Caso Clinico: Pericardite aguda

Caso Clínico: Pericardite
Aguda na criança
Apresentação:Bruno Augusto A. Martins
Coordenação: Sueli R. Falcão
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14/6/2011
Identificação: 7 anos, masculino, pardo, natural de
Bom Jesus da Lapa-BA, procedente da zona rural de Gameleira-BA.
Queixa principal: “dor no peito” há 10 dias.
HDA: pai informa que criança iniciou há 10 dias com quadro de
dor torácica moderada, em pontada, constante, sem relação com
alimentação ou esforços, sem fator de melhora, que irradiava para região
epigástrica. Como sintomas associados, cita febre constante (39-40°C),
calafrios, e tosse produtiva intermitente, sem expectoração.
HDA

Procurou atendimento no Hospital de Sítio da Mata-BA. Após o 2° dia
de internação, em uso de Buscopan®, iniciou dor na perna esquerda,
de forte intensidade, associada a edema ascendente, hiperemia e
aumento de temperatura local. Recebeu alta hospitalar, sendo
prescrito analgésico. Após 2 dias, com a persistência do quadro,
procurou atendimento na UPA local, apresentando taquidispnéia.
Realizou radiografia da perna, que evidenciou "alteração", sendo
transferido para o HRS. Criança foi transferida para a UTI do HRAS
no mesmo dia.
Antecedentes pessoais:
Nascido de parto normal, sem intercorrências, a termo, peso ao
nascer de 4800g. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
Teve pneumonia aos 3 meses de idade. Tem traço falciforme.
Nega alergias medicamentosas, traumas.
Hábitos de vida:
Reside em zona rural, casa de alvenaria de 13 cômodos. Refere
banhos esporádicos em represa.
Exame físico

REG, glasgow 15, acianótico, hidratado, taquipnéica, afebril, em uso
de O2 sob cateter nasal 3l.min. PA: 111X65 mmHg.

AR: diminuição do MV em hemitórax esquerdo.

ACV: RCR, 2 T, BNF, sem sopros. FC: 132 bpm.

ABD: normotenso.

MIE: edemaciado, doloroso, com flogose. Pulsos palpáveis.

Boa perfusão.

Paciente admitido na UTI do HRAS com diagnóstico de pneumonia,
em uso de ceftriaxona e oxacilina. Durante passagem no HRS, recebeu
transfusão de 1 bolsa de concentrado de hemácias. Também foi
diagnosticado trombose de veia poplítea esquerda, detectada através
de ecodoppler. Instituída terapêutica com enoxaparina 2,1 mg/kg/dia.
Segundo contato do HRS, apresentava-se com leucocitose de
32.000/mm³, uréia: 23 mg/dl e creatinina: 0,4 mg/dl.
3ºDIH
Paciente persiste com picos febris, porém apresenta-se estável
hemodinamicamente, sem uso de drogas vasoativas.

REG, normocorado, hidratado, reativo, ativo. SAT: 99% ,PA: 82x53 mmHg.

AR: MVF diminuído à esquerda, com creptos no hemitórax direito. Presença
de tiragem de fúrcula e subcostal.

ACV: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros. FC: 131 bpm. Turgência
jugular à 45°. Presença de pulso paradoxal.

ABD: plano, tenso, edemaciado, doloroso à palpação profunda. Borda inferior
hepática a 3 cm de RCD.

EXT: perfusão de 2 seg, edema no membro inferior esquerdo, abdome e bolsa
escrotal.
Radiografia de tórax
ECG
3ºDIH

Ecocardiograma evidenciou derrame pericárdico de grau acentuado,
hiperrefringente sugestivo de conteúdo sanguinolento ou fibrinóide,
com sinais de restrição ao enchimento ventricular e pulso paradoxal.
4ºDIH

Paciente submetido a pericardiotomia, com saída de aproximadamente
300 ml de secreção piossanguinolenta, sendo colocado dreno
pericárdico em selo d’água.
4ºDIH
Hb
10,6
Ht
31,9
Leuco
32.400
Neut
82%
Seg
76%
Bast
3%
Prom
0
Miel
2%
Meta
1%
EOS
0
MONO
0
BAS
6%
LIN
12%
PLT
434.000

7º DIH


9º DIH


Drenado abscesso em panturrilha esquerda.
12º DIH


Cultura de líquido pericárdico: Staphylococcus aureus sensível à
oxacilina.
Ecocardiograma: presença de derrame pericárdico com lâmina
maior na região posterior medindo 16mm. Observa-se presença de
fibrina. Não há sinais de tamponamento.
14º DIH

Paciente transferido para a enfermaria, em bom estado geral, com
dreno de pericárdio pérvio, drenando secreção seropurulenta. Em
uso de de oxacilina (D14/D28) e enoxaparina 40 mg/dia.

18º DIH


Ferida em membro inferior esquerdo drenando pequena
quantidade de secreção purulenta. Radiografia de perna esquerda
revela discretas áreas radiotransparentes na metáfise distal da tíbia
esquerda.
20º DIH

FE 81%. Câmaras cardíacas normais, valvas normais , função dos
ventrículos normal, espessamento pericárdico com mínimo
derrame posterior. Não há sinais de restrição diastólica dos
ventrículos no momento.

Paciente perdeu o dreno pericárdico.

24ºDIH

09:19- criança evolui com quadro de dor abdominal.

Ao exame: BEG, hipocorado (+/4+), hidratado, acianótico, anictérico,
taquidispnéico, ativo e reativo. Edema bipalpebral. TAX:37ºC.
PA:90X50 mmHg.

ACV: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros. Turgência jugular
discreta. FC: 144 bpm.

AR: MVF bilateral, sem ruídos adventícios. Tiragem subcostal e de
fúrcula. FR:50irpm.

Abdome: semigloboso, normotenso, fígado a 6 cm do RCD e a 8cm do
AX, doloroso à palpação, rombo. RHA presentes e normoativos.

Extremidades: bem perfundidas. Sem edemas. Pulsos palpáveis e
simétricos.

24º DIH

10:11- realizado ecocardiograma que revelou derrame pericárdico
volumoso, anterior e posterior, com bastante fibrina, com restrição
diastólica e hipertrofia de VD.

20:18- realizada pericardiocentese com saída de volumosa secreção
sanguinolenta. Paciente evolui com instabilidade hemodinâmica,
apresentando-se sob VM.

23:40- paciente vai à óbito.
Pericardite aguda na criança
Anatomia

Mediastino médio

Saco fibrosseroso de parede
dupla


Fibroso

Seroso
Cavidade do pericárdio


10-15 ml na criança
Funções
Classificação das pericardites

Aguda (<6 semanas)

Efusiva

Fibrinosa

Subaguda (6 semanas a 6 meses)

Crônica ( >6 meses)

Efusiva

Aderente

Efusiva-aderente

Constritiva
Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70
Fisiopatologia
1.
Vasodilatação local
2.
Aumento da permeabilidade vascular
3.
Exsudação leucocitária

Serosa

Serofibrinosa

Hemorrágica

Purulenta
Classificação etiológica

Idiopática (benigna)

Infecciosa

Viral: Coxsackie, ECHO, influenza, EPB, parotidite, varicela-zoster, CMV

Bacteriana: estafilococo, pneumococo, estreptococo, H. influenzae, meningo,
TB, gram-negativos, anaeróbios.


Fúngica: histoplasma, Blastomyces, Nocardia, Aspergillus, Candida.

Parasitária: Toxoplasma, Tripanosoma, Echinococcus.
Doenças do tecido conectivo


Febre reumática, AIJ, LES, esclerose sistêmica, sarcoidose.
Metabólico-endócrino
Cardiologia em pediatria: temas fundamentais. Ebaid, Munir; Atik, Edmar; Ikari, NM; Afiune, JY. São Paulo: Roca, 2000 (Série Incor)
Classificação etiológica

Secundária a neoplasias

Estados de hipersensibilidade: síndrome pós-pericardiotomia.

Secundária a agentes físicos

Secundária a agentes químicos


Procainamida, hidralazina, fenilbutazona, isoniazida, quimioterápicos.
Outros

Dissecção de aorta, febre familiar do Mediterrâneo, talassemia, SIDA,
doença de Kawasaki.
Cardiologia em pediatria: temas fundamentais. Ebaid, Munir; Atik, Edmar; Ikari, NM; Afiune, JY. São Paulo: Roca, 2000 (Série Incor)
Quadro clínico
Dependerá:

1.
Da etiologia;
2.
Da quantidade e velocidade de acúmulo de líquido no saco
pericárdico;
3.
Da presença de espessamento pericárdico ou de aderências;
4.
Da presença ou não de afecção cardiovascular associada.
Quadro clínico

Precordialgia

Dor em pontada que piora em decúbito dorsal e à inspiração profunda.
Melhora na posição sentada, inclinando-se para frente.

Tosse

Dispnéia

Dor abdominal

Vômitos

Febre
Exame físico

Atrito pericárdico

Abafamento de bulhas

Pulso paradoxal

Turgência jugular

Taquicardia

Ictus impalpável

Sinal de Ewart
Diagnóstico
Pelo menos 2 dos 4 critérios:

1.
Dor torácica característica
2.
Atrito pericárdico
3.
Alterações eletrocardiográficas sugestivas
4.
Derrame pericárdico
Masud H. Khandaker, MD, PhD; Raul E. Espinosa, MD; Rick A. Nishimura, MD; Lawrence J. Sinak, MD; Sharonne N. Hayes, MD; Rowlens M. Melduni, MD;
and Jae K. Oh, MD. Pericardial Disease: Diagnosis and Management. 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
Exames complementares

Radiografia de tórax

Aumento de área cardíaca: moringa d’água.
Eletrocardiograma

1ª fase

Acompanha a dor: supra de ST com aspecto côncavo e onda T positiva
e apiculada, poupando V1 e aVR. Às vezes, pode aparecer um
infradesnível de PR.
Eletrocardiograma

2ª fase

Ocorre alguns dias após: retorno do ST à linha de base e aplainamento
da onda T.

3ª fase


Ocorre 1-2 semanas após: inversão da onda T.
4ª fase

Semanas ou meses após: normalização do ECG.
Pericardite aguda
Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70
IAM
Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70
Repolarização precoce
Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70
Eletrocardiograma
Exames complementares

Ecocardiograma

Bom método diagnóstico.

Facilidade de execução.
Exames complementares

TC e RNM


Avaliação de defeitos congênitos ou massas mediastinais.
Cintilografia

Pode demonstrar a presença de inflamação cardíaca e derrame
pericárdico.
Exames complementares

Punção pericárdica


Biópsia


Estabelecimento da etiologia nas pericardites com derrame.
Estabelecimento da etiologia nas pericardites sem derrame.
Pericardioscopia

Minimamente invasivo

Visibilização e biópsia do pericárdio.
Tratamento

Objetivos:

Alívio dos sintomas e resolução das causas etiológicas.

Monitoração contínua de sinais de tamponamento cardíaco

Critérios de internação (pericardite viral ou idiopática)

Febre alta

Derrame pericárdico volumoso

Envolvimento miocárdico

Tamponamento cardíaco

Pacientes imunodeprimidos

Pacientes anticoagulados
Tratamento

Pericardiocentese


Permite abordagem terapêutica e diagnóstica
Indicações

Tamponamento cardíaco

Pericardite purulenta

Malignidade
Durani et al. Myocarditis and Pericarditis in Children. Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1281–1303
Pericardite viral e benigna aguda

A maioria dos casos é branda. O tamponamento é raro.

Coxsackie B, influenza, echovírus, adenovírus.

Quase sempre acompanhada de miocardite.

O curso clínico pode variar, mas, o prognóstico é bom.

Tratamento:

Repouso

AINES- ibuprofeno/indometacina, salicilatos.

Colchicina

Corticóides
Pericardite purulenta

Geralmente secundária à disseminação de outros sítios de infecção:
pneumonia, epiglotite, meningite, osteomielite.

Principais agentes: S.aureus, H.influnzae tipo b, Neisseria meningitidis.

Processo grave, com evolução fulminante que culmina no tamponamento
cardíaco e morte.

Pode evoluir para pericardite constritiva.

Tratamento: drenagem aberta e antibioticoterapia guiada pela sensibilidade
do agente. Esquema empírico: oxacilina + aminoglicosídeo.
Pericardite tuberculosa

Rara em crianças.

Curso insidioso, com perda ponderal, sudorese noturna, dispnéia e
precordialgia.

Pericardiocentese: líquido serossanguinolento com predomínio de
linfócitos. ADA> 40-50 UI/l

Tratamento: esquema clássico para TB por 9-15 meses.

Complicação: pericardite constritiva.
Pericardite reumática

Na maioria das vezes, é componente da pancardite.

Diagnóstico predominantemente clínico.

O tamponamento cardíaco é raro.

A punção não é feita de rotina.

Tratamento: corticóide.
Síndrome pós-pericardiotomia

Aparecimento de derrame pericárdico 10-15 dias após cirurgia
cardíaca.

Reação de hipersensibilidade inespecífica ao trauma.

Deve-se descartar endocardite e insuficiência cardíaca.

Autolimitada.

Responde bem aos AINEs.

O uso de corticóides está indicado nos casos graves.
Prognóstico

Geralmente benigna e

Complicações

Pericardite constritiva

Derrame pericárdico

Pericardite recorrente

Tamponamento cardíaco
autolimitada.


80% se recuperam em até 3 semanas
Fatores de risco

Sexo feminino

Derrame volumoso

Tamponamento

Ausência de melhora com o uso de
AINEs.
Durani et al. Myocarditis and Pericarditis in Children. Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1281–1303
Tamponamento cardíaco

Relacionado com a elasticidade
do pericárdio, o volume e a taxa
Aumento da pressão
intrapericárdica
de acúmulo do derrame.

Extrema gravidade.

Pode estar associado a qualquer
etiologia.

Redução do enchimento
ventricular
Neoplásicas
Redução do débito
cardíaco
Tamponamento cardíaco

Quadro clínico

ECG

Pulso paradoxal

Complexos de baixa voltagem

Tríade de Beck

Alternância elétrica
1.
Hipotensão
2.
Turgência jugular
3.
Abafamento de bulhas

Tratamento

Pericardiocentese

Ponte para a
pericardiocentese: reposição
volêmica.
Tamponamento cardíaco
Pericardite constritiva

Aderências, calcificações e

enrijecimento pericárdico.


Quadro clínico

Hipotensão, taquicardia reflexa

Sinal de Kussmaul

Ruído tipo Knock
Secundária:

Pericardites virais

TB

Neoplásica

Pós-cirúrgica
ECG

Alterações inespecíficas do ST-T.

Ecocardio

TC e RNM

Tratamento

Pericardiectomia
Bibliografia










Cardiologia para o clínico geral.
Nelson- Tratado de pediatria.
Pediatria Básica: Pediatria Clínica Especializada - Eduardo Marcondes & Flavio Adolfo Costa
Vaz & Jose Lauro Araujo Ramos & Et Al.
Cardiologia em pediatria- temas fundamentais. Munir Ebaid.
Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov
1;66(9):1695-70.
Durani et al. Myocarditis and Pericarditis in Children. Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1281–
1303.
Masud H. Khandaker, MD, PhD; Raul E. Espinosa, MD; Rick A. Nishimura, MD; Lawrence
J. Sinak, MD; Sharonne N. Hayes, MD; Rowlens M. Melduni, MD; and Jae K. Oh, MD.
Pericardial Disease: Diagnosis and Management. 2010 Mayo Foundation for Medical
Education and Research.
Anatomia Orientada Para a Clínica - Keith L. Moore.
Gray's Anatomy for Students- Richard Drake, Wayne Vogl, Adam Mitchell.
http://www.sbc-sc.org.br/sistema/categorias/materias/assets/palestras/22-09-2006/04DrJamilCherem_pericarditeaguda.pdf
OBRIGADO!
Ddos Bruno Augusto A. Martins e Nickerson Lemos
Ddos Virgilio, Nickerson e Bruno
HD