NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA – COMENTARIOS DO ARTIGO

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NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA – COMENTARIOS DO ARTIGO Effectiveness of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound for
the evaluation of solid pancreatic masses
Trata-se da análise da utilidade da CHEUS (contrast-enhanced harmonic
endoscopic ultrasound) na diferenciação entre adenocarcinoma pancreático e outras
doenças pancreáticas em pacientes que apresentavam massas sólidas pancreáticas e
imagens hipoecóicas à ecoendoscopia.
NÚCLEO DE ECOENDOSCOPIA – COMENTARIOS DO ARTIGO Effectiveness of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound for
the evaluation of solid pancreatic masses
Jin-Seok Park, Hyung Kil Kim, Byoung Wook Bang,
Sang Gu Kim, Seok Jeong, Don Haeng Lee
World J Gastroenterol 2014 January 14; 20(2): 518-524
DOI: 10.3748/wjg.v20.i2.518
Resumo do Artigo
Park e cols. analisaram a utilidade da CHEUS (contrast-enhanced harmonic
endoscopic ultrasound) na diferenciação entre adenocarcinoma pancreático e outras
doenças pancreáticas, através de estudo de coorte retrospectiva, em 90 pacientes que
apresentavam massas sólidas pancreáticas e imagens hipoecóicas à ecoendoscopia, os
quais foram submetidos à CHEUS, entre novembro 2010 a maio 2013 (30 meses), em
centro único e apenas um único ecoendoscopista.
As imagens, perante os achados na CHEUS, foram classificadas em:
 Lesão com hipo-realce
 Lesão com iso-realce
 Lesão com hiper-realce
O “padrões-ouro” comparativos foram considerados, conforme disponibilidade
de:
 Anatomopatológico
o Punção ecoguiada (EUS-FNA)
o Cirurgia
 Seguimento clínico com evolução maligna
Resultados:
2
CHEUS
Pacientes Adenocarcinoma (EUSFNA/cirurgia) Neuroendócrino Seguimento clinico maligno Pancreatite Outros
Hipo-realce
Iso-realce
Hiper-realce
Total
66
57
1
2
6
0
8
2
0
0
5
1
16
3
2
0
8
3
90
62
3
2
19
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Análise de CHEUS:
Sensibilidade
Especificidade
Acurácia




92%
68%
82%
Na análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic), a área sob
a curva foi 0,799;
Há uma significante associação entre padrão de hipo-realce (CHEUS) e
adenocarcinoma ductal pancreático (χ 2 = 35.264, P < 0.001);
Na análise dos exames anatomopatológicos, 5 pacientes com massas
pancreáticas com padrão de hipo-realce na CHEUS:
o 3 punções ecoguiadas foram consideradas insuficientes;
o 2 punções ecoguiadas apresentaram negativos para
malignidade;
Os 5 pacientes foram submetidos a novas biópsias ou seguimento
clínico, quando:
o 3 pacientes diagnosticados como adenocarcinoma por cirurgia;
o 2 pacientes diagnosticados como malignos, no seguimento
clínico.
O autor conclui que CHEUS é útil na distinção entre adenocarcinoma
pancreático e outras patologias pancreáticas. Sugere que, quando uma massa
pancreática apresenta padrão de hipo-realce na CHEUS e se obteve resultado benigno
ou material insuficiente na punção ecoguiada, deve-se considerar uma nova punção
ecoguiada para nova análise histológica.
Comentários sobre artigo
Outras tecnologias utilizadas pelos radiologistas também têm sido agregadas à
ecoendoscopia. Uma delas é a análise da perfusão parequimatosa pela injeção de
microbolhas na corrente sanguínea, com avaliação em tempo real, através das
imagens ecográficas obtidas pela difusão de ondas harmônicas. Esta técnica engloba 2
fatores principais:
 Microbolhas: A injeção de microbolhas que permite uma maior contrastação e
possibilita identificar com maior clareza e definição, os locais por onde as
microbolhas perfundem na microvasculatura tecidual. Ou seja, as microbolhas
funcionam como um meio de contraste nos vasos do tecido.
 Uso de ondas harmônicas: As ondas harmônicas emitidas pelo ecoendoscópio,
através de um filtro eletrônico, melhora a definição e nitidez da imagem,
3
mesmo em meios que teriam uma atenuação maior, como por exemplo, um
meio com ar.
Assim, com a associação dos 2 métodos pela ecoendoscopia, desenvolveu-se o
CHEUS (contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound).
A sequência técnica para CHEUS constitui-se por:
1. Localização da imagem a ser estudada através da ecoendoscopia
convencional (ondas convencionais);
2. Com a imagem ecográfica em foco, injeta-se as microbolhas, através de
acesso venoso (central ou periférico) e, rapidamente se faz a lavagem do
acesso com solução fisiológica;
3. Com módulo de ecoendoscopia programado para ondas harmônicas, iniciase aquisição de novas imagens ecoendoscópicas, com a visibilização da
perfusão das microbolhas no parêquima pancreático. Geralmente, obtémse imagem de realce (padrão dourado homogêneo) que perfunde
difusamente no tecido pancreático normal. A perfusão das mocrobolhas
será viável, num intervalo de duração, no máximo de 3 minutos (tempo de
passagem das microbolhas no tecido);
4. Em função das imagens obtidas, em tempo real, classifica-se como:
a. Lesão com hipo-realce
b. Lesão com iso-realce
c. Lesão com hiper-realce
5. Realiza-se as punções ecoguiadas para análise citológica e/ou
anatomopatológica direcionada pela imagem ecoendoscópica.
Em teoria, os tumores malignos possuem angiogênese diferente do tecido normal,
o que contribui para o crescimento de microvasos anômalos e com comportamentos
distintos ao tecido parenquimatoso normal. Assim, a passagem das microbolhas pela
microvasculatura em lesões sólidas malignas tende a um comportamento diferente em
relação ao tecido preservado. Geralmente, em lesão sólida pancreática por
adenocarcinoma apresenta uma imagem de hipo-realce à infusão de microbolhas.
Neste estudo de Park e cols, na análise da sensibilidade de detecção de
adenocarcinoma pancreático, se focarmos apenas para imagem com padrão de hiporealce ao CHEUS foi:
[57 hipo-realce com adenoca + 02 hipo-realce com seguimento clinico maligno] / [66
total de hipo-realce] = 0,89
Assim, demonstrou-se um sensibilidade semelhante à sensibilidade da
Ecoendoscopia com punção ecoguiada do estudo (EUS-FNA em 58 pacientes
sensibilidade de 90,19% e especificidade 100%). Ou seja, individualmente não tem
poder de definir adenocarcinoma pancreático. E utilizar o CHEUS, não tem diferença se
puncionar a lesão. E quase sempre precisaremos puncionar a lesão.
Se considerarmos, ao contrário, para diagnóstico de lesão inflamatória, isto é
pancreatite. Teremos:
4
[05 iso-realce com pancreatite + 08 hiper-realce com pancreatite] / [19 total de
pancreatite] = 0,68
A sensibilidade do CHEUS com imagens com iso e hiper-realce para pancreatite é
0,68. Mais uma vez, não possui poder de direcionar categoricamente à hipótese de
pancreatite. Isto põe em dúvida se a aplicabilidade de CHEUS é suficiente para
detecção e direcionamento de lesão neoplásica sólida em parênquima com
acometimento difuso pela pancreatite crônica.
Com as sensibilidades nestes valores, o CHEUS pode ser utilizado como mais um
passo propedêutico de imagem que agrega a vários outros parâmetros, na avaliação
de paciente que possui dados clínicos, imagem, ecoendoscopia e punção ecoguiada
suspeitos para adenocarcinoma pancreático. Como exemplo, um paciente
pancreatopata crônico com nódulo sólido em tomografia computadorizada,
confirmada à RMN abdominal, ecoendoscopia com imagem sólida nodular hipoecóica,
padrão hipo-realce à infusão de microbolhas, elastografia com aspecto endurecido e 2
punções ecoguiadas duvidosas ou difíceis de obter amostras representativas, pode ser
forte candidato a discutir com cirurgião sobre maior probabilidade de benefício com
intervenção cirúrgica que um paciente com nódulo sólido em tomografia
computadorizada, confirmada à RMN abdominal, ecoendoscopia com imagem sólida
nodular hipoecóica, padrão hiper-realce à infusão de microbolhas, elastografia com
normal e 2 punções ecoguiadas duvidosas ou difíceis de obter amostras
representativas.
Maiores estudos prospectivos, com número amostral amplo, talvez possam nos
demonstrar melhores desempenhos do CHEUS.
Sérgio Eiji Matuguma e Fauze Maluf-Filho
Sérgio Eiji Matuguma: Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do
Hospital das Clínicas e Membro do Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED.
Fauze Maluf Filho: Livre docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador do Serviço de Endoscopia do
Instituto de Câncer de São Paulo - ICESP - FMUSP, Coordenador do Núcleo de
Ecoendoscopia da SOBED, Editor associado da Gastrointestinal Endoscopy.