PSICOFARMACOLOGIA: CRISE OU DESENVOLVIMENTO?

INTRODUÇÃO AO ESTUDO
DA PSICOFARMACOLOGIA
André F. Carvalho
Especialista em Psiquiatria - ABP
Doutor em Neurociências - UFRGS
UMA MUDANÇA DE PARADIGMA
 Psiquiatria da primeira metade do século XX:
psicanálise, hipóteses psicológicas e modelo
manicomial;
 Início dos anos 1950: descobertas paralelas
iniciaram a moderna psicofarmacologia;
 Cade (1949): benefícios do lítio na mania;
 Clorpromazina (1954): antihistamínico précirúrgico;
 Eficaz como antimaníaco e antipsicótico- “droga
milagrosa”;
UMA MUDANÇA DE PARADIGMA
 Iproniazida (1952): tuberculostático: primeiro
IMAO;
 Imipramina (1957): primeiro tricíclico;
 400.000 pacientes deprimidos tratados no primeiro
ano após liberação;
 Meprobamato (1955): ansiolítico mais seguro que
os barbitúricos;
(1957):
primeiro
 Clordiazepóxido
benzodiazepínico;
 Paul Janssen (1958): haloperidol.
RESISTÊNCIA
 Transição psicanálise---psiquiatria biológica;
 Dificuldades adaptativas;
 Mudanças curriculares.
SIGMUND FREUD (1930)
A esperança do futuro está
na química orgânica ou
no seu acesso através da
endocrinologia...Esse
futuro é muito distante,
mas alguém deve analisar
cada caso de psicose, por
que um dia esse
conhecimento guiará a
terapia química.
AVANÇOS RECENTES
 Clozapina (1970): primeiro
antipsicótico atípico;
 Fluoxetina (1987): primeiro
inibidor seletivo de recaptura
de serotonina;
 Hipótese dopaminérgica da
esquizofrenia
(Carlsson,
1981);
 Hipótese monoaminérgica da
depressão (Carlsson, 1981) .
Integração- O racional
 Antidepressivos em dose única (reboxetina 4 mg e
citalopram 20 mg) aumentam o reconhecimento de
voluntários normais para faces com expressão
emocional positiva em detrimento das negativas
(Harmer et al., 2003);
 Pacientes com TOC que respondem à terapia
comportamental
apresentam
diminuição
do
metabolismo do núcleo caudado direito (Baxter,
1992).
Drogas: como chegam nas
farmácias?
 Estudos em cultura de células, DNA, animais,
potencial mutagênico e carcinogênico, IL50,
toxicidade;
 FASE I: estudos em sujeitos saudáveis, ECG,
farmacocinética;
 FASE II: estudos em pacientes selecionados;
 FASE III: estudos em grupos maiores de
pacientes-comparação com tto. convencional;
 FASE
IV:
ensaios
multicêntricos
e
farmacovigilância e relação risco-benefício.
EPIDEMIOLOGIA DO USO DE
PSICOFÁRMACOS
• Na cidade de São Paulo: 11,7% dos indivíduos
masculinos e 24,6% dos femininos---casos
psiquiátricos;
• 101,6/1000 habitantes: usaram um psicotrópico
no ano da pesquisa;
• Fármaco mais utilizado: benzodiazepinas (+
freqüente nas mulheres);
• Prescritores:
clínico
geral
(46,9%)
e
cardiologista (15,3%).
Mari et al., 1993.
ESTRUTURA NEURONAL
FARMACODINÂMICA
NEUROTRANSMISSORES
NEUROTRANSMISSORES
BENZODIAZEPÍNICOS
BENZODIAZEPÍNICOS
• Potencial de dependência: pacientes com
transtornos
de
personalidade,
dependentes de outras drogas;
• Usos: insônia, mania aguda, transtornos
de ansiedade, medicação pré-anestésica;
• Abstinência: retirada gradual;
BENZODIAZEPINAS
AZAPIRONAS
• Buspirona: age como agonista pacrcial do
receptor 5-HT1A;
• Excelente droga para o tratamento do
TAG e para potencialização de ISRS;
• Doses de 30-60 mg/dia bid;
• Efeitos adversos: cefaléia, náusea,
tonturas e tensão.
ANTIDEPRESSIVOS
IMAO:
Inibidores
de
monoaminaoxidade
(fenelzina, tranilcipromina);
ISRS: Inibidores seletivos de recaptura de
serotonina (Fluoxetina, citalopram, paroxetina,
escitalpram, sertralina);
ISRN: Inibidores seletivos de recaptura de
noradrenalina: reboxetina;
Triciclicos: amitriptilina, imipramina;
ISRDN: Bupropiona;
ISRSN: duloxetina e venlafaxina;
ISRS + Antagonista alfa-2: Mirtazapina
Noradrenérgico
Dopaminérgico
Serotoninérgico
POR
QUE
OS
ANTIDEPRESSIVOS
DEMORAM A FAZER EFEITO?
Droga
5-HT
NE
Ach
H1/H2
Alfa 1
Imipramina
+
+
++
+-
+
Amitriptilina
++
+-
+++
++
+++
Nortriptilina
+-
+
+
+-
+
Clomipramina
++
+-
+
+
++
Maprotilina
+-
+++
+
+-
+
CUIDADO!
Efeito quinidina-like---clase IA;
Lentificação da condução cardíaca;
Indicado p/ algumas arritmias
Glaucoma de ângulo estreito
Epilépticos: evitar Clomipramina,
Maprotilina e Amoxapina
CUIDADO!!!
Virada Maníaca
Alteração do padrão dos ciclos
Cuidado também com a retirada
Margem de segurança estreita
Overdose
Morte: Arritmias/Convulsões
Antidepressivos
Antidepressivos
Estimulação do nervo vago
TERAPIA DA DEPRESSÃO
• Objetivo do tratamento da depressão:
remissão sustentada;
• Sintomas residuais: aumentam o risco de
recaídas/recorrências
e
causam
sofrimento ao pacientes;
• Apenas 30-45% atingem remissão após
primeiro tratamento antidepressivo.
• Todos os antidepressivos tem igual
eficácia.
PRINCIPAIS EFEITOS
ADVERSOS DOS ISRS
• Efeitos colaterais sexuais (anorgasmia,
disfunção erétil);
• Náuseas e vômitos;
• Diarréia: sertralina;
• Aumento de peso: menos acentuado com
a fluoxetina;
• Venlafaxina: pode acarretar elevação da
PA em doses > 300 mg/dia.
CITOCROMOS
• CYP
são
enzimas
antigas
filogeneticamente;
• Representadas como família, subfamília e
gene responsável por sua transcrição;
• Se a homologia está entre 55-99% a
enzima pertence à mesma subfamília;
• Enzimas
estereoidogênicas
ou
xenobioóticas;
INTERAÇÕES
FARMACOCINÉTICAS COM ISRS
• Paciente idoso e hipertenso tratado com
propranolol desenvolve depressão: inicio
fluoxetina, paciente cai e fratura fêmur;
• Fluoxetina: inibidor potente de CYP2D6 que
metaboliza propranolol;
• Solução:
citalopram
inibe
fracamente
CYP2D6.
• Fluoxetina>Paroxetina>Sertralina>Citalopram
>Fluvoxamina.
AGOMELATINA: UM NOVO
ANTIDEPRESSIVO?
• Antagonista de receptores 5-HT2C e
agonista melatoninérgico (tipos 1 e 2);
• Aumenta
o
neurotransmissão
melatoninértgica;
• Corrige alterações do ritmo circadiano
presentes em pacientes com depressão
maior;
• Tem efeito ansiolítico.
INDICAÇÕES
• “Can we keep calling antidepressants
antidepressants?”
• Serotoninérgicos:
transtornos
de
ansiedade, bulimia nervosa, anorexia,
depressão
bipolar,
transtorno
de
personalidade limítrofe;
Depressão:
tratamento
as
fases
do
Depressão: erros comuns no
tratamento
• Não investigar presença de sintomas maníacos
ou hipomaníacos ao longo da vida;
• Não educar previamente o paciente de que o
tratamento é longo;
• Usar o antidepressivo por tempo inadequado;
• Considerar depressão refratária após falta de
resposta à uma sub-dose (p.e., amitrptilina 50
mg/dia).
OBRIGADO