Investigação - UNIFRAN - Publicações Acadêmicas

Investigação, v. 10, n. 1, p. 13-18, 2010
Investigação
ISSN 2177-4080 (on-line)
http://publicacoes.unifran.br
Artigo de Revisão
Rinite alérgica e asma: coexistência e influência do ambiente domiciliar
Allergic rhinits and asthma: coexistence and influence household
Lorena Santana Barbosa*
Universidade de Franca, Franca, São Paulo, Brasil.
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Recebido em: 23/11/09 | Recebido revisado em: 28/12/09 | Aceito em: 10/02/10 | Disponível on-line em: 07/05/10
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resumo
Rinite alérgica e asma são reações de hipersensibilidade tipo I mediadas por IgE a substâncias estranhas. Estas doenças são muito
prevalentes e a asma pode levar ao óbito, fatos que as tornam onerosas à saúde pública. São influenciadas por fatores genéticos, prénatais e ambientais. Este trabalho de revisão objetivou analisar a influência domiciliar da predisposição genética e da diferença de
gênero no desenvolvimento da rinite alérgica e da asma e também averiguar a coexistência destas duas doenças.
Palavras-chave:
Reações de hipersensibilidade tipo I; IgE; Asma; Rinite.
abst r ac t
Allergic Rhinitis and asthma are hypersensitivity type I reactions mediated by IgE to foreign substances. These diseases are very prevalent and asthma can lead to death, facts that make them costly to public health. They are influenced by genetic factors, prenatal
and environmental. This work of revision aimed to analyze the influence household pre-provision genetics and the difference of
gender in the development of allergic rhinitis and asthma and also investigate the coexistence of these two diseases.
Keywords:
Hypersensitivity type I; IgE; Asthma; Rhinitis.
1. Introdução
A reação de hipersensibilidade tipo I ou imediata é consequência
da estimulação dos mastócitos teciduais e dos basófilos circulantes, mediada pela imunoglobulina IgE. Esta reação imediata
é responsável pelas doenças atópicas (rinite e asma), anafilaxia
e urticária (ABBAS; LICHTMAN, 2005; TERR, 2000).
Os antígenos ou alérgenos responsáveis por causar as reações
de hipersensibilidade tipo I são proteínas ou substâncias químicas ligadas às proteínas com baixo peso molecular, glicosiladas e
com alta solubilidade nos fluidos orgânicos. Estas características
protegem, provavelmente, os antígenos contra a desnaturação
e degradação pelo trato gastrointestinal, permitindo que sejam
absorvidos intactos (ABBAS; LICHTMAN, 2005).
A interação de IgE específica para o alérgeno determinado
conduz a desgranulação de mastócitos e basófilos e a liberação
de mediadores pré-formados, como a histamina, e a síntese de
outros mediadores, como os leucotrienos, as citocinas, fator ativador de plaquetas (PAF) e as prostaglandinas (TOCHE, 2004).
A rinite alérgica constitui a manifestação mais comum de
uma reação atópica a alérgenos inalados. É uma doença crônica
que pode se manifestar pela primeira vez em qualquer idade, mas
é comum seu aparecimento em crianças e adolescentes. Os principais sinais são: secreção de muco, tosse, espirro e dificuldade
de respiração. A doença é de ocorrência sazonal em indivíduos
alérgicos ao pólen, e a rinite, neste exemplo, é conhecida como
febre do feno. Entretanto, pode ocorrer durante todo o ano se
a sensibilidade a algum alérgeno for perene, como a poeira doméstica, ou podem ocorrer sintomas perenes com exacerbações
sazonais em pacientes com múltiplas alergias (ABBAS; LICHTMAN, 2005; TERR, 2000).
A rinite alérgica chega a atingir mais de 10% da população
*Autor correspondente
Endereço: Avenida Presidente Vargas, 655, CEP: 75600-000, Goiatuba/GO | Telefone: (64) 3495-1748 | E-mail: [email protected]
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mundial, causando queda na qualidade de vida. Apresenta grande
impacto socioeconômico, visto que 60% das ausências no trabalho estão relacionadas diretamente aos sintomas respiratórios,
sendo boa parte associada à rinite alérgica (SILVA; MELLO JÚNIOR; MION, 2005).
A asma é uma doença broncopulmonar, clinicamente caracterizada por dispneia (falta de ar), paroxística (quando se
manifesta por sibilos mais audíveis na fase expiratória associada
à grande quantidade de muco) ou persistente e sibilância (chiado). Durante o período não-paroxístico pode-se caracterizar por
tosse noturna ou após exercícios físicos. Geralmente é aliviada
pelo uso de broncodilatadores. A asma extrínseca é conhecida
como asma alérgica, atópica ou imunológica e geralmente é desenvolvida no início da vida. História familiar de doença atópica
e a coexistência de rinite alérgica são observadas nos pacientes
com asma. Além disso, a asma é uma doença na qual interagem
determinantes ambientais e genéticos (LEMLE et al., 2002; TELDESCHI; SANT’ANNA; AIRES, 2002; TERR, 2000).
A asma classifica-se quanto à sua intensidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Na
asma intermitente, o paciente tem crises uma vez na semana e
os sintomas noturnos são raros. A asma persistente leve é caracterizada por uma crise por semana e os sintomas noturnos são
ocasionais. Já na asma persistente moderada, os sintomas são
diários, mas descontínuos. Os sintomas noturnos são frequentes,
necessitando de corticosteroides sistêmicos ou inalação. Na asma
persistente grave os sintomas são diários e contínuos, sendo indispensável a internação em vários casos, havendo risco de óbito
(KIERTSMAN, 2004).
Um dado interessante é que a rinite e a asma coexistem como
se fossem uma mesma entidade nosológica, já que de 28% a 50%
dos asmáticos possuem rinite alérgica, enquanto a rinite isolada
é encontrada em 20% da população mundial. Por outro lado, a
asma coexiste em 13% a 38% dos pacientes com rinite alérgica,
ao passo que na população como um todo esta proporção varia
entre 5% a 15% (CAMARGOS et al., 2002).
Nesse contexto, objetiva-se neste artigo evidenciar os aspectos
que unem rinite alérgica e asma, analisando a possível associação
da influência ambiental e genética no desenvolvimento destas
afecções.
2. Revisão da literatura
2.1 Rinite e asma: um modelo em construção
A prevalência de doenças alérgicas mediadas pelo anticorpo IgE
tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas em
todo o mundo. Isto pode ser explicado por diversos fatores, entre
os quais, maior exposição ambiental a alérgenos (presença de
almofadas e cortinas, entre outros), mudanças no estilo de vida
(ex: hábito de fumar, novos hábitos alimentares e formas de
higiene), melhor reconhecimento da doença, maior reatividade
imunológica, contribuição de fatores infecciosos e socioeconômicos e grande concentração de poluentes externos (SOARES et
al., 2007 apud MOSGES, 2002).
Asma e rinite alérgica são manifestações de um mesmo processo inflamatório e as numerosas evidências que reforçam este
novo paradigma resultam, por exemplo, na elaboração de um
documento publicado em colaboração com a Organização Mundial de Saúde (OMS) que recebeu a sigla “ARIA”, construída a
partir da fusão das primeiras letras da expressão inglesa Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (rinite alérgica e seu impacto
na asma) (TOLEDO, 2004).
Tanto a asma quanto a rinite são partes de um mesmo processo sistêmico, no qual a medula óssea contribui ativamente,
interagindo com sinais hematopoéticos tissulares (estroma e
matriz medulares), que sustentam a inflamação crônica das
vias aéreas. Eosinófilos e seus progenitores podem atuar como
autoestimuladores ao produzir o seu próprio fator de crescimento
e, assim, perpetuar o processo inflamatório na asma e na rinite
(IBIAPINA et al., 2006).
A OMS propôs, ainda, uma terminologia para asma e rinite,
quando estas coexistem no mesmo paciente: síndrome da asma
e rinite alérgica combinadas. Mesmo em pacientes não atópicos,
estudos longitudinais e transversais de coorte demonstram que a
rinite precede a asma e representa importante fator de risco para
o desenvolvimento dessa doença. Ainda nesse contexto, Toledo
e coautores sugerem que a presença de uma dessas doenças aumenta a prevalência da outra (TOLEDO, 2004).
A coexistência da rinite alérgica e da asma foi documentada
por Ibiapina et al. (2006), estimando-se que 60% a 78% dos
asmáticos sejam portadores de rinite alérgica. O fato de a rinite
preceder a asma é perceptível na marcha atópica. Este termo refere-se à história natural das doenças atópicas que se manifestam
numa típica sequência: começam na infância com a dermatite
atópica e alergia alimentar, entram em remissão e logo evoluem
para rinite em 50% dos casos e destes mais de 40% progridem
para a asma, com raras exceções (TOLEDO, 2004).
Diante desses fatos é relevante admitir a rinite alérgica e a
asma como doenças inter-relacionadas, a partir de evidências epidemiológicas, imunológicas e fisiopatológicas, além da unicidade
das vias aéreas superiores e inferiores, abrindo assim perspectivas
promissoras para o advento de estratégias terapêuticas integradas
para estas afecções (CAMARGOS et al., 2002).
2.2 Um paradigma liderado por fatores genéticos, imunológicos e
ambientais
Fatores genéticos, pré-natais e ambientais são importantes no
desenvolvimento da atopia, tomando diferentes formas, em diferentes indivíduos. A asma alérgica e a rinite alérgica constituem as manifestações clínicas mais comuns de atopia (ABBAS;
LICHTMAN, 2005).
A genética da asma alérgica e da rinite alérgica é complexa,
visto que não são determinadas por um único gene e não seguem
o padrão mendeliano. Por sua vez, aparentemente, elas são definidas por um modelo poligênico com um padrão de penetrância
incompleta e influência oligogênica, ou seja, há vários loci responsáveis pelo desenvolvimento da atopia (CAMPOS, 2005).
A maior evidência para o desenvolvimento da atopia, em relação à genética, baseia-se em estudos efetuados em gêmeos,
os quais demonstraram que os níveis totais de imunoglobulina
E (IgE) estão determinados geneticamente, com um grau de
herança que oscila entre 50% e 80%. No cromossomo 5 há um
grupo de genes responsáveis pela produção de diversas citocinas,
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como a interleucina-4 (IL-4), a interleucina-13 (IL-13), a interleucina-9 (IL-9) e o fator estimulador de colônias de granulócito
(GM-CSF), assim como para a molécula CD14. Há também uma
possível associação entre o polimorfismo de 5q 31-33 e eosinofilia
periférica, indicando o risco de asma.
O cromossomo 11q contém os genes que codificam os receptores de alta afinidade da imunoglobulina E (IgE). Esta está associada ao desenvolvimento da asma alérgica e da rinite alérgica.
Outros genes associados são os genes do interferon-γ (IFN-γ), no
cromossomo 12, o gene da interleucina-5 (IL-5) e o gene inibidor
da α-1 proteinase (ROJAS 2002, p. 68).
Em relação à influência do período pré-natal no desenvolvimento da atopia, o ambiente uterino é imunologicamente ativo, e assim pode interferir na resposta imune fetal, produzindo
um fenótipo TH2 para proteger o feto da rejeição mediada pela
resposta TH1 das células maternas. Esse direcionamento para a
resposta TH2 pode ser potencializado pela atopia materna, o que
justifica o porquê do desenvolvimento de doenças alérgicas na
infância estar mais relacionado à atopia materna do que à paterna. Há evidências de que possa ocorrer a sensibilização pelos
aeroalérgenos, ainda na fase uterina (CAMPOS, 2005). Segundo
Rojas (2002), o tabagismo materno “in útero” aumenta os níveis
de imunoglobulina E (IgE) e Imunoglobulina D (IgD) no sangue
do cordão umbilical, aumentando o risco de se desenvolverem
enfermidades atópicas antes dos 18 meses de idade.
É importante, durante o período de gravidez, evitar contatos
com os alérgenos, como ácaros e pelos de animais. Os lactentes
devem ser amamentados, e se não for possível, utilizar leite hipoalergênico. Os primeiros anos de vida são importantes para
evitar o desenvolvimento da atopia, iniciando a prevenção pela
via digestiva, evitando alimentos alergênicos como ovo, amendoim e frutas (como kiwi e maracujá). Além disso, evitar o uso
excessivo de antibióticos nos quadros infecciosos das vias aéreas
dos lactentes, pois isso estimula a troca da resposta TH1 produtora
da imunoglobulina G (Ig-G), pela resposta T H2 produtora da
imunoglobulina E (IgE) (AVIÑA; CASTAÑEDA, 2006, p. 51-53).
Dentre os fatores ambientais, o tabagismo e a poluição agravam significativamente o risco de asma e rinite. A higiene do
ambiente físico é fundamental no tratamento de pacientes atópicos. Portanto, deve-se evitar poeira domiciliar (ácaros), animais de sangue quente (inclusive aves e roedores), umidade na
casa, odores fortes, plantas. Outras medidas de controle são:
limpar a casa quando o indivíduo atópico não estiver presente,
não usar espanador ou vassoura, mas pano úmido, evitar o uso
de colchões, travesseiros, carpetes, poltronas, colchas de cama
e almofadas de tecido, bem como bichos de pelúcia. Encapar
travesseiros e colchões com plástico fino ou vinil, e expor ao sol
com frequência. Lavar as roupas de cama com temperatura maior
que 60 °C. É certo que todas as recomendações propostas não
serão atendidas, porém é necessário ir adequando as alterações
conforme a necessidade e a possibilidade (CAMARGOS et al.,
2002; KIERSTMAN, 2004).
2.3 Remodelamento das vias aéreas
O sistema respiratório é considerado uma unidade morfofuncional. A mucosa nasal e brônquica possui epitélio pseudoestratificado, com células ciliadas, colunares amparadas sobre a mem-
brana basal. Caracteriza-se por ser constituído por numerosos
mastócitos e tecido linfoide, associado à mucosa ou ao brônquio
(CAMARGOS et al., 2002).
Entre as células epiteliais, foram descritos dois tipos de células
imunocompetentes, os linfócitos TCD8+ (citotóxico) e as células
dendríticas. Estas formam uma rede entre as células epiteliais
e estendem seus dendritos até a luz dos brônquios, podendo
assim identificar os antígenos captados na camada mucosa e
transportando-os até os linfonodos mais próximos, dando início
à resposta imune. Na lâmina própria e na submucosa dos brônquios os linfócitos B e T são os que predominam, juntamente
com monócitos, mastócitos e eosinófilos. Na submucosa, ainda
se encontram os vasos sanguíneos, as glândulas mucosas e nervos
(LEMLE et al., 2002; CAMARGOS et al., 2002).
A inervação do sistema respiratório é feita por fibras colinérgicas, adrenérgicas, não colinérgicas e não adrenérgicas. A inervação colinérgica é a via efetora principal da broncoconstrição. Já a
inervação adrenérgica atua por mecanismos diferentes no nariz
e nos brônquios. Os agonistas α-adrenérgicos são potentes vasoconstritores nasais, enquanto que os agonistas β2-adrenérgicos
são broncodilatadores (CAMARGOS et al., 2002).
Remodelamento das vias aéreas é o nome dado ao conjunto
de lesões anatomopatológicas observadas no sistema respiratório:
lesão do epitélio ciliado estratificado; depósito de fibras colágenas
(tipo I, III, IV e V), laminina, tenascina C, proteínas da matriz
celular e proteoglicanos sobre a membrana basal e hiperplasia dos
microvasos, das células caliciformes, da musculatura lisa e dos
nervos. A autópsia de pulmões de asmáticos revelou profundas
anomalias estruturais. A remodulação resultante das paredes
das vias aéreas contribui para a gravidade e cronicidade da asma
pelo estreitamento das vias aéreas. O epitélio inflamado é uma
importante fonte de quimiocinas, citocinas, peptídeos, espécies
reativas de oxigênio e mediadores lipídicos, contribuindo para o
desenvolvimento da patogenia da rinite e da asma (CAMPOS,
2005; KNIGHT, 2001; OLIVEIRA; ROCCO, 2005).
Segundo Ibiapina et al. (2006), o remodelamento das vias
aéreas inferiores pode ser percebido tanto nos pacientes com
rinite isolada, quanto em pacientes com rinite e asma, o que gera
a teoria da doença da via aérea única, já que geralmente rinite
alérgica e asma coexistem no mesmo paciente.
2.4 Tratamento
O tratamento da alergia é feito com medicamentos e medidas não
farmacológicas, que incluem controle ambiental, imunoterapia
e cirurgia (LUBIANCA NETO, 2004).
Os objetivos farmacológicos do tratamento da rinite alérgica são o alívio dos sintomas e a promoção de uma prevenção
efetiva. Dentre os grupos farmacológicos empregados, os antihistamínicos são os fármacos mais prescritos para o tratamento da rinite alérgica, sendo utilizados há mais de 50 anos. Os
chamados anti-histamínicos de primeira geração ou clássicos,
como a prometazina, possuem como principal efeito adverso a
sonolência. A partir da década de 1970, surgiram no mercado os
anti-histamínicos de segunda geração ou não clássicos, como a
loratadina e a cetirizina, que em doses terapêuticas não causam
sedação (IBIAPINA et al., 2008).
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Os anti-histamínicos atuam como antagonistas e são denominados de acordo com o receptor para histamina com o qual interagem. Assim, aqueles que agem preferencialmente em receptores
H1, H2, H3 e H4 são denominados, respectivamente, anti-H1,
anti-H2, anti-H3, anti-H4. Os anti-H1 são os mais utilizados no
tratamento da rinite alérgica, aliviando os sintomas de espirros,
rinorreia e prurido nasal, porém, não são muito eficazes no controle da obstrução nasal. Por esta razão, os anti-histamínicos são
melhores para o tratamento da rinite alérgica sazonal, já que a
obstrução nasal é um problema permanente na rinite alérgica
perene. Neste caso a associação entre anti-histamínicos e vasoconstritores sistêmicos (agonistas alfa-adrenérgicos) é eficaz para
o tratamento da rinite alérgica perene, na tentativa de compensarem a relativa ineficácia dos anti- histamínicos no controle
da obstrução nasal (LUBIANCA NETO, 2004; NUNES, 2006).
Entre os estabilizadores de membrana, o cromoglicato dissódico tem sido utilizado no tratamento da rinite alérgica e da asma,
desde o início da década de 1970. Atua impedindo a liberação de
mediadores como a histamina e outros autacoides, estabilizando
a membrana dos mastócitos. A ausência de efeitos colaterais significativos torna esta droga segura para utilização de tratamento
de alergias em crianças (BERND; GESU, 2000).
O corticosteroide é o medicamento de escolha no tratamento
de manutenção dos pacientes com asma persistente. Também é
indicado para o tratamento da rinite alérgica. Este grupo farmacológico atua reduzindo a infiltração de células inflamatórias,
reduz a permeabilidade epitelial e endotelial, melhora a função
pulmonar e reduz a hiper-reatividade nasal. Após entrar na célula, o corticosteroide une-se ao seu receptor no citoplasma e
é transportado ao núcleo da célula, onde se liga a sequências
específicas do DNA celular, impedindo a produção de diversas
proteínas. Isto resulta em diminuição da formação de citocinas
TH2, inibem a produção de vasodilatadores, e reduzem o recrutamento das células inflamatórias. Os corticosteroides podem ser
de uso inalatório, como a beclometasona e a budesonida, ou de
uso sistêmico, como a prednisona e a prednisolona (FERNANDES, 2004; IBIAPINA et al., 2008; MEGID et al., 2006; RANG
et al., 2004).
Os anticolinérgicos também são utilizados, principalmente
na asma. Em casos de rinorreia persistente, podem ser utilizados
na rinite. Um dos representantes deste grupo é o brometo de
ipatrópio, que possui ação broncodilatadora devido à inibição dos
receptores muscarínicos do músculo liso do brônquio, competindo com a acetilcolina e antagonizando os efeitos da mesma,
bloqueando, assim, o impulso aferente vagal (LUBIANCA NETO,
2004). Os antileucotrienos atuam bloqueando os receptores
de cisteinil-leucotrienos. Os representantes deste grupo são o
Montelucaste e Zafirlucaste. Possuem efeito anti-inflamatório
e, com uso prolongado, diminuem a hiper-responsividade das
vias aéreas. É indicado para o tratamento de asma induzida por
exercícios e em asma persistente (FERNANDES, 2004; RANG
et al., 2004).
Outros medicamentos utilizados para o alívio de sintomas
da asma são os β agonistas e as metilxantinas. Os β agonistas
atuam relaxando a musculatura lisa dos brônquios e constituem
o principal alvo terapêutico para alívio imediato da obstrução de
vias aéreas nas crises agudas de asma. Os agonistas β2 de curta
ação (salbutamol, terbutalina e fenoterol) são os medicamentos
preferíveis para o alívio dos sintomas da asma, enquanto os de
longa duração (formoterol) são associados à terapia de manutenção com corticosteroides inalatórios (FERNANDES, 2004).
As metilxantinas são constituintes químicos de ocorrência
natural com atividades farmacológicas, cujos representantes
são teofilina, teobrimina e cafeína. A teofilina e a cafeína são
encontradas no café, enquanto a teobrimina é constituinte do
cacau. As metilxantinas exercem várias ações como estimulantes
do sistema nervoso central, estimulante do sistema cardiovascular e exercem efeito diurético fraco. Porém são utilizadas há
muito tempo como broncodilatadores em pacientes que não
respondem adquadamente aos agonistas β2. Willian Withering,
médico britânico, recomendava “café bem forte” como remédio
para asma. A teofilina, principal metilxantinta utilizada em
medicina clínica, apresenta propriedades anti-inflamatórias e
broncodilatadoras. Estes efeitos são possivelmente resultantes
da inibição das fosfodiesterases (RANG et al., 2004; ZACARIAS;
CASTRO; CENDON, 2007).
Quanto às medidas não farmacológicas, o controle do ambiente é a estratégia necessária para reduzir a exposição dos indivíduos atópicos a substâncias irritantes, como fumaça de cigarro
e odores fortes: perfumes, cosméticos, produtos de limpeza, inseticidas, tintas. Retirar do ambiente todos os carpetes, cortinas
pesadas, bichos de pelúcia, livros e móveis estofados, remover
plantas e animais de estimação da área de dormir, não utilizar
espanador ou vassoura e nem limpar a casa quando o indivíduo
alérgico estiver presente são táticas efetivas para prevenir a asma.
Assim sendo, as medidas ideais de limpeza e organização domiciliar seriam: utilizar pano úmido e aspirador de pó, encapar colchões e travesseiros com vinil ou plástico fino expondo-os ao sol
com frequência, evitar umidade na casa para que não proliferem
fungos (mofo) e realizar a retirada do mofo com ácido fênico a
5% (FINKEL; PRAY, 2007; KIERSTMAN, 2004).
A imunoterapia ou dessensibilização é outra medida não medicamentosa que consiste em administrar por via subcutânea
doses crescentes de alérgenos para os quais o paciente é sensibilizado. É recomendada para reações de hipersensibilidade tipo I
e obrigatória em pacientes que tiveram reações alérgicas graves a
picadas de insetos e que estão sob ameaça de novas picadas. Por
fim, a cirurgia colabora para diminuir os sintomas de rinite alérgica. A neurectomia do vidiano é uma cirurgia que interfere nos
impulsos autonômicos, tendo sido utilizada para o tratamento
da rinorreia profusa (LUBIANCA NETO, 2004).
3. Conclusões
As doenças alérgicas mediadas por anticorpo IgE têm aumentado
sua prevalência de maneira considerável nas últimas décadas. Os
diversos fatores que explicam o avanço nos números de casos de
rinite alérgica e asma são consequências da vida urbana moderna:
um novo estilo de sobrevivência, principalmente nos grandes
centros, refletido na poluição ambiental, no hábito alimentar,
na grande preocupação com as formas de higiene e nos fatores
socioeconômicos. Esses fatores denunciam, na maioria das vezes,
um jeito nada saudável de viver e de evitar atopias.
Diante disso, nota-se a importância da notificação das doen-
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ças alérgicas pelos profissionais de saúde de forma sistematizada,
para que seja feito um controle dessas doenças de acordo com
cada região, uma vez que a asma pode levar ao óbito. Controle
ambiental correto e conduta terapêutica são maneiras eficazes
de prevenir ou aliviar os sintomas.
O entendimento de que rinite alérgica e asma são doenças
inter-relacionadas vem sendo afirmado progressivamente através
de estudos realizados, podendo a rinite preceder a asma e abrir
perspectivas promissoras para o advento de estratégias terapêuticas integradas para estas enfermidades.
A dificuldade de se encontrar uma solução farmacológica
ou de imunoterapia está na falta do completo esclarecimento
dos mecanismos imunológicos envolvidos nos quadros de rinite alérgica e asma alérgica. O controle do ambiente dificulta o
aparecimento de novos sintomas, embora seja uma alternativa
dispendiosa. De imediato, faz-se necessário buscar condições
próprias para cada região, partindo da conscientização pública e
dos profissionais de saúde.
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2007.
17
18
L. S. Barbosa • Investigação, v. 10, n. 1, p. 13-18, 2010
Conflitos de Interesse
Não houve conflitos de interesse de qualquer natureza (econômicos, pessoais, científicos, assistenciais, educacionais, religiosos
e sociais) que possam ter interferido nos resultados da pesquisa.