Caso Clínico – 06 DAOP

Relato do Caso
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I.P = FMO, feminino, 76 anos, negra, natural e procedente de Sobral-CE.
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QP = “Queimação na batata da perna”
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HDA: paciente relata que, há 1 ano, iniciou um quadro de cinesalgia em membro
inferior esquerdo. Há duas semanas apresenta piora do quadro, levando-a a uma
claudicação intermitente, incluindo espisódios de dor noturna. Apresenta varizes.
Menciona recorrentes ulcerações de difícil cicatrização em MMI, há meses. Relata
tosse com secreção. Relata diurese concentrada, com odor normal e coloração
alaranjada. Nega febre, náusea, vômitos e qualquer outro sinal e/ou sintoma
associados ao quadro atual. Resolveu procurar atendimento no CSF para uma
conclusão diagnóstica.
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HPP: hipertensa, obesa, diabética (DM-2). Com histórico de DPOC. Internou-se há 2
anos, por pneumonia. Nega cirurgia. Nega hemotransfusão e refere imunizações em
dia.
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HS: Tabagista há, aproximadamente, 50 anos. Nega etilismo há 26 anos. Sedentária.
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HF: pai hipertenso, etilista e tabagista. Mãe com HAS e DM2.
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Paciente encontra-se acianótica, anictérica normocorada, hidratada, orientada,
cooperativa dispneica e afebril.
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FR= 30 rpm
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PA= 180/110 mmHg
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Membro afetado apresenta leve atrofia, coloração pálida, pele lisa, ausência de pelos,
unhas hipertróficas e temperatura baixa, em relação à extremidade contralateral.
Exame Físico
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Apresenta ausência de pulsos no membro inferior esquerdo, com lenta perfusão
capilar.
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A paciente ainda apresenta pulsos periféricos no membro inferior direito de 2/2+ e
índice de pressão sistólica tornozelo-braço (ITB) de 0,6 à esquerda e de 1,0 à direita.
Exames Complementares
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Ultrassonografia Doppler apontou ausência de fluxo na artéria ilíaca externa esquerda
e ondas monofásicas de baixa amplitude no segmento femoropoplíteo e nas artérias
da perna esquerda.
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Foi indicada arteriografia seguida de angioplastia transluminal percutânea com
implante de stent na artéria ilíaca externa esquerda.
Qual o Diagnóstico?
Doença arterial obstrutiva
periférica (DAOP)
Definição
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Obstrução aterosclerótica da circulação arterial para membros inferiores;
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É parte de um distúrbio sistêmico de aterosclerose que afeta outras circulações
importantes;
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Hemodinâmica e perfusão reduzida ao músculo esquelético e à pele.
Epidemiologia
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Homens: 30-44 anos
6/ 10.000
65-74 anos
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61/ 10.000
Mulheres: 30-44 anos
3/ 10.000
65-74 anos
54/ 10.000
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Afeta aproximadamente 1 milhão de adultos nos Estados Unidos;
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Mulheres e homens tem risco semelhante de desenvolvimento de DAOP.
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Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 têm um risco quatro vezes maior de
desenvolver DAOP;
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Níveis reduzidos de HDL- colesterol e níveis aumentados de triglicerídeos são mais
frequentemente associados a DAOP;
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O tabagismo associa-se a um risco três a quatro vezes aumentado de DAOP.
Fisiopatologia
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Etiologia: DM-2, aterosclerose, dislipidemias, tabagismo, sedentarismo.
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Hemodinâmica:
- Estenose arterial
diminuição do fluxo e pressão sanguínea
- Pacientes com claudicação apresentam fluxo normal para o musculo em repouso, mas
fluxo deficiente para demandas metabólicas
- ITB abaixo de 0,90 é considerado diagnóstico de DAP.
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pa no tornozelo, durante o exercício (claudicação)
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pa no tornozelo, em repouso (isquemia crítica)
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Isquemia crítica: ulceração distal e gangrena
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Anormalidades metabólicas e neurológicas:
- desnervação axonal distal;
- perda de fibras musculares;
- metabolismo oxidativo;
- lactato
Manifestações Clínicas
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Assintomática;
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Dois tipos principais de dor: Claudicação e Dor Noturna;
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O paciente pode ter uma claudicação afetando a nádega e a coxa (doença oclusiva
illaca), a panturrilha (+comum), ou o pé (raramente);
Diagnóstico
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Exame clínico:
- Relacionar a HAS, sopros cardíacos e arritmias;
- Observar pele de pernas e pés (cor, temperatura, pelos, unhas, traumas e infecções);
- Palpar pulsos Femoral e Braquial;
- Presença de sopro femoral;
- Verificar pressão arterial no tornozelo;
- Observar presença de úlceras ou gangrena.
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Exame Laboratorial:
- Elevação do Hematócrito e/ou da contagem de plaquetas;
- Baixa saturação de O2 (doença pulmonar);
- Proteinúria;
- Testes de coagulação: Fator V de Leyden, proteína S, proteína C, antitrombina III,
dentre outros;
- Diabetes (glicemia em jejum ou pós-prandial e nível de Hb A1C);
- Perfil lipídico;
- Níveis de Homocisteína;
- Níveis de Proteína reativa-C.
Tratamento
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O tratamento clínico da DAOP tem dois objetivos: a melhora funcional do membro
inferior e a prevenção dos eventos relacionados à distribuição multifocal da doença
aterosclerótica. As recomendações atuais de tratamento da DAOP incluem abstenção
do tabagismo; estatinas para reduzir LDL para menos de 100 mg/dL; terapia
antiplaquetária com ácido acetilsalicílico ou clopidogrel para pacientes com história de
DAOP sintomático; programa de exercício supervisionado para pacientes com
claudicação, controle da HAS e da glicemia.
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O cilostazol, um inibidor da fosfodiesterase III, na dose de 100 mg, VO, de 12/12 h,
parece ser o medicamento mais útil para o manejo da claudicação intermitente,
aumentando a distância de marcha e os escores de qualidade de vida.
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Em razão do desenvolvimento tecnológico e por sua natureza menos invasiva, os
métodos endovasculares são cada vez mais considerados como primeira opção,
principalmente em situações nas quais a melhora sintomática a curto e longo prazo é
equivalente aos métodos cirúrgicos.
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Nos pacientes com isquemia aguda, o objetivo da intervenção é claramente evitar a
trombose secundária com piora da isquemia. Portanto, a anticoagulação com heparina
não fracionada intravenosa é indicada de ime- diato. A terapia trombolítica
direcionada por cateter pode ser indicada em pacientes com graus menos avançados
de isquemia e parece apresentar vantagens em termos de morbimortalidade em
relação ao tratamento cirúrgico, mas demanda tempo e custos superiores.
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Na decisão de amputação e na escolha do nível da amputação, deve-se levar em
consideração o potencial de cicatrização, o grau de reabilitação e a qualidade de vida
do paciente. Entretanto, a revascularização arterial continua sendo o tratamento de
escolha para a maioria dos pacientes com DAOP e pode evitar muitas amputações.