CURSO DE ODONTOLOGIA REQUERIMENTO SERVIÇOS DA
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CURSO DE ODONTOLOGIA REQUERIMENTO SERVIÇOS DA CLÍNICA DE ODONTOLOGIA Nome do Paciente: Responsável: Documento Identidade: CPF: Endereço: CEP: Telefones: A assinatura do presente Requerimento implica na ciência e concordância ao Termo de Adesão aos Serviços da CLÍNICA DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA FSG, conforme inteiro teor disponibilizado no site da FSG www.fsg.br e devidamente registrado no Ofício de Registro de Títulos e Documentos de Caxias do Sul sob nº 219858, consistente em espaço didático-pedagógico e de prática do Curso de Odontologia da FSG objetivando a assistência na área odontológica. O presente requerimento vigerá por prazo indeterminado, vinculando-se cada tratamento a um protocolo específico. O USUÁRIO compromete-se, ainda, ao pagamento dos serviços odontológicos. Caxias do Sul, ___ de _____________ de 20___. ______________________________________ FACULDADE DA SERRA GAÚCHA- FSG ______________________________________ Usuário ______________________________________ Responsável Legal Md.: ODO.011.08.03.2013 PÁGINA 1 Faculdade da Serra Gaúcha Rua Os Dezoito do Forte, 2366. Caxias do Sul - RS. www.fsg.br
