcificação Pericárdica: 40% (sinal mais útil). Derrame Pleural: 55%. Átrio Esquerdo Aumentado: 33%. Pericardite Constritiva Eletrocardiograma: Baixa Voltagem. Onda T isoelétrica ou invertida. Sobrecarga de Átrio Esquerdo. Fibrilação Atrial. Sobrecarga de Ventrículo Direito → 5%. Pericardite Constritiva Ecocardiograma • A FE encontra-se normalmente preservada • Aumento dos átrios com dimensões ventriculares normais • Diminuição inspiratória da velocidade de fluxo da onda E mitral maior do que 25% • Diminuição expiratória na velocidade de fluxo diastólico da veia hepática e aumento do fluxo diastólico reverso • Espessamento pericárdico e calcificações Tomografia Computadorizada e RNM Pericardite Constritiva Estudo Hemodinâmico Pericardite Constritiva Tratamento • Tratamento antituberculose deve ser iniciado antes da cirurgia e mantido por 1 ano • Diuréticos • Indicação cirúrgica clássica nos casos em que há IC clínica • A intervenção não deve ser adiada, pois pacientes em classe funcional avançada apresentam maior mortalidade (30 a 40% X 6 a 19%) e o benefício cirúrgico é menor Pericardite Constritiva Tratamento
