NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA – COMENTÁRIOS DO ARTIGO

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NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA – COMENTÁRIOS DO ARTIGO
“Contrast Harmonic-Endoscopic Ultrasound Is Useful to
Identify Neoplastic Features of Pancreatic Cysts”
Pietro Fusaroli, Marta Serrani, Roberto De Giorgio,
Maria Cristina D’Ercole, Liza Ceroni, Andrea Lisotti, Giancarlo Caletti
Pancreas 2016; 45 (2): 265-268
Resumo do Artigo
Fusaroli e colaboradores investigaram, através de análise retrospectiva, o uso da
ecoendoscopia com contraste com ondas harmônicas (CH-EUS), no diagnóstico diferencial de
lesões císticas pancreáticas e sua detecção para malignidade, em 76 pacientes submetidos à
ecoendoscopia com contraste com ondas harmônicas e injeção de microbolhas durante o
exame, no período entre 2008 a 2011. A análise foi realizada através leitura retrospectiva das
imagens gravadas em vídeos, retiradas do banco de dados do serviço.
Foi utilizado o ecoendoscópio setorial com ondas harmônicas e injeção de microbolhas
no momento do exame. Na avaliação, foram estudados os comportamentos dos padrões
ecográficos dinâmicos, submetidos à infusão de microbolhas (CH-EUS) e classificados como
imagens com :
 Hiper-realce
 Hipo-realce
 Homogeneidade
 Não homogeneidade




Os focos ecográficos do estudo dinâmico foram:
Parede do cisto
Septos
Componentes sólidos intracísticos
Washout (rápido / lento) do contraste
Os padrões ouro comparativos foram baseados em :
 Quadro clinico associado à punção aspirativa de agulha fina (citologia ou análise do
líquido)
 Peças cirúrgicas
 Seguimento clínico mensal, com ecoendoscopia semestral, em período de 1 ano
Resultados relevantes:
Parede cística
Pseudocisto
Seroso
Mucinoso (cistoadenoma /IPMN)
Neuroendócrino
(76 lesões)
(36)
(27)
(10)
(3)
Hiper-realce
Hipo-realce
10 %
90 %
86 %
14 %
89 %
11 %
100 %
0%
Os padrões comparativos sobre a homogeneidade e o tempo de washout não
demonstraram diferenças nos grupos.
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Pacientes com componente sólido com hiper-realce foram diagnosticados como
malignos (2 IPMN maligno e 2 neuroendócrino) em comparação a componente sólido sem
realce (10 cistos benignos com “plugs” mucosos e 8 com pseudocistos com debris).




Os autores concluíram que :
A ecoendoscopia com contraste com ondas harmônicas (CH-EUS) permite
diferenciação entre pseudocistos de outros cistos pancreáticos;
Não conseguiu diferenciar entre cisto mucinoso e seroso;
Vegetações malignas no interior de lesões císticas pancreáticas são claramente
demonstradas como componentes sólidos com hiper-realce
A ecoendoscopia com contraste com ondas harmônicas (CH-EUS):
o Direciona a PAAF ecoguiada à potenciais áreas neoplásicas;
o Evita punções de debris ou “plugs” mucosos no interior da lesões císticas.
Comentários sobre artigo
Publicações sobre novas tecnologias e seus impactos na prática clínica diagnóstica
frequentemente geram duas incertezas:
 Curva de aprendizado: A acurácia ou a nova metodologia que supostamente
melhoraria a sua técnica ou eficiência, sempre se submete a uma curva de
aprendizado que geralmente não é descrita em publicações. Certamente, há um
número mínimo de casos para entender a técnica, resolver dificuldades operacionais
durante o exame e sentir suas limitações. A partir de um número mínimo, a nova
metodologia pode demonstrar sua real utilização. Descrições que esclareçam sobre
um número mínimo de casos, que definam como experiência suficiente para se obter
uma acurácia estável são raras nas publicações;
 Casos consecutivos: No início de uma nova técnica, é comum que os casos realizados
sejam inconscientemente “selecionados”, uma vez que nem toda a equipe tem o
domínio da técnica e/ou só uma pessoa seja apta para o procedimento técnico. Assim,
frequentemente, os casos menos complicados, pacientes com condições clínicas mais
favorecidos ou os casos que tendem a ser adequados para a técnica, sejam escolhidos
para o estudo. Com isto, o resultado pode ser muito restrito a um grupo “seleto” de
pacientes e não corresponder a realidade da população geral. Casos consecutivos
minimizam o “viés de seleção” e representam uma amostra real.
Nesta publicação, é interessante a tendência da ecoendoscopia com contraste com
ondas harmônicas (CH-EUS) permitir diferenciar entre pseudocisto e outras lesões
pancreáticas (cistoadenoma seroso, mucinoso, IPMN e neuroendócrino), mas na prática clínica
diária, não há muita dúvida sobre o diagnóstico de pseudocisto, se associarmos a história
clínica, epidemiologia e análise do líquido intracístico. Os tumores neuroendócrinos com
degeneração cística apresentam boa acurácia diagnóstica baseada na análise
citológica/anatomopatológica. A maior dúvida persiste ainda no diagnóstico diferencial entre
lesões mucinosas e serosas, justamente pela ampla faixa da dosagem de CEA (entre 5 a 192
ng/dL) que não permite direcionar a um diagnóstico.
Os modelos escolhidos para padrões ouro da publicação possuem sensibilidade baixa.
O modelo mais fiel é a cirurgia pois permite a análise real de toda a lesão ressecada. Utilizar a
história clínica associada à análise do líquido intracístico apresenta uma sensibilidade baixa
devido à ampla margem indeterminada pela dosagem de CEA. E o seguimento clínico
associado à ecoendoscopia por período de 1 ano não é suficiente para diagnóstico de lesão
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maligna pois para uma IPMN se demonstrar como câncer invasivo, serão necessários vários
anos de evolução da doença.
A análise da velocidade de “washout” do contraste deve exigir um treino muito longo.
O fluxo da circulação tecidual pode variar não apenas pela constituição tecidual, mas também
em função do débito cardíaco, hipertensão portal, circulação colateral, hipotensão pelo
sedativo, etc. Uma padronização mais detalhada da técnica é necessária para se reproduzir os
achados do estudo.
Devido à pequena amostra individual de cada tipo de lesão pancreática (3
neuroendócrinos e 10 mucinosos), a diferenciação quanto à etiologia serosa ou mucinosa pode
não ter sido suficiente para detecção. Uma amostra mais ampla e representativa precisa ser
realizada.
Assim como em outros estudos que utilizaram a EUS-CH, reforça-se a idéia de utilizá-la
como mais um parâmetro ecográfico para otimizar a punção ecoguiada, e assim, possibilitar
maior acurácia diagnóstica.
Atualmente, estudos que englobam a “análise de marcadores moleculares em painel”,
ou seja, um conjunto de alterações genéticas analisadas sumultaneamente, têm apresentado
resultados promissores para o diagnóstico de câncer invasivo intracísticos, o que pode tornar
dispensável a citologia e análise bioquímica.
Nota: Artigo comentado sobre ecoendoscopia com contraste com ondas harmônicas,
disponível em novembro 2015, apresenta um descritivo sobre a técnica.
Sérgio Eiji Matuguma e Fauze Maluf-Filho
Sérgio Eiji Matuguma: Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do
Hospital das Clínicas e Membro do Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED.
Fauze Maluf Filho: Livre docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador do Serviço de Endoscopia do Instituto de
Câncer de São Paulo - ICESP - FMUSP, Coordenador do Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED,
Editor associado da Gastrointestinal Endoscopy.