NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA – COMENTÁRIOS DO

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NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA – COMENTÁRIOS DO ARTIGO Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography
for differential diagnosis of pancreatic cysts”
Sérgio Eiji Matuguma e Fauze Maluf Filho
Ken Kamata, Masayuki Kitano, Shunsuke Omoto, Kumpei Kadosaka, Takeshi Miyata, Kentaro Yamao,
Hajime Imai, Hiroki Sakamoto, Yogesh Harwani, Takaaki Chikugo, Yasutaka Chiba,
Ippei Matsumoto,Yoshifumi Takeyama, Masatoshi Kudo
Endoscopy 2016; 48: 35–41
http:// dx.doi.org/10.1055/s-0034-1393564
Resumo do Artigo
Kamata realizou, em centro único, um estudo de coorte retrospectivo de 581
pacientes, onde se selecionou 70 pacientes que apresentavam cistos pancreáticos únicos, os
quais tinha realizados a Ecoendoscopia convencional (fundamental B-mode endoscopic
ultrasonography - FBEUS) e a Ecoendoscopia com ondas harmônicas associada à contraste por
infusão de microbolhas (contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography CH-EUS) e
foram submetidos à cirurgia, no período de abril de 2007 a abril de 2012 (60 meses).
Prospectivamente, analisaram os vídeos gravados dos exames de FB-EUS e CH-EUS de
cada paciente, os quais possibilitaram comparar a acurácia de ambos exames quanto ao
diagnóstico diferencial de presença de nódulos intramurais das lesões. A presença e as
dimensões dos nódulos murais foram mensurados por FB-EUS e CH-EUS. Também foi analisada
a acurácia de ambos os métodos para diagnosticar cistos mucinosos, não-mucinosos.
Resultados:
Mucinoso/Não-mucinoso
Pacientes
Maligno/Benigno
Anatomopatológico
70
Anatomopatológico
Mucinoso
Não-mucinoso
48
22
Maligno
Benigno
Displasia alto grau ou carcinoma
invasivo
Pacientes
70
30
40
Se considerar que a presença de nódulo intramural indica lesão mucinosa (cisto
mucinoso ou IPMN), não houve diferença entre os métodos.
Nódulo = Mucinoso
FB-EUS
CH-EUS
Sensibilidade (%)
85
79
Especificidade (%)
46
96
Acurácia (%)
73
84
P
0,057
Se considerar que a presença de nódulo intramural indica malignidade, CH-EUS
apresentou maior acurácia que FB-EUS.
Nódulo = Maligno
FB-EUS
Sensibilidade (%)
97
Especificidade (%)
40
Acurácia (%)
64
p
0,0001
2
CH-EUS
97
75
84
Para diagnóstico de malignidade pela análise de extensão de nódulo, a área sob a
curva ROC (AUROC – Area Under the Receiver Operating Characteristic) foi:
Nódulo = Maligno
FB-EUS
CH-EUS
AUROC
0,84
0,93
p
0,028
Na CH-EUS, a medida de extensão de ≥ 4mm do nódulo mural foi indicativo de
malignidade:
Dimensão nódulo = Maligno
Método
Falso positivo
(%)
Verdadeiro positivo
(%)
Odds-ratio
≥ 8mm
≥ 4mm
FB-EUS
CH-EUS
30
20
87
93
15,17
56,0
Conclusão: A CH-EUS apresenta maior acurácia em diagnosticar cistos pancreáticos
malignos que FB-EUS.
Comentários sobre artigo
Pelos consensos de Sendai e Fukuoka sobre lesões císticas de pâncreas, a presença de
nodulação na parede da formação cística pancreática, sob vigilância, é um dos parâmetros
imperativos de indicação cirúrgica, mesmo sem a confirmação histológica de displasia de alto
grau ou carcinoma invasivo.
Exames complementares, tais como a tomografia computadorizada (TC) e a
ressonância magnética nuclear abdominal (RMN), também podem detectar formações
nodulares murais das formações císticas pancreáticas, porém apresentam limitações à
detecção, principalmente quando as dimensões nodulares são < 10mm. Nestes casos, a
ecoendoscopia tem papel fundamental, quando há a dúvida sobre a presença de nodulações
murais, por fornecer melhor acurácia na identificação de nódulos subcentimétricos em lesões
císticas pancreáticas, e além disso, acrescentar a possibilidade de se efetuar a punção
ecoguiada para confirmação histológica.
A imagem de uma nodulação mural encontrada em formação cística pancreática se
demonstra, classicamente, como uma imagem hipoecóica, de conformação “séssil ou
subpediculada”, fixa na face interna do cisto e que se projeta para o interior da área anecóica
(parte líquida), semelhante a um “pólipo” na parede do cisto. Mas, nem sempre este tipo de
imagem corresponde a uma nodulação verdadeira. A mesma imagem hipoecóica focal pode
ser correspondente a:
 Presença de muco, focalmente concentrado e mais denso, junto à parede do
cisto;
 Engruvinhamento da parede do cisto;
 Ilhota de parênquima pancreático, que simula uma projeção para o interior do
cisto, por situar justamente entre 2 dilatações ductais e formar uma
“pseudotrave” espessa no espaço intercístico.
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Nestas situações, a identificação de imagem nodular pode simular uma nodulação e
incorrer em cirurgia desnecessária.
A utilização de contraste por infusão de microbolhas, com análise ecográfica com
ondas harmônicas foi iniciada, na radiologia, para avaliação de lesões nodulares hepáticas. Sua
aplicabilidade se estendeu para as área vascular, renal, mama e cardiológica. Uma das
vantagens é que o contraste (microbolha) não é nefrotóxico (eliminado via pulmonar e
hepática), o que permite sua utilização também em pacientes com déficit renal. Este método
aproveita as propriedades das microbolhas potencializem o sinal da onda ultrassônica, na
microcirculação sanguínea, através do aumento substancial da refletividade na circulação
sanguínea (de 100 a 1000 vezes), quando utilizadas nas frequências de 3 a 10MHz com filtros
(ondas harmônicas). Assim, permite-se que haja um estudo mais detalhado da circulação
tecidual, em tempo real, em função da maior ou menor passagem das microbolhas na sua
macro e microcirculação.
Segundo o artigo de Kamata, no Japão, não é rotina realizar a punção ecoguiada para
confirmação histológica em nodulações de lesões císticas e é indicada diretamente a ressecção
cirúrgica. Portanto, a identificação precoce de formações nodulares é fundamental para
conduzir à cirurgia.
Teoricamente, a ecoendoscopia com ondas harmônicas e contraste com microbolhas
pode:


Melhorar a visibilização de formações nodulares murais pelo realce da
imagem, induzido pela circulação das microbolhas no nódulo;
Excluir as imagens interpretadas erroneamente como nodulações,
predominantemente na situação onde a imagem é um muco focal, uma vez
que não haveria a circulação de microbolhas dentro de muco, pois não há
vascularização constituída. Ou seja, não haveria realce ecográfico mesmo com
microbolhas.
Pelo estudo de Kamata, observamos que o FB-EUS e CH-EUS apresentaram a mesma
sensibilidade na detecção de malignidade (nódulo), porém a CH-EUS otimizou a especificidade
da identificação de malignidade (75%).
Na equivalência de tamanho do nódulo X malignidade, precisou-se um tamanho maior
para visibilizar uma verdadeira malignidade (8mm) na FB-EUS comparativamente= aos 4mm na
CH-EUS. Assim, com o uso de microbolhas, além de tumores menores serem detectados, as
características funcionais (microcirculação) possibilitaram uma pré-avaliação de malignidade
com maior chance (Odds ratio maior).
Em suma, um ecoendoscopista com pouca experiência, para nodulações murais em
cistos pancreáticos, possivelmente com uso de contraste com microbolhas (CH-EUS), teria
maiores chances de encontrar uma imagem de nódulo, e este nódulo encontrado, tem maior
chance de ser maligno, principalmente se for ≥ 4mm.
Entretanto, há alguns pontos a serem avaliados:
 Nas situações em que o “nódulo” é uma engruvinhamento da parede do cisto
ou um ilhota de tecido pancreático, haveria um realce do contraste por
microbolhas, que causaria um falso positivo e indicaria e cirurgia;
 A nodulação mural de cisto pancreático não é um achado frequente. O custo
do exame seria adicionado com a inclusão de:
o solução de microbolha
4
o


processadora ecográfica com o programa que possibilite análise de
imagens com ondas harmônicas compatíveis com ecoendoscópios.
No Brasil, a disponibilidade de processadora compatível com ondas
harmônicas para ecoendoscopia e o contraste com microbolhas pode tornar
muito mais elevado o custo total para o paciente.
Na análise de Kamata, de 581 pacientes com cistos pancreáticos (selecionados
inicialmente para o estudo), somente 53 apresentaram lesão maligna
histológica. Ou seja, cerca de 10% dos pacientes é que realmente teríamos um
benefício com os custos adicionais;
Estudos com punção ecoguiada com análise molecular do líquido intracístico têm sido
um objetivo de alguns grupos. A detecção e classificação de mutações no DNA e microRNA,
através da biologia molecular, tais como KRAS, GNAS,VHL, TP53, PIK3CA e PTEN, podem ser
promissores para determinar a natureza da lesão e diretamente direcionar ao tratamento
conservador ou cirúrgico, sem necessidade de contrastes ou processadoras ecográficas
específicas. Aguardemos para a evolução dos mesmos.
Sérgio Eiji Matuguma e Fauze Maluf Filho
Sérgio Eiji Matuguma: Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do
Hospital das Clínicas e Membro do Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED.
Fauze Maluf Filho: Livre docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador do Serviço de Endoscopia do Instituto de
Câncer de São Paulo - ICESP - FMUSP, Coordenador do Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED,
Editor associado da Gastrointestinal Endoscopy