pro.neo.052 - infecção fúngica

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento:
PROTOCOLO CLÍNICO
Título do Documento:
Infecção fúngica
I.
AUTORES
•
Liliana Soares Nogueira Paes
•
Nerci de Sá Cavalcante Ciarlini
PRO.NEO.052 Página 1/6
Emissão: 30/01/2017
Revisão Nº: -
II. INTRODUÇÃO
As infecções fúngicas acontecem principalmente nos recém-nascidos (RN) de muito baixo peso
internado em Terapia Intensiva.
Incidência: RN com peso nascimento < 1000g - 10%, com peso nascimento <750g -acima
de 20%.
Fungos mais frequentemente isolados: Candida albicans (75%), Candida tropicalis (10%) e
Candida parapsilosis (6%). A Candida parapsilosis é um agente importante de infecção em pré-termos
de muito baixo peso (25%). A Malassezia furfur está associada à infusão de nutrição parenteral e tende
a ser epidêmica. Outros fungos são muitos raros.
III. TRANSMISSÃO VERTICAL
» Intra-útero: infecção ascendente. Candida albicans é a espécie mais comum;
» Candidíase congênita: transmissão por contato direto ou por via ascendente. Manifesta-se ao
nascimento nas formas cutânea/ mucocutânea ou sistêmica (grave nos < 1000g com mortalidade >
60%) ou, na primeira semana de vida.
IV. TRANSMISSÃO HORIZONTAL
Candidíase neonatal sistêmica: ocorre após tempo prolongado de internação. Geralmente
diagnosticada após segunda ou terceira semana de vida, mais frequentemente envolvidos, Candida
sp e Malassezia sp.
Fatores predisponentes:
•
Idade gestacional < 32 semanas;
•
Colonização fúngica prévia;
•
Uso prolongado de antibioticoterapia de largo espectro;
•
Uso de cateter venoso central ou arterial;
•
Intubação prolongada (≥ 7 dias);
•
Jejum prolongado;
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•
Nutrição parenteral total;
•
Drogas: Corticóides, Bloqueadores H2, Aminofilina, Heparina;
•
Cirurgias gastrintestinais: o intestino é o reservatório da Candida;
•
Anomalias congênitas;
•
Derivações ventriculoperitoneais.
As manifestações clínicas na forma sistêmica são inespecíficas, com piora clínica insidiosa.
Observa-se:
•
Instabilidade térmica;
•
Hiperglicemia/glicosúria;
•
Apneia;
•
Hipotensão;
•
Bradicardia/taquicardia;
•
Insuficiência respiratória;
•
Resíduo Gástrico;
•
Distensão abdominal;
•
Hipoatividade.
Geralmente
envolvem
um
dos
focos
mais
evidentes:
sistema
nervoso
central/rins/pulmões/trato gastrintestinal.
V. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de certeza baseia-se no isolamento do fungo no sangue, urina ou líquor. A
investigação diagnóstica inclui:
» Coleta de culturas sempre que houver suspeita de comprometimento sistêmico.
•
Sangue periférico: colher concomitantemente sangue do cateter venoso ou arterial, se
suspeita de infecção relacionada a esse dispositivo. Se positiva, colher hemocultura a cada 3
dias até que se torne negativa.
•
Urocultura: por punção suprapúbica ou sonda vesical (14,8% fungo isolado).
•
Líquor: realizar punção lombar mesmo se terapia antifúngica empírica. Pode ser normal (50%
dos RN com meningoencefalite por Candida.). Podem ocorrer meningite (pleiocitose,
hipoglicorraquia), ventriculite e abscessos cerebrais. Contraindicado se plaquetas ≤
50.000/mm3.
A positividade das culturas é relativamente baixa (probabilidade de detecção ≤ 65%) e os
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resultados demoram (acima de 36 horas). Iniciar tratamento quando há forte suspeita clínica.
Outros exames:
•
Hemograma: plaquetopenia, leucocitose e aumento das formas jovens.
•
Raios-X: de tórax e de ossos conforme a manifestação clínica
•
Pesquisa de possíveis focos profundos:
•
Ultrassom: renal, hepático, cardíaco e do sistema nervoso central (detecção de abscesso
cerebral).
•
Tomografia computadorizada: útil no diagnóstico de massas fúngicas em tecidos mais
profundos.
•
Fundo de olho.
A candidíase sistêmica pode acometer dois ou mais locais (endoftalmites e bolas fúngicas
renais e/ou implantes peritoneais).
VI. TRATAMENTO
TRATAMENTO EMPÍRICO PRECOCE
O tratamento empírico precoce se impõe, devido à demora do resultado definitivo da
hemocultura. Indica-se tratamento antifúngico empírico nos seguintes casos:
1.
Peso ao nascer < 1500g ou RN muito doente;
2.
Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopenia;
3.
Uso de antibióticos de amplo espectro por tempo ≥7dias em associação com um dos seguintes
fatores:
•
Nutrição parenteral;
•
Ventilação mecânica;
•
Uso de corticoide pós-natal;
•
Uso de bloqueadores H2;
•
Candidíase mucocutânea.
Colher hemocultura e líquor e iniciar ANFOTERICINA B.
» Recomendações:
É mandatória a retirada do cateter central no diagnóstico da infecção. Sua manutenção associa-se à
candidemia persistente, altas taxas de falha terapêutica, risco de complicações metastáticas e morte;
•
Retirar válvula de derivação se houver;
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•
Se infecção fúngica com cultura positiva, realizar hemocultura cada 3 dias até negativar;
•
Manter tratamento até 14 dias após a última cultura negativa;
•
Se tratamento empírico, com hemocultura negativa, tratar por 14 dias;
•
Se após 10-14 dias a hemocultura continuar positiva, considerar resistência. Se resistência a
anfotericina, associar Fluconazol. Considerar o uso dos novos antifúngicos nestes casos
(Caspofungina).
» Duração do tratamento
•
Candidemia - 14 dias após a última hemocultura positiva.
•
Meningite - Anfotericina B por no mínimo 4 semanas após a resolução de todos os sinais e
sintomas associados à infecção devido à alta tendência de recidiva.
•
Endocardite - Anfotericina B por no mínimo 6 semanas. Fluconazol pode ser empregado como
terapêutica de longo prazo após o tratamento inicial. O tratamento clínico isolado, sem cirurgia, tem
se mostrado efetivo em RN de baixo peso. O ecocardiograma deve mostrar o desaparecimento da
vegetação.
•
Endoftalmite - Anfotericina B cursos de 6 a 12 semanas são necessários (completa resolução da
doença ou estabilização). O fluconazol pode ser usado para completar tempo de tratamento se o
perfil de sensibilidade permitir.
•
Osteomielite e artrite - Debridamento cirúrgico + Anfotericina B por 2 a 3 semanas, seguida de
fluconazol por 6 a 12 meses. Não se indica o uso de medicação intra-articular.
•
Candidíase cutânea congênita - ver PRO.NEO.050 – MONILÍASE CUTÂNEO-MUCOSA.
•
Intra-abdominal - Anfotericina B ou Fluconazol por 2 a 3 semanas. Alternativa – Caspofungina.
Remover cateteres.
•
Infecção urinária - Anfotericina B ou fluconazol por 7 a 14 dias. A substituição do cateter de demora
é recomendada.
ANTIFÚNGICOS:
» ANFOTERICINA B
É o fármaco de escolha no tratamento da sepse fúngica e tem amplo espectro de atividade.
Apresenta baixa penetração no líquor, vítreo e líquido amniótico.
Reservar o uso dos preparados lipídicos de anfotericina para os pacientes refratários ao
tratamento com anfotericina B original, os pacientes com insuficiência renal prévia e aqueles que
apresentam aumento da creatinina durante o tratamento com a anfotericina convencional. (U.S. Food
and Drug Administration - FDA). Outra situação seria na associação de drogas nefrotóxicas. Manter a
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monitorização laboratorial nos pacientes que recebem qualquer forma desta droga.
» Controles:
•
Hemograma, sumário de urina, função hepática, K+, Mg++, Cl– e creatinina antes do início;
•
Eletrólitos (principalmente K+) e função renal 2 a 3 vezes por semana inicialmente, e, depois,
semanalmente;
•
Enzimas hepáticas a cada 15 dias.
» Fluconazol: antifúngico de ação fungostática.
» Equinocandinas
Se distribuem em todos os grandes órgãos, incluindo o cérebro. Recomendam-se no
tratamento de candidíase quando toxicidade ou resistência impedem o uso de anfotericina B ou
fluconazol (Guidelines para o Manuseio da Candidíase, 2009).
» Caspofungina
Espectro de Ação: Indicada no tratamento de aspergilose invasiva e candidemia, é a droga de
escolha no tratamento empírico em pacientes neutropênicos febris.
Apresenta eficácia equivalente a anfotericina B na candidíase invasiva e na candidemia, mas com
efeitos tóxicos substancialmente menores. Tem custo bastante elevado.
» Micafungina
VII. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Margotto, Paulo R.; Moreira, Alessandra C.G. Infecções Fúngicas. Disponível em:
www.paulomargotto.com.br/documentos/Infeccoes_fungicas.doc.
2. Joseph M. Bliss, Melanie Wellington and Francis Gigliotti. Seminars in Perinatology. 27: 366.
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FLUXOGRAMA DA SOLICITAÇÃO DE HEMOCULTURA NA INFECÇÃO FÚNGICA
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