Doenças Exantemáticas

Doenças Exantemáticas
Natália de Andrade Castro
Universidade Católica de Brasília
Internato em Pediatria-6a Série
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 9 de março de 2016
A doença exantemática é definida como doença infecciosa sistêmica em que
manifestações cutâneas acompanham o quadro clínico, gerando dificuldade
diagnóstica.
Doenças não infecciosas como hipersensibilidade a drogas, picada de insetos,
queimadura solar e algumas doenças reumatológicas podem constituir
diagnóstico diferencial.
1. Sarampo
Agente etiológico
Vírus do sarampo, classificado como membro do gênero Morbilivírus da família
dos Paramixovírus. É um vírus de RNA. Sua sazonalidade é no final do inverno
e primavera e o período de incubação dura em média 10 a 12 dias.
Epidemiolgia
Os pacientes são contagiosos desde 1 a 2 dias após o ínício dos sintomas até
4 dias após o surgimento do exantema. Imunodeprimidos podem ser
contagiosos durante todo o curso da doença
Manifestações clínicas
Lesões, hiperemia e machas (Manchas de Koplik) em orofaringe são o primeiro
sinal. No momento que as manchas começam a desaparecer, aparece a febre
e juntamente com ela o exantema (rash cutâneo) que acomete o corpo todo.
O exantema é denominado de morbiliforme, por causa do agente causador. É
maculopapular e eritematoso.
A complicação mais comum é a OMA (complicação bacteriana mais comum),
pneumonite intersticial, encefalite e ceratoconjuntivite, e púrpura
trombocitopênica.
O examtema aparece no 10º dia e desaparece, com o surgimento de febre com
um pico e começa com o exantema, durando mais ou menos 7 dias.
Diagnóstico
O diagnóstico do sarampo é clínico, feito de acordo com as manifestações
típicas da doença. Entretanto, na ausência de surtos conhecidos da doença,
recomenda-se fazer confirmação sorológica e isolamento do vírus através de
PCR, como mecanismo de pesquisa e estudo.
Tratamento
Não há tratamento específico. É feito com sintomáticos: antitérmicos.
hidratação. terapia nutricional. higienização de olhos, pele e vias aéreas.
Suplementação por vitamina A: para todos os pacientes, pois o vírus interfere
na via da Vitamina A. Esquema recomendado pela OMS: por VO 1x/dia, por 2
dias, fazer 50.000 UI para crianças menores que 6 meses de idade; 100.000 UI
para pacientes com idade entre 6 e 12 meses e fazer 200.000 UI para maiores
de 12 meses.
Complicações
As duas complicações mais comuns são pneumonia e otite média
Aguda.Outras podem ser: náuseas, diarreia, laringites, vômitos, convulsão,
encefalite (é a mais temida, é progressiva e sem cura), miocardites, artrites,
púrpura trombocitopênica imune, adenites, apendicites, pneumotórax (devido à
tosse ser tão intensa) e sintomas de hipovitaminose
2. Rubéola
Doença de curso benigno.Sua importância epidemiológica está relacionada ao
risco de abortos,natimortos, e malformações congênitas, como cardiopatias,
catarata e surdez.
Agente etiológico: Togavirus. É transmitido através de perdigotos, gotículas e
secreções nasofaríngeas e contato direto com objetos contaminados (sangue,
urina). O vírus penetra no organismo pela mucosa respiratória, migra para
linfonodos regionais e cerca de 17 dias (período de incubação) ocorre a
primeira viremia.
Quadro clínico:
A criança não tem um período prodrômico muito acentuado. Tríade da rubéola:
febre baixa + linfonodomegalia(retroauricular, subocciptal e cervical posterior) +
exantema craniocaudal rubeoliforme(metade dos casos cursa com
esplenomegalia).O exantema geralmente dura 3 dias e desaparece sem
descamar. A rubéola pode se manifestar com petéquias em palato mole e
amígdalas, conhecido como sinal de Forscheimer.
Complicações
São raras, a principal é a rubéola congênita (quando adquirida na gravidez). A
criança com rubéola congênita pode transmitir o vírus por até 1 ano(secreções
respiratórias, urina). Pode haver encefalite pós-infecciosa, artrite.
Diagnóstico
Clínico e epidemiológico com confirmação laboratorial (deve-se colher
sorologia para rubéola IgM e IgG. Caso seja negativo o IgM, não se descarta o
diagnóstico e deve-se colher novamente depois de 3 semanas). Caso
seja necessário um hemograma, o padrão será viral.
Tratamento e Prevenção
Não há tratamento específico. Sintomático, evitar contato com pessoas
(principalmente com gestantes).
Vacina: com 1 ano e reforço com 4/6 anos e em mulheres na idade fértil;A
profilaxia com a vacina pode ser feita também em até 72 horas após o
contato.Lembrar que a vacina não é indicada para grávidas, pois é de vírus
vivo atenuado - depois do puerpério, orientar vacinação.Imunoglobulinas: para
grávidas (susceptíveis - que nunca tiveram a doença ou que não foram
vacinadas - em geral dá-se entre 3 e 6 dias após o contágio, e há proteção
durante 1 mês).
3. Varicela
Doença viral clássica não tão benigna como antes descrita. Não é de
notificação compulsória.Agente Etiológico: Vírus varicella-zoster (VVZ), é um
vírus RNA. Transmissão: por contato com as lesões de pele (varicela ou herpes
zoster) e pelas vias respiratórias (partículas virais e aerossóis).
Quadro Clínico:
Período prodrômico: em crianças é quase ausente, mas pode haver febre
(febre antes do exantema/exantema e depois dele, sendo que a febre é
diretamente proporcional a quantidade de lesões); o exantema geralmente é o
primeiro sinal em crianças. Há erupção de mácula, pápulas,
vesículas,pústulas,crostas) com evolução rápida, distribuição centrípeta (lesões
papulovesiculosas de aspecto multiforme iniciam no tronco e vão para face não
poupam nada), polimorfismo regional (lesões em vários estágios no mesmo
local), lesões em mucosas e couro cabeludo. Há prurido, podendo acarretar
infecção secundária.
Complicações:
Infecção secundária por Staphyloccus aureus e Streptococcus pyogenes é a
principal complicação (antibióticos que cobrem os dois:cefalosporinas de
primeira, segunda e terceira geração, amoxicilina +clavulanato. Caso seja uma
única lesão infectada, pode-se passar apenas uma pomada (neomicina).
Outras complicações: Pneumonite pelo vírus (maioria dos adultos) e
Pneumonia bacteriana secundária, deve-se internar o paciente e cobrir
Staphylococcus
e
Streptococcus.
Miocardites,
encefalite,
púrpura
trombocitopênica fulminante (é uma varicela hemorrágica), encefalite (ataxia
cerebelar é a mais comum).
Diagnóstico e Tratamento
Clínico. Tratamento: sintomático.Orientações: cortar as unhas curtas (para
evitar infecção secundária ao coçar),isolamento de contato e respiratório da
criança.Antihistamínicos sistêmicos não fazem muito sentido ser dados, pois
não é uma doença alérgica.
- Aciclovir: usado em pacientes com risco para desenvolver as formas graves
da doença – encefalite – ou imunocomprometidos.
Prevenção:
Ativa: Vacina. Em adolescentes e adultos, acima de 13anos, toma-se duas
doses com intervalo de 1 mês entre elas. Não pode ser dada antes dos
9meses. Pessoas susceptíveis e imunocompetentes, ao ter contato com
pessoas infectadas devem tomar vacina até 5 dias após o contato.
Passiva: VZIG (varicela zoster imunoglobulina:é dada até 48-96 horas em
pacientes susceptíveis e imunocomprometidos (não tomou vacina e não teve a
doença) que entraram em contato com pessoas infectadas, grávidas,
prematuros e bebês que a mãe logo antes do parto teve catapora (menos do
que 5 dias antes do parto ou 2 dias após).
4. Exantema Súbito
Também chamado de Roséola Infantum.Não é de notificação
compulsória.Agente Etiológico: Herpesvírus hominis tipo 6 (mais comum) e 7.É
muito comum, praticamente todas as crianças até os 3 anos de idade vão
manifestar. Mais frequente entre crianças de 6 meses a 15
meses.Transmissão: o vírus fica na saliva de adultos saudáveis, que
transmitem para as crianças por meio de gotículas de secreção. O vírus então
penetra no organismo pela mucosa nasal, oral ou conjuntival.
Quadro clínico
Súbito, cursando com febre alta de até 2 dias, bom estado geral e após a febre
surge o exantema morbiliforme leve, que dura 1 a 2 dias e a febre desaparece.
(sempre que o exantema aparece, a febre desaparece). Sintomas de infecção
respiratória alta podem ocorrer, como rinorreia, hiperemia conjuntival, dor de
garganta;. Logo após instala-se febre alta podendo ocorrer até convulsão febril.
A febre dura em média 3 a 5 dias e 12 a 24h após seu desaparecimento surge
o rash (inicia-se em tronco e depois dissemina-se para pescoço, face e
extremidades) macular, não pruriginoso, que desaparece entre 1 e 3
dias.Algumas crianças podem não cursar com o rash cutâneo.
Tratamento: sintomático.Tranquilizar a mãe, avisando que é uma doença
autolimitada, benigna, causada por um vírus e que não necessita de tratamento
específico.
5. Eritema Infeccioso
Agente etiológico: parvovírus B19 - vírus DNA que tem tropismo por células
progenitores eritróides.Transmissão: contato direto com secreções
respiratórias, transfusão de sangue e transplacentária. O risco de transmissão
ocorre antes do surgimento dos sintomas. Orash e artropatia são fenômenos
imnologicamente mediados e crianças nessa fase não transmitem a doença.
Quadro Clínico
Período prodrômico assemelha-se a infecção respiratória alta: febre baixa,
coriza,obstrução nasal, cefaléia. O que distingue o eritema infeccioso das
outras doenças exantemáticas é o aspecto característico de seu
exantema:Estágio 1: exantema na face (bochechas esbofeteadas) associada a
palidez perioral;Estágio 2: após 1 dia do exantema na face ou
concomitantemente o eritema se dissemina como manchas vermelhas
distribuídas simetricamente em tronco e região proximal dos membros
superiores e inferiores (palmas e plantas são poupadas). Com a evolução,
essas manchas começam a clarear no centro dando o aspecto rendilhado e
depois desaparecem sem descamar.Estágio 3: após 1 ou 3 semanas essas
alterações podem reaparecer, principalmente após exposição solar, estresse,
exercício físico.
Complicações:
Atralgia e artrite;Anemia aplásica; Aplasia de medula. Crise aplástica e
anemias:transfusão de hemácias, imunoglobulina intravenosa.
6. Escarlatina
Agente Etiológico: Streptococcus b-hemolítico do grupo A. Infecção muito
associado à faringoamigdalite estreptocócica. É mais comum na idade escolar.
Quadro Clínico
Período prodrômico: febre alta, calafrios, vômitos, dor abdominal, amigdalite
(hiperemia, edema e exsudato), cefaléia, prostração.Dentro de 24-48h surge o
exantema micropapular de evolução craniocaudal que se inicia no tronco e
dissemina-se para pescoço e membros (polpa palmas e plantas), dando à pele
a textura de lixa. No rosto as bochechas ficam hiperemiadas e há palidez
perioral(Sinal de Filatov). Nas regiões de pregas, o exantema é mais
exacerbado formando linhas transversais (Sinal de Pastia). Orash desaparece
após 1 semana, deixando uma descamação fina, lamelar. Alíngua nos
primeiros dias tem aspecto de morango branco (papilas hipertrofiadas
+exsudato branco cobrindo a língua) e depois de língua em framboesa
(exsudato desaparece ficando apenas as papilas hipertrofiadas).
Complicações
Após
2-4
semanas
(febre
reumática,
glomerulonefrite
estreptocócica),fasceíte, abscessos retrofaríngeos ou periamigdalianos.
pós-
Diagnóstico e Tratamento
É clínico e deve-se fazer SWAB de orofaringe para cultura + antibiograma(para
verificar faringoamigdalite); em caso de dúvida pode colher hemograma, ASLO.
Penicilina benzatina IV (600000 UI até 25 kg e 1200000 UI maior que
25kg).Caso a criança já tenha tomado a penicilina, dar amoxicilina VO por 7
dias.
Se alérgica à penicilina, pode-se fazer macrolídeos.
7. Mononucleose
Agente Etiológico: vírus Epstein-Barr (EBV). O vírus é linfotrópico
.
Transmissão: por saliva (por ter mais concentração de vírus) e secreção
vaginal nas relações sexuais.Idade: 15 a 25 anos.
Quadro Clínico
É um quadro insidioso, gradual. Geralmente há febre aguda ou prolongada,
cansaço, prostração, mal-estar, cefaleia, linfonodomegalia cervical anterior e
posterior, faringoamigdalite com exsudato branco-acinzentado,esplenomegalia,
hepatomegalia e exantema maculopapular (não muito comum, se inicia no
quinto dia de doença e exacerba com o uso de antibiótico; mas nem sempre há
exantema).
Diagnóstico: clínico.Na dúvida: hemograma (linfocitose atípica – acima de 20%,
leucopenia), sorologia IgM e IgG para EBV e cultura de orofaringe (para excluir
faringoamigdalite).
Tratamento: sintomático. Tratar febre, dor (AINE), hidratar o paciente. É uma
doença autolimitada de até 7 dias, benigna.
8. Síndrome Mão-Pé-Boca
Agente Etiológico: coxsackievirus A16 e enterovírus 71.Transmissão: fecal-oral,
respiratória, por meio de fômites.
Quadro clínico: febre baixa (1-2 dias), irritabilidade grande (devido dor em
mucosa oral), dor de garganta, aftas, exantema ulcerativo na mucosa
oral,exantema na nádega e exantema vesicular palmo-plantar bem dolorosos.
Tratamento: sintomático (antitérmico, se necessário).Orientações: não
alimentar a criança com alimentos ácidos; dar alimentos mais pastosos e frios e
fáceis de engolir;Prevenção: higiene, afastar a criança da creche durante a
doença e só retornar após remissão.
Referências Bibliográficas:
1. KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 18. ed. Rio
de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2009.
2. Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência – Tonelli& Freire;
3. Silva JA, Ferreira R, Hamidah AM, Pinto Junior VL. Doenças
Exantemáticas: abordagem diagnóstica. RevMedSaudeBrasilia 2013;
1(1):10‐9.