Diapositiva 1

Caso Clínico
Anna Hellen Rodrigues
Carlos Eduardo Moraes
Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral
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Relato do Caso
• I.P = FMO, feminino, 76 anos, negra,
natural e procedente de Sobral-CE.
• QP = “Queimação na batata da perna”
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Relato do Caso
• HDA: paciente relata que, há 1 ano, iniciou um quadro
de cinesalgia em membro inferior esquerdo. Há duas
semanas apresenta piora do quadro, levando-a a uma
claudicação intermitente, incluindo espisódios de dor
noturna. Apresenta varizes. Menciona recorrentes
ulcerações de difícil cicatrização em MMI, há meses.
Relata tosse com secreção. Relata diurese concentrada,
com odor normal e coloração alaranjada. Nega febre,
náusea, vômitos e qualquer outro sinal e/ou sintoma
associados ao quadro atual. Resolveu procurar
atendimento no CSF para uma conclusão diagnóstica.
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Relato do Caso
• HPP: hipertensa, obesa, diabética (DM-2). Com histórico
de DPOC. Internou-se há 2 anos, por pneumonia. Nega
cirurgia. Nega hemotransfusão e refere imunizações em
dia.
• HS: Tabagista há, aproximadamente, 50 anos. Nega
etilismo há 26 anos. Sedentária.
• HF: pai hipertenso, etilista e tabagista. Mãe com HAS e
DM2.
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Exame Físico
• Paciente encontra-se acianótica, anictérica
normocorada, hidratada, orientada, cooperativa
dispneica e afebril.
• FR= 30 rpm
• PA= 180/110 mmHg
• Membro afetado apresenta leve atrofia,
coloração pálida, pele lisa, ausência de pelos,
unhas hipertróficas e temperatura baixa, em
relação à extremidade contralateral.
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Exame Físico
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Exame Físico
• Apresenta ausência de pulsos no membro
inferior esquerdo, com lenta perfusão capilar.
• A paciente ainda apresenta pulsos periféricos no
membro inferior direito de 2/2+ e índice de
pressão sistólica tornozelo-braço (ITB) de 0,6 à
esquerda e de 1,0 à direita.
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Exame Físico
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Exames Complementares
• Ultrassonografia Doppler apontou
ausência de fluxo na artéria ilíaca externa
esquerda e ondas monofásicas de baixa
amplitude no segmento femoropoplíteo e
nas artérias da perna esquerda.
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Exames Complementares
• Foi indicada arteriografia seguida de
angioplastia transluminal percutânea com
implante de stent na artéria ilíaca externa
esquerda.
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Angiografia por subtração digital com oclusão da artéria ilíaca externa
esquerda após seu local de origem (seta).
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RESUMO
• CINESALGIA , CLAUDIAÇÃO
• VARIZES, ULECERAÇÕES, TOSSE COM
SECREÇÕES, DIURESE CONCENTRADA
• HIPERTENSA, OBESA, DIABÉTICA(DM-2)
• PNEUMONIA HÁ 2 ANOS
• DISPNÉICA, AFEBRIL
• FR e PA ELEVADA
• MEMBRO AFETADO COM LEVE ATROFIA E
COLORAÇÃO PÁLIDA
• AUSÊNCIA DE PULSO
• ITB BRANDA A MODERADA
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•Qual o Diagnóstico?
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Doença arterial obstrutiva periférica
(DAOP)
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Definição
• Obstrução aterosclerótica da circulação arterial
para membros inferiores;
• É parte de um distúrbio sistêmico de
aterosclerose que afeta outras circulações
importantes;
• Hemodinâmica e perfusão reduzida ao músculo
esquelético e à pele.
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Epidemiologia
• Homens: 30-44 anos
65-74 anos
• Mulheres: 30-44 anos
65-74 anos
6/ 10.000
61/ 10.000
3/ 10.000
54/ 10.000
• Afeta aproximadamente 1 milhão de adultos nos
Estados Unidos;
• Mulheres e homens tem risco semelhante de
desenvolvimento de DAOP.
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Epidemiologia
• Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 têm um risco
quatro vezes maior de desenvolver DAOP;
• Níveis reduzidos de HDL- colesterol e níveis
aumentados de triglicerídeos são mais frequentemente
associados a DAOP;
• O tabagismo associa-se a um risco três a quatro vezes
aumentado de DAOP.
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Fisiopatologia
• Etiologia: DM-2, aterosclerose, dislipidemias,
tabagismo, sedentarismo.
• Hemodinâmica:
- Estenose arterial
diminuição do fluxo e pressão
sanguínea
- Pacientes com claudicação apresentam fluxo normal para
o musculo em repouso, mas fluxo deficiente para demandas
metabólicas
- ITB abaixo de 0,90 é considerado diagnóstico de DAP.
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Fisiopatologia
•
•
pa no tornozelo, durante o exercício (claudicação)
pa no tornozelo, em repouso (isquemia crítica)
• Isquemia crítica: ulceração distal e gangrena
• Anormalidades metabólicas e neurológicas:
- desnervação axonal distal;
- perda de fibras musculares;
- metabolismo oxidativo;
- lactato
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Manifestações Clínicas
• Assintomática;
• Dois tipos principais de dor: Claudicação e Dor Noturna;
• O paciente pode ter uma claudicação afetando a nádega
e a coxa (doença oclusiva illaca), a panturrilha
(+comum), ou o pé (raramente);
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Diagnóstico
• Exame clínico:
- Relacionar a HAS, sopros cardíacos e arritmias;
- Observar pele de pernas e pés (cor, temperatura,
pelos, unhas, traumas e infecções);
- Palpar pulsos Femoral e Braquial;
- Presença de sopro femoral;
- Verificar pressão arterial no tornozelo;
- Observar presença de úlceras ou gangrena.
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Diagnóstico
• Exame Laboratorial:
- Elevação do Hematócrito e/ou da contagem de plaquetas;
- Baixa saturação de O2 (doença pulmonar);
- Proteinúria;
- Testes de coagulação: Fator V de Leyden, proteína S,
proteína C, antitrombina III, dentre outros;
- Diabetes (glicemia em jejum ou pós-prandial e nível de Hb
A1C);
- Perfil lipídico;
- Níveis de Homocisteína;
- Níveis de Proteína reativa-C.
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Tratamento
• O tratamento clínico da DAOP tem dois objetivos: a
melhora funcional do membro inferior e a prevenção dos
eventos relacionados à distribuição multifocal da doença
aterosclerótica. As recomendações atuais de tratamento
da DAOP incluem abstenção do tabagismo; estatinas
para reduzir LDL para menos de 100 mg/dL; terapia
antiplaquetária com ácido acetilsalicílico ou clopidogrel
para pacientes com história de DAOP sintomático;
programa de exercício supervisionado para pacientes
com claudicação, controle da HAS e da glicemia.
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Tratamento
• O cilostazol, um inibidor da fosfodiesterase III, na dose
de 100 mg, VO, de 12/12 h, parece ser o medicamento
mais útil para o manejo da claudicação intermitente,
aumentando a distância de marcha e os escores de
qualidade de vida.
• Em razão do desenvolvimento tecnológico e por sua
natureza menos invasiva, os métodos endovasculares
são cada vez mais considerados como primeira opção,
principalmente em situações nas quais a melhora
sintomática a curto e longo prazo é equivalente aos
métodos cirúrgicos.
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Tratamento
• Nos pacientes com isquemia aguda, o objetivo da
intervenção é claramente evitar a trombose secundária
com piora da isquemia. Portanto, a anticoagulação com
heparina não fracionada intravenosa é indicada de imediato. A terapia trombolítica direcionada por cateter pode
ser indicada em pacientes com graus menos avançados
de isquemia e parece apresentar vantagens em termos
de morbimortalidade em relação ao tratamento cirúrgico,
mas demanda tempo e custos superiores.
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Tratamento
• Na decisão de amputação e na escolha do nível da
amputação, deve-se levar em consideração o potencial
de cicatrização, o grau de reabilitação e a qualidade de
vida do paciente. Entretanto, a revascularização arterial
continua sendo o tratamento de escolha para a maioria
dos pacientes com DAOP e pode evitar muitas
amputações.
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OBRIGADO!
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