Artigo Técnico

Artigo Técnico
Pediatria – Novembro / 2007
Depressão em crianças e adolescentes
A depressão entre crianças é mais prevalente que se imagina e pouco diagnosticada e
tratada, sendo a fluoxetina o único medicamento antidepressivo permitido para os casos
moderados ou graves.
Fármaco em
estudo:
Autoria:
fluoxetina
BHATIA, S.K.; BHATIA, S.C. Depression in children and adolescents.
Am Fam Physician. v. 75, p.73-80. 2007.
Resumo
Introdução
Mais de 70% das crianças e adolescentes com desordens depressivas não recebem diagnóstico e
tratamento apropriados (problema maior abaixo dos sete anos de idade, pela dificuldade de
expressar emoções).
É comum crianças pequenas apresentarem somatização, como dores generalizadas, de cabeça ou
de estômago.
Depressão prejudica o crescimento, desenvolvimento, performance escolar e relacionamentos
interpessoais, podendo até ser fatal (depressão major é uma grande causa de suicídios entre
jovens).
FATORES DE RISCO PARA DEPRESSÃO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
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História familiar de depressão
Sexo feminino
Abuso infantil ou eventos estressantes de vida negligenciados
Doenças crônicas
Certas medicações (ex.: isotretinoína)
Fumo
Desordens concomitantes
Aproximadamente dois terços dos pacientes com depressão importante apresentam outras
desordens mentais que devem ser reconhecidas e tratadas, as mais comuns são: desordens
distímicas, ansiedade, déficit de atenção/hiperatividade, comportamento desafiador/oposicional,
abuso de drogas.
Apresentação
A depressão juvenil pode manifestar-se de diferentes formas. Crianças abaixo dos sete anos, têm
inabilidade de descrever o estado de humor, podendo relatar apenas sintomas somáticos vagos
como dores. O humor irritável pode causar nervosismo e hostilidade. A desatenção, baixa
concentração e ansiedade podem simular desordens de déficit de atenção/hiperatividade. Abuso de
substâncias pode ser uma forma de automedicação.
Diagnóstico
Critérios para episódios de depressão em adultos, crianças e adolescentes
Adultos crianças e adolescentes
1
(A). Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estão presentes juntos durante o mesmo período de
duas semanas e representam uma mudança do funcionamento prévio; ao menos um dos sintomas
é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todo dia, percebido subjetivamente (e.g.,
sensação de tristeza ou vazio) ou observação de outros (ex., parece choroso). O humor pode ser
deprimido ou irritável. Crianças com desenvolvimento cognitivo-lingüístico imaturo podem ser
incapazes de descrever seu estado de humor interno, conseqüentemente, podem apresentar
queixas físicas vagas, expressão facial triste ou um pobre contato ocular. Humor irritável pode
manifestar-se como interações hostis. Os distúrbios de humor semelhantes aos adultos podem
ocorrer em adolescentes mais velhos.
(2) Interesse ou prazer muito diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todo dia (percebido subjetiva ou observacionalmente).
Perda de interesse pode ser por jogos de grupo ou atividades escolares.
(3) Perda importante de peso sem dieta ou ganho de peso.
(ex.: mudança de mais de 5% do peso em um mês, redução ou aumento do apetite todos os dias).
(4) Insônia ou hipersonia diária similar a adultos.
(5) Agitação ou retardo psicomotor diários. Concomitante às alterações de humor pode ocorrer
comportamento hiperativo.
(6) Fadiga ou perda de energia quase diária. Desistir de jogos de grupos, recusar-se a ir à escola
ou faltas escolares freqüentes podem ser sintomas de fadiga.
(7) Sensação depreciativa ou de culpa (pode ser ilusória) quase diária. Crianças podem apresentar
autodepreciação (ex.: “Sou um estúpido,” “Sou um retardado”).
(8) Inabilidade de pensar ou concentrar, ou indecisão, quase todo dia (subjetivo ou observado por
outros). Problemas com atenção e concentração podem surgir como dificuldades de
comportamento ou pobre performance escolar.
(9) Pensamentos recorrentes de morte (não só medo de morrer), idéias suicidas recorrentes sem
um plano específico, ou uma tentativa suicida ou um plano específico para cometer suicídio. Um
comportamento potencialmente suicida pode ocorrer, como doar a coleção favorita de música ou
selos.
(B). Sintomas não preenchem critério de desordem bipolar mista (como adultos).
(C). Sintomas causam stress clinicamente significante ou prejuízo social, ocupacional ou outra área
importante de funcionamento. Prejuízo escolar clinicamente significante. Adolescentes também
podem ter disfunção ocupacional.
(D). Sintomas não são causados por efeitos fisiológicos diretos de uma substância (ex.: droga de
abuso, medicação) ou uma condição médica geral (ex.:hipotireoidismo). Similar a adultos.
(E). Sintomas não são causados por fato justificável, isto é, perda de ente querido, sintomas
persistem por mais de dois meses ou são caracterizados por um prejuízo funcional marcador.
Ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
Sintomas psicóticos na depressão maior grave, se presentes, são mais alucinações auditivas (em
geral vozes que criticam o paciente) do que delírios.
Adaptado do American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. rev. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000:356.
FATORES DE RISCO PARA SUICÍDIO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Biodemográficos: adolescência tardia até o início dos 20 anos, sexo feminino e etnia branca.
História: Presença de depressão, abuso de substâncias, desordens de conduta, fatores
estressantes ou perdas, abuso físico ou sexual, comunicação mínima com os pais.
História de comportamento suicida: Pensamentos e plano suicida, tentativa suicida prévia,
história familiar de suicídio e depressão, fácil acesso a armas de fogo ou substâncias tóxicas.
Efeito de contágio: acontecimento de suicídio recente próximo ao adolescente, como na escola.
Tratamento
A opção terapêutica dependerá da situação clínica e pode incluir terapia comportamental cognitiva
sozinha ou associada a antidepressivos.
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O uso de antidepressivos deve ser feito após consentimento formal e o progresso clínico deve ser
monitorado de perto, especialmente no início do tratamento (acompanhamento semanal no
primeiro mês, quinzenal no segundo e conforme o necessário daí em diante).
Antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos são inefetivos em crianças e têm efetividade limitada em
adolescentes, com segurança duvidosa em ambos os grupos. Há evidência de efetividade dos
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs). O único destes fármacos com perfil de
custo/benefício favorável ao uso em crianças foi a fluoxetina.
A fluoxetina é o único SSRI aprovado pelo FDA para tratamento de depressão em crianças dos oito
aos dezessete anos de idade, sendo o único fármaco a ser considerado no tratamento de depressão
moderada a severa nesta faixa etária. Têm-se demonstrado que outros SSRIs induzem ao suicídio
nesta população e não há um corpo de evidências suficiente para descartar que este seja um efeito
da classe. (Crianças em uso de antidepressivos devem ser monitoradas de perto quanto
ao seu potencial suicida).
Duração e manutenção do tratamento
A intervenção deve ser precoce. A duração do tratamento depende do número de episódios prévios
de depressão. Um mínimo de seis meses de tratamento é recomendado no primeiro episódio,
reduzindo gradualmente a dose do fármaco nas próximas seis a oito semanas para minimizar o
risco de síndrome de abstinência. Para posteriores episódios, pelo menos um ano de tratamento
deve ser dado.
Pacientes com mais de três episódios prévios de depressão devem ser tratados indefinidamente,
especialmente se os episódios são graves ou têm características psicóticas ou suicidas. A dose
mínima na qual os sintomas são aliviados costuma ser a dose de manutenção.
Leitura Sugerida
1.
2.
Hazell P Depression in children and adolescents. Clin Evid v.12, p. 427-42, 2004.
Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, et.al. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood
depression: a systemic review of published and unpublished data. Lancet 363: 1341-5, 2004.
Exemplificação da fórmula
1.
Fluoxetina– gotas
Fluoxetina....................20 mg / 1mL
Solução oral.................qsp
Mande.....gotas.
Posologia: a critério médico.
2.
Fluoxetina– solução
Fluoxetina................... 20 mg / 5mL
Solução oral.................qsp
Mande.....ML.
Posologia: a critério médico.
As exemplificações de formulações contidas neste artigo
são apresentadas como sugestão, podendo ser modificadas a critério médico.
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Farmacologia Resumida
Fármaco
Classe
Terapêutica
Indicações
Principais
Interações
Medicamentosas
Principais
Reações
Adversas
Principais
Fluoxetina
Antidepressivo
Agente antiobsessivo
Agente antibulímico e antipsicótico
• Depressão maior (tratamento): a fluoxetina é indicada para o tratamento da
depressão maior. O tratamento de episódios agudos requer tipicamente 6 a 12
meses de terapia antidepressiva. Pacientes com depressão crônica ou recorrente
podem necessitar de tratamento de longo prazo.
• Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) (tratamento): a fluoxetina é indicada
para o tratamento de obsessão e compulsão em pacientes com TOC.
• Bulimia nervosa (tratamento): a fluoxetina é indicada para o tratamento da
compulsão alimentar e vômitos em pacientes com moderada ou severa bulimia
nervosa.
• Transtorno do pânico.
• Distimia.
• Fase depressiva do transtorno bipolar (embora efetiva, a preferência é por um
dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) com meia-vida menor
– sertralina, paroxetina ou citalopram, pois em caso de virada maníaca é mais
rápida a retirada).
• Com triptofano e lítio podem ocorrer reações do tipo síndrome serotoninérgica.
• Com diazepam pode haver prolongamento da meia-vida desse fármaco.
• Fármacos que se ligam fortemente às proteínas plasmáticas (cumarina,
digitoxina) podem concorrer com a fluoxetina nessa ligação, aumentando o risco
de efeitos adversos de um ou de outro fármaco.
• Evitar o uso concomitante
Mais comuns: anorexia; ansiedade; cefaléia; diarréia; diminuição do apetite;
fadiga; inquietude; dor epigástrica; insônia; perda de peso; náuseas; nervosismo.
• Menos comuns: Erupções cutâneas; reações anafiláticas; leucopenia
assintomática; confusão mental; idéias suicidas; discinesias; trombocitopenias;
ginecomastia; dismenorréia; sangramento vaginal.
Gravidez e Lactação:
• Não há comprovação de incidência maior de teratogênese ou de outros
problemas em grávidas que utilizaram a fluoxetina do que na população em geral.
• É um dos fármacos de escolha quando for indispensável o uso de antidepressivo
no primeiro trimestre de gestação.
• Não foi observado nenhum tipo de complicação no desenvolvimento
neuropsicomotor associado ao uso de fluoxetina.
• A fluoxetina aparece em doses baixas (cerca de um quarto da sérica) no leite
materno e é considerada segura na amamentação.
Crianças:
• A fluoxetina vem sendo utilizada cada vez mais na infância para o tratamento do
TOC em crianças no tratamento da depressão. Os estudos referem ativação
comportamental, inquietude, agitação e insônia como reações adversas
freqüentes.
Precauções de
Uso
Idosos:
• A fluoxetina deve causar perda de peso.
• Pode ocorrer uma maior excreção do hormônio antidiurético nos idosos que
utilizam fluoxetina.
• Cuidado na interação com outros fármacos.
Pacientes diabéticos: a fluoxetina pode afetar os níveis de glicose no sangue. O
paciente deve ser orientado a contatar o médico se observar alterações nos
resultados dos testes de glicemia e glicosúria durante a terapia com fluoxetina.
• Descontinuação do uso: se o paciente estiver utilizando o medicamento
regularmente por várias semanas, deve ser orientado a não suspender
abruptamente seu uso. A suspensão brusca pode agravar as recidivas de
depressão ou alterar a manifestação da doença em recidivas. O médico deverá ser
consultado acerca da melhor forma de suspender gradativamente o medicamento,
antes da suspensão completa do tratamento.
4
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
United States Pharmacopeial Convention; Drug Information for the Health Care Profissional (USP DI);
20a edição.
P.R. Vade Mécum; Brasil, 2000; 6a edição; Câmara Brasileira do Livro. p. 812.
Martindale; The Complete Drug Reference; 32a edição; Pharmaceutical; Massachusetts, 1999.
Drug Information 2002 – American Society of Health-System Pharmacists®.Bethesda, USA, 2002; pg.
52 – 54.
Korolkovas, A.; França, F.F.C.A. Dicionário Terapêutico Guanabara. Edição 2001/2002. Editora
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ.
Page, C.P.; Curtis, M.J.; Sutter, M.C.; Walker, M.J.A.; Hoffman, B.B.; Farmacologia Integrada; 1a
edição; Editora Manole, 1999.
Rang, H. P.; Dale, M. M.; Ritter, J. M.; Farmacologia. 5a edição (3ª revisão); Ed. Guanabara Koogan;
Rio de Janeiro, 2005.
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