Drogas para Tratamento da Candidíase Invasiva em pacientes

Drogas para
Tratamento da
Candidíase Invasiva
em pacientes adultos
não Neutropênicos
Foto de Luiz Fernando Vieira
Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 23 | Setembro de 2010
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Drogas para Tratamento
da Candidíase Invasiva
em pacientes adultos
não Neutropênicos
Este trabalho completo, inclusive com as especificações, pode ser acessado no site
fúngicas, assim como da mortalidade. Em relação ao principal desfecho
(mortalidade), quando a comparação é feita por grupo de droga, isto é,
azois contra placebo, os resultados favorecem os azois. Entretanto, quando
a avaliação é feita por droga individual, não há diferença entre esta e o
placebo. A diferença só ocorre quando o desfecho avaliado é taxa de
infecção fúngica, a qual diminui com o uso profilático dos azois.
Diante de tais resultados, isto é, não havendo diferença na taxa de
mortalidade com o uso de qualquer antifúngico, seja em uso curativo ou
profilático, qual deve ser a recomendação retirada desses estudos?
unimedcuiaba.com.br, área restrita dos cooperados (MBE)
Discussão:
O nosso objetivo neste trabalho foi o de buscar e avaliar os estudos que
comparassem tratamentos antifúngicos em pacientes adultos, gravemente
enfermos, não neutropênicos e que apresentassem candidemia invasiva.
Uma vez que a prática mostra que em muitas unidades de terapia intensiva
faz-se tratamento profiláticos e preventivos contra infecções fúngicas
sistêmicas, dividimos nossa pergunta em duas partes na tentativa de avaliar
também qual o melhor tratamento profilático ou pré emptivo poderia ser
recomendado para esses pacientes.
Para a primeira pergunta, isto é, tratamento de pacientes sabidamente
infectados, encontramos quatro revisões sistemáticas. Na maioria delas, os
estudos incluídos compararam azois (principalmente o fluconazol) com
anfotericina B ou entre azois e demonstram que, em relação ao desfecho
mais importante, isto é, mortalidade, não há diferença, entre os grupos
ou drogas. As diferenças, quando encontradas, são referentes aos efeitos
adversos, que parecem ser mais prevalentes com a anfotericina B.
Naquelas revisões, cujos estudos incluídos compararam também as
equinocandinas, os resultado sem relação ao desfecho mais importante
(mortalidade) são também similares. Quando são avaliados desfechos
secundários como falha microbiológica, o fluconazol parece ser inferior as
anfotericinas e em um único ensaio incluído que comparou a anidulafungina
com o fluconazol, há uma melhor resposta, favorecendo a anadulafungina.
Todas as revisões mostraram que os efeitos adversos, principalmente renais,
são mais prevalentes com a anfotericina B.
Para a segunda pergunta, tratamento profilático, incluímos cinco revisões
sistemáticas. Todas avaliam o uso de azois na profilaxia de infecções
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A sociedade Americana de doenças infecciosas optou por fazer
recomendações, a maioria delas, com base em consenso. Em recente
atualização do seu “Clinical Practice Guidelines for the management of
Candidiasis”, a Sociedade, com base em evidências de estudos prévios,
recomenda que, para os pacientes não-neutropênicos com candidemia:
“fluconazol ou uma equinocandina são recomendados como terapêutica
inicial na maioria dos pacientes adultos. Anfotericina B desoxicolato ou
anfotericina B complexo lipídico são alternativas se existem intolerância
ou não disponibilidade de outros antifúngicos”. No mesmo “guideline’’ a
Sociedade orienta, porém, com base em consenso, que “as equinocandidas
são recomendadas nos pacientes com doença moderadamente severa ou
severa ou em pacientes que foram recentemente expostos aos azois. Em
infecções causadas por Candida glabrata são preferíveis as equinocandinas.
Se a infecção for devido a Candida parapsilosis deve-se usar o fluconazol”.
Em relação ao uso empírico, também as suas recomendações são baseadas
em consenso e fazem as mesmas recomendações feitas para o tratamento
da infecção, acrescentando que: “a terapia empírica pode ser considerada
nos pacientes graves com fatores de risco para candidíase invasiva”.
Recomendam o uso profilático do fluconazol em pacientes internados em
unidade de terapia intensiva que apresenta alta incidência de candidíase
invasiva”.
Como vimos, os estudos incluídos no nosso trabalho leva-nos a conclusão
que qualquer das drogas atualmente em uso são suscetíveis de efetividade
para o tratamento da candidíase invasiva. Entre as equinocandina aprovadas
pela Anvisa para uso em nosso país não encontramos estudos comparando
a caspofungina com a anidulafungina.
Apenas um estudo incluído nas diversas revisões mostra que a ação da
anidulafungina é semelhante a do fluconazol no concernente a mortalidade.
Uma das revisões mostrou, por comparações indiretas, que as diversas
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drogas apresentam efeitos similares. Embora esse tipo de comparação
possa ser realizada, o trabalho estatístico deve levar em consideração a
homogeneidade dos diferentes estudos (validade interna) principalmente
em relação aos critérios de inclusão, patologias de base, tamanho da
amostra e etc. Alem disso, essas comparações indiretas são mais confiáveis
quando existem suficientes ensaios para a comparação. Sabemos, porém,
que a melhor metodologia para comparar tratamentos é aquela que usa o
ensaio clínico de uma droga contra outra (head to head).
Conclusão:
1. Em pacientes adultos não neutropênicos, gravemente enfermos e que
apresentem candidemia invasiva, as diferentes drogas utilizadas para o
tratamento (Fluconazol, Anfotericina B, anidulafungina, caspofungina,
micafungina) apresentam efeitos similares em relação a taxa de mortalidade.
2. A anfotericia B foi a droga que apresentou maior taxa de efeitos adversos,
principalmente nefrotoxidade.
3. Todas as revisões encontradas e que avaliaram tratamento profiláticos,
incluíram. Apenas estudos com azois (fluconazol e ketoconazol).O resultado
dessas revisões mostra que o uso profilático diminui a taxa de infecções,
mas não interfere na taxa de mortalidade.
Parecer:
1. Em pacientes adultos não neutropênicos, gravemente enfermos e que
apresentem candidemia invasiva, o tratamento pode ser efetuado com
qualquer uma das drogas avaliadas. Cabe ao médico avaliar a disponibilidade
do fármaco, as condições clínicas dos pacientes, principalmente quanto à
função renal, e o custo de cada tratamento.
EXPEDIENTE
2. Nesses pacientes o tratamento profilático pode ser feito com o fluconazol.
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Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá
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