CURSO DE ODONTOLOGIA REQUERIMENTO SERVIÇOS DA

CURSO DE ODONTOLOGIA
REQUERIMENTO SERVIÇOS DA CLÍNICA DE ODONTOLOGIA
Nome do Paciente:
Responsável:
Documento Identidade:
CPF:
Endereço:
CEP:
Telefones:
A assinatura do presente Requerimento implica na ciência e concordância ao Termo de Adesão aos
Serviços da CLÍNICA DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA FSG, conforme inteiro teor
disponibilizado no site da FSG www.fsg.br e devidamente registrado no Ofício de Registro de Títulos
e Documentos de Caxias do Sul sob nº 219858, consistente em espaço didático-pedagógico e de prática
do Curso de Odontologia da FSG objetivando a assistência na área odontológica. O presente
requerimento vigerá por prazo indeterminado, vinculando-se cada tratamento a um protocolo específico.
O USUÁRIO compromete-se, ainda, ao pagamento dos serviços odontológicos.
Caxias do Sul, ___ de _____________ de 20___.
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FACULDADE DA SERRA GAÚCHA- FSG
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Usuário
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Responsável Legal
Md.: ODO.011.08.03.2013
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Faculdade da Serra Gaúcha
Rua Os Dezoito do Forte, 2366. Caxias do Sul - RS.
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