R18 – Pneumologia (03.07.2015)

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Departamento de Clínica Médica
REUNIÃO CLÍNICA
ANO 2015
Número 18
Dia: 03.07.2015
Local:
Anfiteatro do CEAPS
Horário: 7H30
Modalidade:
Discussão de Caso Clínico
Relator:
Prof. Dr. João Terra Filho
RC, 83, masculino, branco, casado, natural e procedente de Ribeirão Preto, aposentado.
HMA- Em março de 2013 encaminhado ao serviço de Pneumologia com história de dispnéia
aos grandes e médios esforços, tosse sêca esporádica, de início há aproximadamente 01 mês.
Estes sintomas pioravam à noite, mas não caracterizavam ortopnéia ou dispnéia paroística
noturna. Negava sibilância, dor torácica, febre, edema de MIs. Pouca repercussão sobre o
estado geral e disposição do paciente.
IDA- Ap. Respiratório: vide HMA. Nega hemoptise
AP. Cardiovascular : vide HMA. Nega batedeira e dor torácica relacionada aos esforços. Faz
tratamento irregular para hipertensão arterial sistêmica.
AP. Digestivo: episódios de dor epigástrica que melhora após alimentação. Nega náuseas,
vômitos, hematemese. Associa início da dor com uso AAS.
AP. Genito-urinário: nega edema e mudança do volume urinário. Não referiu outras queixas.
AP – Desenvolvimento normal. Nega asma na infância. Tabagista dos 13 aos 50 anos (03
cigarros de palha/dia). Duas cirurgias prévias do tubo digestivo há 40 e 22 anos
respectivamente. Três episódios de pneumonias (sic) sem necessidade de internação, fez
antibioticoterapia domiciliar (2008, 2015/2012). Trabalhou por 10 anos em fundição e
galvanização de metais. Dorme com travesseiros de pena de ganso. Refere 01 episódio de
isquemia cerebral (sic) quando então passou a usar Tríleptal, Clopidogrel e Sinvastatina. Acha
que não houve seqüelas. Trata de hipertensão arterial sistêmica com Abloch há 05 anos.
EF- Peso: 74.0 kg Temperatura: 36.7. Bom estado geral, ativo, orientado, acianótico. Ausência
de edema de MIs e de estase jugular. Extremidades com boa perfusão . Aparentemente sem
déficits motores.
Ap. Respiratório: sem informações sobre inspecção estática do tórax. FR.23 Ausência de
tiragem. Som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente, mas diminuído
bilateralmente. Ausência de ruídos adventícios..
Ap. Cardiovascular: 02 bulhas rítmicas, normofonéticos. Sem sopros. PA= 147 x 7.7 mm Hg.
FC= 73 bpm.
Abdome: plano, normotenso, indolor à palpação, Timpânico à percussão. Ruídos hidro-aéreos
presentes normativos. Presença de hérnia incísional em flanco direito.
Neurológico: sem informações
Exames Complementares
- Saturação arterial: 96%
- Hemograma:
Hemácias- 4,24 milhões/mm³
Hb- 13,80 g/dl
Ht- 41,4%
Leucócitos- 6.300/ mm³ (nada a referinciar)
Plaquetas- 151.000/ mm³
- Ac. Úrico- 6,0 mg/dl
- Creatinina- 1,9 mg/dl
- Uréia- 65 mg/dl
- Colesterol Total- 114 mg/dl
- Coleterol HDL- 44 mg/dl
- Triglicérides- 49 mg/dl
- Glicemia- 86 mg/dl
- T4 livre- 1,11 mg/dl
- TGO- 22 U/L; TGP- 19U/L
- Espirometria
VEF1 – 2,42 L (86%)
CVF- 3,72 L (99%)
VEF1/CVF – 65%
FEF 25-75 – 1,13 L/S (47%)
Distúrbio ventilatório obstrutivo leve, sem resposta ao broncodilatador.
- Ecocardiografia Transtorácica
Aumento discreto de átrio esquerdo (45 mm). Alterações degenerativos das válvulas
Aórtico e mitral.
FE = 61%
Restante das câmaras com dimensões no intervalo da normalidade.
- Doppler colorido de vasos cervicais
• Estenoses mínimas dispersas em carótidas
• Ateroma em tronco braquio-cefálico e subclovia D
• Nódulo em Tireóide
• Fluxos preservados