Imagem da Semana:Fotografia - Unimed-BH

Imagem da Semana: Fotografia
Figura 1: Lesão cutânea em membro inferior
Figura 2: Lesão cutânea em região frontal
Enunciado
Criança, sexo masculino, 3 anos e 6 meses, portador de leucemia linfoide aguda,
apresentou pico febril (38°C) por flebite em membro superior direito, onde se encontrava o
acesso venoso periférico, durante o 1º ciclo de quimioterapia, exigindo antibioticoterapia
com cefepime. Na hemocultura identificou-se crescimento de cocos Gram positivos aos
pares e em cachos após 17 horas e de células leveduriformes após 24 horas de incubação.
Foram associadas vancomicina e anfotericina B sem resposta. Além da persistência da
febre, o paciente apresentou lesões cutâneas múltiplas que evoluíram para as retratadas
nas fotografias.
De acordo com o quadro apresentado e as imagens fornecidas, qual é a infecção
fúngica mais provável?
a) Fusariose
b) Aspergilose
c) Histoplasmose
d) Candidíase
Análise da imagem
Imagens 3 e 4: Lesões pápulo-nodulares e eritemato-violáceas com necrose central
Diagnóstico
Lesões cutâneas do tipo pápulo-nodulares e eritemato-violáceas, com áreas de necrose central
associadas à febre sem resposta à antibioticoterapia em portadores de neoplasias, especialmente
hematológicas, são características de fusariose. Embora as alterações cutâneas estejam presentes
em apenas 60 a 70% dos pacientes, representam o principal substrato clínico para o diagnóstico.
A aspergilose em imunossuprimidos atinge predominantemente os pulmões, sendo o
acometimento cutâneo raro. Geralmente, a hemocultura é negativa, sendo que a detecção de
galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus spp., apresenta boa sensibilidade em
portadores de doenças hematológicas malignas.
A histoplasmose primária é caracterizada por acometimento pulmonar, com raras lesões de pele.
Na forma aguda, a manifestação cutânea é o eritema nodoso. Nas formas crônicas, podem ocorrer
lesões ulcerativas nas mucosas oral, faríngea e/ou na língua.
A candidíase em imunossuprimidos varia desde infecção localizada da mucosa até a forma
disseminada com envolvimento de múltiplos órgãos. Na pele, podem ocorrer lesões variadas:
pápulas ou nódulos, vesículas e/ou pústulas com base eritematosa.
Discussão do caso
O Fusarium spp um fungo oportunista, habitualmente encontrado em encanamentos de
instituições hospitalares que apresenta alta capacidade de aderência a componentes plásticos,
proliferação e invasão vascular. A infecção se dá pela inoculação em feridas na pele, aspiração ou
ingestão de conídios do fungo. A espécie F. solani é responsável por 50 a 60% das infecções em
humanos, sendo seguida pela F. oxysporum com 20% dos casos. É a 2ª infecção fúngica
disseminada mais comum em humanos, depois da aspergilose.
Até os anos 80, esses fungos eram causa de infecções superficiais, como onicomicose e queratite, ou
localmente invasivas. Atualmente, são responsáveis por infecções disseminadas, especialmente em
pacientes com cânceres hematológicos e transplantados de medula óssea devido à imunossupressão
e neutropenia prolongadas. Essas infecções manifestam-se por febre não responsiva à
antibioticoterapia e lesões cutâneas com necrose central, sendo confirmada pelo isolamento do
fungo à hemocultura. Apresentam alto índice de mortalidade, podendo chegar a 100% naqueles com
neutropenia persistente.
A anfotericina B é o tratamento preconizado embora apresente inúmeras falhas terapêuticas. A
associação com voriconazol é usual, porém controversa. Requer a redução ou suspensão da terapia
imunossupressora, retirada de dispositivos invasivos (cateteres e dispositivos plásticos) e o
desbridamento cirúrgico dos tecidos infectados.
O sucesso do tratamento está na detecção precoce, resolução da neutropenia (fator prognóstico) e
remoção de focos primários de infecção. Algumas medidas preventivas vêm sendo propostas
pelo Centers for Disease Control e pelo Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee, como o uso de esponja estéril no período de maior imunossupressão, ingestão de água
estéril e uso de máscara N95.
Aspectos relevantes
- A fusariose disseminada acomete principalmente imunocomprometidos e é caracterizada por
febre, lesões de pele com necrose central e hemocultura positiva (60% dos casos).
- O tratamento não está bem estabelecido e a anfotericina B é o antifúngico de escolha.
- A mortalidade chega a 100% em neutropênicos persistentes, sendo a reversão da neutropenia um
ponto crucial do tratamento.
- O uso de esponja estéril no período de maior imunossupressão, a ingestão de água estéril e o uso
de máscara N95 por imunocomprometidos são medidas preventivas.
Referências
- Guarro J. Fusariosis, a complex infection caused by a high diversity of fungal species refractory to
treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Disease 2013 Jul.
- Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3ª Edição. São Paulo: Artes Médicas; 2007.
- Anaissie E, Nucci M. Clinical manifestations and diagnosis of Fusarium infection. UpToDate, 2013.
- Nucci M, Anaissie E. Treatment and prevention of Fusarium infection. UpToDate, 2013.
- Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities: Recommendations of
CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Jun
2003/52(RR10);1-42.
Autores
Janaína Chaves Lima, acadêmica do 11° período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: janaina-chaves[arroba]hotmail.com
Karina Bessa Rievrs, médica pediatra formada no HC-UFMG
E-mail: inabessa[arroba]yahoo.com.br
Orientadora
Profa. Priscila Menezes Ferri Liu, pediatra, professora do Departamento de Pediatria da FM-UFMG
E-mail: pmferri.liu[arroba]gmail.com
Revisores
Marina Leão, Júlio Guerra, Thaís Salles, Luanna Monteiro, Profa. Viviane Parisotto, André Toledo
Agradecimentos
À professora Priscila Ferri pela disponibilidade e ensinamentos.
À Laura Garrido pelas imagens cedidas.