ecoendoscopia - SOBED-MG

Termo de Consentimento Livre Esclarecido
ECOENDOSCOPIA
O presente Termo de Consentimento cumpre o dever ético de informar ao paciente
____________________________________________________ e/ou seu responsável a respeito dos
principais aspectos relacionados aos cuidados aos quais poderá ser submetido, complementando as
informações prestadas pelo seu médico.
Autorizo
a
realização
dos
procedimentos
prescritos
pelo
(a)
Dr.(a)_________________________________________________________________________________
e sua equipe.
Declaro que fui esclarecido que o procedimento pode ocasionar, eventualmente, intercorrências
conforme a seguir:
Devido a suspeita de uma alteração no pâncreas, por um cisto e para estudar essa possibilidade, é
necessária a realização de uma ECOENDOSCOPIA com ou sem punção. Essa exploração consiste em
introduzir, através da boca, um aparelho que irá mostrar internamente os referidos órgãos para tentar
esclarecer as dúvidas diagnósticas. O procedimento será realizado com a assistência anestesiológica,
porém serão injetadas medicações venosas para reduzir o incômodo e tranquilizar o paciente. No caso
deste ser alérgico a alguma substância, o médico deve ser comunicado previamente.
A ECOENDOSCOPIA é igual a qualquer outro tratamento médico realizado sobre um órgão interno.
Entretanto, apresenta riscos de complicações (perfuração, hemorragia, colangite, pancreatite, entre outros)
e de insucesso, podendo, em alguns casos, ser necessária a intervenção cirúrgica para buscar a resolução
do problema. A ocorrência de complicações com a realização do procedimento é bastante baixa, porém
existente, chegando a atingir apenas 5% dos casos. Ela varia desde as mais leves até as mais graves e o
seu risco é sempre inferior ao de uma intervenção cirúrgica para buscar o mesmo diagnóstico e tratamento.
Sendo assim, o único intuito médico é de esclarecer ao máximo a análise. Com a finalidade de detectar
essas raras complicações e tratá-las prontamente, é recomendado o repouso relativo domiciliar por 12
horas após o procedimento. Caso necessário, na ocorrência hemorragia, náuseas e dores intensas, o
serviço de urgência do hospital ou da clínica deve ser procurado.
É óbvio que a decisão final a respeito da realização do procedimento cabe ao paciente e/ou ao
responsável. Contudo, é importante ressaltar que o exame é de fundamental importância para a condução
do caso clínico e pode gerar grandes benefícios ao paciente. Sendo assim, é necessária a confirmação
sobre a compreensão das informações prestadas e a autorização para realização da ECOENDOSCOPIA e
dos procedimentos dela derivados.
Eu_______________________________________________________________________afirmo
que a proposta dos cuidados a mim apresentada, tais como benefícios, riscos, complicações potenciais e
alternativas, foi explicada claramente pelo médico assistente e que tive a oportunidade de fazer perguntas,
que foram respondidas de forma satisfatória. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados
a serem obtidos, mas tenho consciência de que todos os recursos técnicos, medicamentos e equipamentos
Termo de Consentimento Livre Esclarecido
disponíveis serão utilizados na busca do melhor resultado para o meu caso. Também estou ciente de que
podem ocorrer complicações durante e/ou após os cuidados, assim como pode ser necessária a
modificação da proposta inicial em virtude de situações imprevistas.
Confirmo que compreendi e concordo com o que me foi esclarecido e que me foi concedida a
oportunidade de negar, anular, questionar ou alterar qualquer espaço em branco, parágrafos ou palavras
com as quais não concordasse. Autorizo, portanto, a prestação de cuidados conforme prescrição médica.
Paciente
Responsável
Assinatura: ________________________
Data de nascimento _____/_____/________
Parentesco: _______________________________
Identidade (órgão e nº): _________________________
CPF_______________________________
Endereço: ___________________________________________________Nº___________________
Cidade: ____________________ Telefone (____)__________Celular (____) ___________________
Belo Horizonte, _____ de __________________ de 20_____.
Hora: ________________________
Testemunha 1 - Nome: ________________________ Assinatura_______________________________
Testemunha 2 - Nome: ________________________ Assinatura_______________________________
Médico Responsável:________________________________________________________________