O controle social na gestão da saúde
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PUC GOIÁS PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA O CONTROLE SOCIAL NA GESTÃO DA SAÚDE: A IMPORTÂNCIA DA PARTICIPAÇÃO POPULAR NAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL Marina Carvalho de Moura¹ Carina Rau² ¹Bióloga. Aluna da Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás/ IFAR. ²Orientadora. Farmacêutica Industrial graduada pela Universidade Federal do Paraná - UFPR; Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFPR. E-mail: [email protected] Resumo Este trabalho é uma revisão sobre estudos referentes à participação popular e controle social na gestão da Saúde no Brasil. A participação popular e o controle social são conceitos interligados; sem participação, um controle efetivo sobre as ações governamentais torna-se praticamente impossível. O trabalho apresenta as instâncias formais de participação popular; a importância da presença do cidadão na elaboração, execução, avaliação e fiscalização das políticas públicas de saúde como forma de garantir o controle social; e os principais desafios enfrentados hoje pela sociedade para otimizar e qualificar sua participação na área da Saúde. Verificou-se que, mesmo amparada em lei e reconhecida a sua importância na melhoria das políticas de saúde, a participação efetiva da população e o consequente controle social sobre as ações de saúde no Brasil ainda encontram barreiras e muitos desafios a serem vencidos. Palavras-chave: Participação popular. Controle social. Saúde pública. Abstract This paper is a review of studies on popular participation and social control in the management of Health in Brazil. Popular participation and social control are interconnected concepts; without participation, effective control over government actions becomes practically impossible. The paper presents the formal instances of popular participation, the importance of the presence of citizens in the formulation, implementation, monitoring and evaluation of public health policies as a way to ensure social control, and the main challenges faced by society today to optimize and qualify their participation in the Health‟s area. Verified that, even supported by law and recognized its importance in improving health policies, the effective participation of the population and the consequent social control over health activities in Brazil are still find many challenges and barriers to overcome. Keywords: Popular participation. Social control. Public health. 2 1 INTRODUÇÃO A participação popular e o controle social são duas das principais conquistas da Reforma Sanitária Brasileira. A área da Saúde, hoje no Brasil, é a que possui o maior percentual de participação popular se comparada a outros setores de políticas sociais, como a Educação e Segurança. Contudo, há que se reconhecer que o processo de participação e controle social tem suas fragilidades (GOULART, 2010) e que as instâncias legais de participação existentes devem ser ainda mais exploradas pela população como forma de garantia da qualidade dos serviços de saúde prestados pelo Estado (DAMASCENO; BRITO; MONTEIRO, 2010). O controle social na gestão da saúde é uma forma da sociedade participar da elaboração e execução das políticas públicas propostas (DAMASCENO; BRITO; MONTEIRO, 2010) e avaliá-las e fiscalizá-las quanto a sua eficácia e legitimidade. No Brasil, o controle social, está garantido na Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela Lei nº 8.080 de 1990, constituindo-se em uma diretriz do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1990). A participação popular e o controle social são conceitos interligados; sem participação, um controle efetivo sobre as ações governamentais torna-se praticamente impossível. Segundo Labra (2006), controle social significa a participação de grupos representativos da sociedade civil na elaboração, discussão, execução e fiscalização das políticas públicas, visando sempre o bem da coletividade. Hoje, no Brasil, as principais instituições responsáveis pelo exercício do controle social são os Conselhos de Saúde (ASSIS, 2003). A participação é pré-requisito para o controle social existir. De acordo com Valla (2001), a participação consiste nas ações desenvolvidas por diferentes segmentos sociais para influenciar nas políticas públicas e legitimar a ação do Estado, ou seja, é a participação popular que abre caminho para o exercício do controle social. O acesso à informação é fundamental para a participação cidadã (DORNELLES; LOCKS, 2003). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) ressalta que, para participar das tomadas de decisões e exercer o controle, a sociedade deve compreender o que é a vigilância sanitária e sua importância na promoção e proteção à saúde (OLIVEIRA; DALLARI, 2011). O cidadão comum, enquanto usuário dos serviços públicos de saúde, pode e deve integrar as instâncias de participação popular (DAMASCENO; BRITO; MONTEIRO, 3 2010), exercendo sua cidadania e formando sujeitos mais fortes e autônomos capazes de confrontar o Estado quando necessário. Este trabalho busca por meio de uma revisão da literatura discutir as instâncias formais de participação popular; a importância da presença do cidadão na elaboração, execução, avaliação e fiscalização das políticas públicas de saúde como forma de garantir o controle social; e os principais desafios enfrentados hoje pela sociedade para otimizar e qualificar sua participação no setor Saúde. 2 METODOLOGIA Este estudo, de natureza qualitativa, constitui-se em uma revisão bibliográfica. Para sua construção foram selecionados artigos e monografias, desenvolvidos nos últimos doze anos, utilizando como palavras-chave as expressões: participação, controle social e saúde. Os textos foram pesquisados na base de dados do Google acadêmico e da Bireme, por intermédio da Scielo e Lilacs. A legislação referente ao tema foi consultada. A Biblioteca Digital de Teses e Dissertações e a Biblioteca Virtual da Universidade Federal da Bahia também foram acessadas. 3 DISCUSSÃO 3.1 Breve histórico do controle social em saúde no Brasil No Brasil, o conceito de controle social surgiu no seio da sociedade civil, que percebeu que a forma mais democrática e efetiva de ser atendida em suas necessidades era intervir diretamente nos atos decisórios, principalmente no campo da saúde (LABRA, 2006). Assis (2003) destaca que no início do século XX o Brasil adotava na saúde o modelo do curativismo e campanhismo, pautado na relação direta entre o agente etiológico e o hospedeiro, o que limitava toda e qualquer participação cidadã na tomada de decisões, ficando o exercício do controle sobre as ações de saúde a cargo do próprio Estado. Na década de 1920, a saúde era uma área totalmente atrelada à previdência social, sendo o Ministério da Saúde responsável por ações de caráter preventivo e o sistema previdenciário, por ações curativas (ASSIS, 2003). Ainda segundo a autora, o sistema previdenciário foi organizado por meio das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), com 4 grande intervenção estatal, sendo a participação popular e o controle social pouco exercidos e pouquíssimo discutidos. Com o início da era Vargas em 1930, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), organizados por categorias profissionais e representação dos trabalhadores feita através dos sindicatos, observando-se já uma organização da sociedade para lutar e garantir seus direitos. Contudo, apenas aqueles que contribuíam com a previdência tinham acesso aos serviços de saúde fornecidos pelo Estado, restando aos demais os serviços gratuitos fornecidos, principalmente, pelas Santas Casas (FREITAS; TAVARES, 2010). No início da década de 1960, os IAPs são unificados com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Em 1964, com o golpe militar, a participação popular sofre uma regressão; o Estado assume o controle do INPS e os trabalhadores perdem o direito de intervir na discussão e elaboração das políticas públicas previdenciárias e de saúde (ASSIS, 2003). Entretanto, Barros (2007) defende que os anos de 1960 foram marcados por uma maior participação popular na área da saúde, onde profissionais de saúde propunham uma nova e ampla visão do conceito de saúde e começaram um movimento por melhoras sanitárias. A idéia de participação e controle social ressurgiu mais forte nos anos de 1970 e 1980, quando a sociedade volta a se organizar para lutar pela redemocratização do país e por seus direitos sociais, inclusive o de intervir nas decisões autoritárias tomadas pelo governo (LABRA, 2006); era o Movimento da Reforma Sanitária ganhando forças. O conceito de participação popular firmou-se em todo o mundo na Conferência Internacional de Alma Ata, em 12 de setembro de 1978 (GOULART, 2010), que diz em sua Declaração (1978): “[...] Os cuidados primários de saúde: Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, através da educação apropriada, a capacidade de participação das comunidades [...]”. Assim, com o fim do regime militar em 1984, a mobilização popular fez-se mais que necessária, para garantir que a nova e inerente Constituição tratasse a saúde com atenção prioritária. Para isso em muito contribuiu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. Ela defendeu como fundamental a participação da sociedade civil organizada nas políticas de saúde e a autonomia das Conferências e Conselhos de Saúde (NETO et al, 2006). Como resultado, a participação e o controle social foram fixados e garantidos dois anos depois 5 na Constituição Federal de 1988 e regulamentados pelas Leis nº 8.080 e nº 8.142, ambas de 1990. Nesse cenário de redemocratização, a Constituição de 1988 consolidou as propostas e diretrizes da Reforma Sanitária com a criação do SUS, que propôs um novo olhar sobre a saúde, um outro modelo de assistência, que somente se concretizará com o empenho de todos os atores envolvidos: gestores, profissionais de saúde e os usuários (COSTA; NORONHA, 2003), legando a este último ator a oportunidade de participar efetivamente do seu controle através, principalmente, das Conferências Nacionais e os Conselhos de Saúde. A população, hoje no Brasil, tem a chance de exercer a sua cidadania através do controle das políticas públicas de saúde, buscando sempre melhores condições sanitárias e maior qualidade de vida. 3.2 Instâncias de participação popular em saúde no Brasil A participação popular e o controle social estão formalizados e estruturados em lei. A Constituição Federal Brasileira propõe uma gestão pública participativa ao discorrer sobre a participação do usuário na administração pública em seu artigo 37, parágrafo 3º: “(...) A lei disciplinará as formas de participação do usuário na administração pública direta e indireta (...)” (BRASIL, 1988). Sendo assim, o estabelecimento de mecanismos de participação direta da população na gestão pública é amparado por norma constitucional (ALVES, 2008). Entretanto, mesmo contemplando a participação popular, o texto constitucional é bastante limitado quanto às formas e quanto às instâncias em que essa participação deveria ocorrer, o que se evidencia com a criação de duas leis dois anos após a promulgação da Carta Magna de 1988. As Leis nº 8.080/90 e, principalmente, a Lei nº 8.142/90 asseguram o exercício do controle social e reconhecem a participação da sociedade na gestão do SUS nas esferas municipal, estadual e federal, mediante a criação dos Conselhos e Conferências de Saúde (LUCCHESE, 2001; ASSIS, 2003). Os Conselhos de Saúde consistem em órgãos colegiados, permanentes e deliberativos com composição plural e paritária (MONTEIRO; FLEURY, 2006), contando com representantes dos prestadores de serviço conveniados, profissionais de saúde, governo e usuários (50%), a fim de se garantir o efetivo exercício do controle social pela sociedade. São instâncias internas à estrutura do SUS e foram criadas com o objetivo principal de formular estratégias e fiscalizar a execução das políticas nacionais de saúde em cada nível de governo, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros (DALLARI, 2003). As reuniões são 6 abertas ao público e realizadas, no mínimo, uma vez ao mês, onde são debatidos e deliberados os temas, as ações de saúde e as políticas públicas. A criação dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde em todo o Brasil reflete um cenário inédito na história do país, uma tentativa de se colocar a sociedade em primeiro plano, permitindo que ela participe da discussão do ciclo de políticas de saúde e reivindique e seja atendida em suas necessidades prioritárias. Por outro lado, Pedrosa (2008) afirma que em muitos municípios e em outros espaços de gestão, o poder deliberativo dos Conselhos tem sido ignorado e desconsiderado nas tomadas finais de decisão. Assim, o Brasil caminha rumo a uma Gestão Participativa na área da Saúde, mas é relevante destacar que a obrigatoriedade legal dos conselhos não garante a conscientização da população quanto à importância de sua participação na elaboração das políticas públicas (GOULART, 2010). As Conferências Nacionais de Saúde devem, segundo a Lei nº 8.142/90, ser realizadas a cada quatro anos, com o objetivo de avaliar a situação atual da saúde e propor diretrizes para as novas políticas de saúde. Segundo Neto et al (2006), as conferências funcionam como fóruns esporádicos, para a troca de informações entre os diferentes segmentos da sociedade e para a divulgação e discussão de temas que possam gerar conflitos de interesse e, consequentemente, interferir nas políticas de saúde. Entretanto, muitas vezes os resultados e diretrizes propostas nos relatórios finais das conferências são desconsiderados pelo Estado. Os conselhos e conferências são espaços formais de recepção das carências da população e, por isso, têm o poder de influenciar na eleição de prioridades na elaboração das políticas públicas pelo governo. Mesmo com algumas falhas na organização e funcionamento dos conselhos e conferências de saúde (espaços legais de participação), a gestão participativa já faz parte da agenda política do SUS, corroborando para isso a criação, dentro do Ministério da Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGETES) e da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP) (PEDROSA, 2008). Dentro da SGETES, a Coordenação Geral de Ações Populares de Educação na Saúde criou duas estratégias principais de trabalho com o objetivo de ampliar a participação da população e, consequentemente, o controle social. A primeira estratégia busca maiores investimentos na formação dos conselheiros de saúde em parceria com o Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social no SUS (PAFCS). A segunda estratégia consistiu na criação da Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular (ANEPS), que funciona como fóruns de educação popular, de debates e formação de agentes sociais para a gestão das políticas públicas de saúde, de comunicação entre os diferentes movimentos populares e de 7 mobilização popular. Assim, ao construir espaços institucionais para as ações de educação popular e mobilização social, o Ministério da Saúde se compromete a ampliar a participação popular nas políticas de saúde, da elaboração até o efetivo exercício do controle social (PEDROSA, 2007). Ainda dentro da estrutura do Ministério da Saúde, porém mais diretamente no âmbito da ANVISA, existem outros espaços de participação popular. Esses espaços, por serem institucionais, têm apenas caráter consultivo, diferente dos conselhos de saúde que permitem à população ações de deliberação também. Segundo Oliveira e Dallari (2011), esses espaços abertos ao público objetivam legitimar e dar transparência às ações da ANVISA ao discutir temas polêmicos (não só de vigilância sanitária) com toda a sociedade sem deixar de promover e proteger a saúde, que é a maior missão da Agência. Contudo, é importante destacar que a população ainda encontra muitas dificuldades em ser ouvida e impor sua opinião nas discussões realizadas nesses espaços (MIRANDA, 2010). A ANVISA tem oficialmente oito instâncias de participação da sociedade: a Agenda Regulatória, Audiências Públicas, Câmaras Setoriais, Câmaras Técnicas, Conselho Consultivo, Consultas Públicas, Ouvidoria e Visa Mobiliza. A Agenda Regulatória consiste num conjunto de temas prioritários a serem normatizados pela Agência em determinado período; caracteriza-se como um espaço de participação ao permitir o debate desses temas selecionados pela população (ANVISA, 2012). É um espaço recente que ainda não se consolidou para uma participação plena e, por isso, quase sempre reflete as demandas e necessidades técnicas dos próprios profissionais da Agência. As Audiências Públicas estão previstas na Portaria 354/2006 e objetivam criar um momento de discussão aberto a toda a população, onde qualquer pessoa pode argumentar e opinar. Geralmente os Projetos de Lei ou a alteração de normas e resoluções propostas pela ANVISA que afetem o consumidor no setor saúde podem ser precedidas de audiência pública (MIRANDA, 2010). As informações sobre datas, locais e horários das audiências sempre são divulgados com antecedência no site da ANVISA. As Câmaras Setoriais foram implantadas em 2005 pela Portaria 404/2005 e têm caráter apenas consultivo. Reúnem órgãos públicos, sociedade civil e o setor produtivo para debater assuntos estratégicos para a instituição e subsidiar as decisões de sua Diretoria Colegiada. Elas ocorrem por meio de reuniões pré-agendadas, ordinárias ou extraordinárias, que devem se realizar pelo menos uma vez ao ano. A Ouvidoria é convidada permanente em todas as reuniões e, além das reuniões formais, as câmaras podem dispor de sub-câmaras e grupos de 8 trabalho. A instituição apresenta dez câmaras em funcionamento, com mais de trezentas entidades sendo representadas (ANVISA, 2012). Segundo Miranda (2010), as Câmaras Setoriais não constituem um espaço fiel de representação da sociedade, uma vez que por trabalhar com uma linguagem mais técnica, dificulta o acesso e a inserção da comunidade nas discussões. As Câmaras Técnicas possuem um caráter muito mais técnico e científico que as Câmaras Setoriais, sendo formadas por especialistas selecionados para assessorar as decisões técnicas tomadas pela Agência. Estão em funcionamento as Câmaras de Alimentos, Cosméticos, Medicamentos, Medicamentos Fitoterápicos, Produtos para a Saúde e Saneantes (ANVISA, 2012). Por consistirem em espaços muito seletivos não se pode dizer que este seja um espaço de participação pleno da sociedade, apesar de ser considerado como tal pela ANVISA. O Conselho Consultivo é um colegiado da ANVISA, responsável pelo acompanhamento das atividades e apreciação dos requerimentos da Agência. Reúne-se a cada três meses e é formado por representantes de instituições da administração pública, da sociedade civil organizada e da comunidade científica. Ao avaliar a composição do conselho pode-se sugerir que este espaço também não permite a participação plena da sociedade (ANVISA, 2012). As Consultas Públicas foram instituídas pelo Regimento Interno da ANVISA, Portaria 354/2006. Antes da publicação de uma nova norma, resolução ou regulamento, a ANVISA consulta a população para saber sua opinião sobre a questão. O cidadão pode conhecer os assuntos que estão sendo debatidos na Agência e expressar sua opinião por meio do site da ANVISA. Para cada assunto, é criado um fórum virtual de discussão, aberto a todos. Terminado o prazo da consulta, todas as contribuições enviadas são analisadas (ANVISA, 2012). A Ouvidoria, criada pela Lei nº 9.782/1999, é um canal de comunicação por meio do qual a população se manifesta e a Instituição tem por obrigação responder e tirar dúvidas. Qualquer cidadão pode entrar em contato com a Ouvidoria, para enviar denúncias, reclamações, críticas ou sugestões, por meio do sistema ANVISAtende. Esse é um dos canais mais efetivos de acesso da população à ANVISA. O Visa Mobiliza foi desenvolvido em 2005 e tem o objetivo de articular uma rede de atores sociais, da sociedade civil organizada e das três esferas de governo, para mobilizar a população em torno de questões de vigilância sanitária, promovendo saúde e cidadania. Podem-se citar ainda outros espaços de participação da sociedade na gestão da ANVISA e 9 que contribuem para a transparência das ações da instituição, como a central de atendimento por meio de um telefone 0800 e as audiências presenciais. Apesar de a proposta desses espaços de participação na gestão da ANVISA buscar sempre beneficiar a sociedade, na prática o cidadão é visto como um consumidor que tem o direito assegurado de registrar uma reclamação, mas quase sempre é esquecido ou pouco representado no momento de tomada de decisão. Assim, existem ainda outros mecanismos formais de controle social incorporados ao SUS na defesa do direito à saúde além dos Conselhos e Conferências de Saúde, tais como, ouvidorias e disque-denúncia, criando novas formas de expressão e de defesa dos interesses da população em geral (NETO et al, 2006). 3.3 Importância da participação popular A participação social nas questões que interferem na vida da sociedade é uma forma especial de exercício da cidadania. Especial porque é ela que fortalece o controle social sobre as ações interventivas do Estado, conferindo maior legitimidade a essas decisões; é uma forma de garantir o direito de tornar o Estado efetivamente “coisa pública” (FORTES, 2001). Segundo Miranda (2010), a participação efetiva da sociedade nos espaços públicos e de exercício do controle social conduz a uma possibilidade de partilha no poder. Sendo assim, a divisão de poder é fundamental para a governabilidade social, para uma boa governança e, por isso, é importante que a esfera estatal esteja aberta à participação ativa da sociedade nas decisões públicas e crie um processo democrático de co-gestão (MONTEIRO; FLEURY, 2006). Os gestores atuais estão mais abertos ao diálogo com a população e mais susceptíveis ao controle social, o que torna suas gestões na área da saúde mais transparentes. É importante ressaltar que a construção da gestão democrática dá-se no cotidiano da gestão, na relação Estado/sociedade. É resultante da troca de saberes e pressupõe a existência de conflitos de interesses, de diversidades de opiniões e percepções quanto à realidade do sistema de saúde. E são essas diversidades que criam possibilidades de se construir novas metodologias de planejamento e avaliação, diálogos, pactos e articulações entre os diferentes atores que poderão influenciar na implementação do SUS e incorporar as demandas da população e suas necessidades biológicas, sociais e culturais (NETO et al, 2006). No processo de gestão democrática valorizam-se também os espaços já estabelecidos de controle social no SUS, como os conselhos e conferências de saúde, incorporando prioridades para seu fortalecimento, enquanto espaços públicos de formulação da política pública, avaliação e monitoramento. Isso requer o uso de tecnologias de comunicação, informação para a 10 educação e formação da consciência crítica da população e metodologias de educação permanente, para promover uma aproximação entre o cidadão comum e os grupos técnicos (que dominam o conhecimento e o manuseio das tecnologias de saúde) a fim de reduzir as desigualdades existentes entre eles. Contudo, mesmo com o avanço na relação Estado/sociedade, para Scheffer (2007), a democracia que prevalece ainda hoje nas políticas de saúde não é a participativa e sim uma democracia ainda muito burocrática, que dificulta e limita a participação do cidadão comum, não permitindo a inversão ou igualdade das relações de poder. A participação popular veio também com a importante função de reduzir o distanciamento da organização administrativa em relação ao cidadão, aproximando os dois atores, legitimando mais a atuação do Estado (GUIMARÃES; LEMOS, 2009). Essa aproximação expõe os pontos positivos e negativos na Gestão em curso, permitindo à sociedade avaliar, fiscalizar e cobrar os ajustes necessários e as demandas prioritárias. Segundo Lucchese (2001), desde os anos 80, a descentralização das políticas sociais passou a ser vista como estratégia para a democratização das instituições públicas e a aproximação dos cidadãos aos centros de decisões de seu interesse e essa perspectiva orientou a construção da proposta de organização do novo sistema de saúde brasileiro (COSTA; NORONHA, 2003). Assim, a descentralização pode ser também entendida como um guia para o uso e a distribuição mais eficientes dos recursos públicos na busca pela maior abrangência e resolutividade das ações de saúde propostas. Uma ampla participação popular na gestão pública sugere maior transparência nas ações tomadas pelos gestores. Um exemplo dessa iniciativa de democratizar as instituições públicas é o que ocorre com a ANVISA. Devido à sua importância política, econômica e social, exige-se que sejam disponibilizados espaços de qualidade, com acesso adequado para que a população possa participar dos processos decisórios pertinentes à Agência, uma vez que esses processos podem contribuir para a ampliação do acesso da população a produtos e serviços de boa qualidade. No Brasil, o problema maior surge da constatação de que a população não é homogênea em seus problemas, em seus anseios e, principalmente, na sua forma de acesso a informações e capacidade de reflexão sobre essas informações e, portanto, a forma de cobrar e o que cobrar da gestão quase sempre encontra divergências (MIRANDA, 2010). É importante ressaltar que a saúde e a vigilância sanitária não são de responsabilidade exclusiva do Estado, a sociedade civil tem o direito e o dever de envolver-se na defesa de sua própria saúde e esse envolvimento tem seu auge no momento em que o cidadão comum 11 participa das instâncias formais destinadas a ele, expondo suas necessidades e cobrando melhorias e excelência na saúde. Sem a participação ativa dos usuários e seus movimentos na discussão de cada ação de saúde implementada, os novos serviços expandidos dificilmente conseguirão se tornar um espaço de redefinição da vida social e individual em direção a uma saúde integral (VASCONCELOS, 2007). A implementação de novas políticas públicas e de um resultado positivo pressupõe a existência de sujeitos políticos e sociais que atuem, que participem das decisões que os afetam, que lutem para determinar quais são os seus direitos e exigir o que for necessário para que possam usufruí-los. Sujeitos dotados de representatividade e de legitimidade, pois a ação individual, ainda que importante, não é suficiente para a ação política. A ação política exige sujeitos coletivos, em que se expressem o auto-reconhecimento e o reconhecimento do outro como portadores de direitos e de interesses (COSTA; NORONHA, 2003), ou seja, a aceitação da diversidade dos problemas enfrentados pela população. Mas, como exigir a participação plena da sociedade se ela própria não tem informação suficiente para reconhecer e estabelecer suas prioridades? O acúmulo de informações e conhecimentos específicos produz um outro grau de participação e de vivência, o que inclui os usos interessados desta apropriação na obtenção de ganhos diretos e indiretos (ACIOLE, 2006). Sendo assim é válida a premissa do movimento sanitário em defesa de que todo cidadão necessita de apropriar de conhecimentos e tecnologias para o exercício pleno do direito à saúde. A educação em saúde e vigilância sanitária aperfeiçoa as atitudes indispensáveis para a vida, isto é, a elevação do nível de consciência das camadas mais amplas das classes trabalhadoras deve acontecer na própria mobilização, no cotidiano, na medida em que esses cidadãos buscam como referência a percepção dos problemas de saúde na própria comunidade em que vivem ou trabalham. Esta percepção serve como ponto de partida para a definição dos „temas‟ relevantes para se chegar, por meio da reflexão e do debate, ao enfrentamento da situação de saúde, tanto do ponto de vista dos problemas como de possíveis respostas (STOTZ, 2006). Por isso é tão fundamental desenvolver o aumento da capacidade de análise e intervenção da sociedade em geral e não apenas dos grupos técnicos. O cidadão precisa ser capaz de reconhecer uma situação sanitária, de identificar os determinantes envolvidos e agir para mudar o quadro (CAMPOS, 2001). Diante de tantos argumentos favoráveis à demonstração da importância da participação da sociedade civil na regulação e elaboração das ações de saúde propostas e implementadas pelo Estado toma-se como argumento sintetizador as palavras de Campos (2001), que diz: 12 “ [...] Por que esta insistência com a co-gestão dos Projetos? Porque é um modo de aumentar a capacidade de análise e de intervenção dos grupos de técnicos e da comunidade. De diminuir a impotência diante de desafios considerados impossíveis. De construir parcerias antes não imaginadas. De descobrir alternativas até então impensadas. Mas, principalmente, é como obrigar os técnicos a considerar os valores e a cultura da comunidade, sem o que não há mudança. É uma forma de envolver as vítimas na luta contra o contexto que as oprime. Da Equipe de Vigilância se espera aplicação máxima de conhecimentos. Dos usuários se esperam iniciativa e mobilização de recursos políticos, culturais e comunitários. Com o tempo, aposta-se na mistura progressiva destas potencialidades [...]”. 3.4 Limites e desafios para uma participação plena A importância da participação social e o impacto que essa participação tem sobre as ações de saúde governamentais já são reconhecidos pela população e pelo próprio Estado, porém não se pode ignorar que ainda existem muitos obstáculos e desafios a serem superados para que a população plena e efetivamente participe da gestão em curso e, principalmente, da elaboração de políticas públicas de saúde. Para Miranda (2010), um dos maiores desafios de uma proposta participativa plena e de co-gestão é o de garantir a definição de critérios de representação, de forma a impedir a sua manipulação por grupos guiados por interesses particularizados. A intromissão excessiva dos interesses sociais mais organizados nos processos participativos provoca um desequilíbrio na participação popular, menosprezando interesses individuais ou de grupos com inferior capacidade de mobilização (GUIMARÃES; LEMOS, 2009). O estabelecimento de uma participação efetiva encontra dificuldades provenientes da heterogeneidade dos grupos comunitários e associativos, o que torna complexos os problemas de representação, criando tensões quanto aos critérios de escolha do que é prioridade, acirrando a concorrência e provocando, frequentemente, um esvaziamento dos mecanismos de discussão e decisão coletivos como, por exemplo, os conselhos de saúde (JACOBI, 2002). Outra dificuldade a ser considerada diz respeito ao acesso dos diferentes interessados aos espaços de participação existentes. A grande maioria da população brasileira ainda parece desconhecer as instâncias em que pode atuar e fazer valer suas opiniões e sugestões. Segundo Miranda (2010), o perfil dos representantes da sociedade civil que participam de conselhos de saúde municipais, por exemplo, sugere a predominância de cidadãos com maior grau de instrução e renda, além de geralmente atuarem na área da saúde conferindo-lhes, também, um saber técnico diferenciado. 13 A consciência sanitária precisa hoje é de mais inteligência e estratégia para crescer e ampliar sua penetração social, a fim de atingir a população mais alienada a seus direitos e deveres. A ação política e profissional dos gestores deve ser guiada pela informação (CUNHA, 2001). Saúde e Comunicação precisam partir juntas no processo, e não se relacionar de formas tópicas e episódicas. É necessária a construção de um vocabulário comum entre sanitaristas e o povo, para que possa existir diálogo entre os dois atores. No Brasil, a produção de materiais informativos com o tema Vigilância Sanitária é insignificante, inclusive no que se refere aos deveres dos cidadãos. Associado à falta de investimento em comunicação social, este é um dos elementos determinantes do atraso na formação de uma cultura de valorização da área, e ele contribui para a manutenção de uma imagem institucional da Vigilância Sanitária ainda negativa junto à população (1ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2001). De acordo com o Relatório Final da 13ª Conferência Nacional de Saúde (2008), o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais e municipais de saúde, considerando a educação como elemento principal no processo de desenvolvimento social, devem implementar políticas e processos que possibilitem a formação de multiplicadores para a educação popular e a educação em saúde, contemplando temas relevantes para a qualidade de vida, os direitos humanos e a cidadania, de modo a fortalecer a participação direta da sociedade na formulação, implementação e avaliação das políticas públicas de saúde. O controle social apenas será efetivo se houver o empoderamento do cidadão comum, que se dá quase que exclusivamente por meio do acesso à informação. Para Cunha (2001), a democratização da informação é um dos elementos que mais pode contribuir para a real abertura do setor da saúde aos direitos de cidadania, uma vez que a informação, no caso da saúde, não é apenas um meio, mas um fim desejável. Democratizar informações é promover a saúde. Portanto, há que se fortalecer a formação e articulação dos sujeitos das práticas populares de saúde, dos educadores populares e dos profissionais que atuam nos serviços no sentido de mobilizar a população na construção de uma política nacional de educação popular (PEDROSA, 2007). A Educação Popular é importante para a construção da participação porque não serve apenas para a criação de uma nova consciência sanitária, mas também para uma democratização mais intensa das políticas públicas. Um dos grandes desafios, para isso, é a formação ampliada de profissionais de saúde capazes de uma relação participativa com a população e os seus movimentos (VASCONCELOS, 2007). O Ministério da Saúde poderia articular-se com o Ministério da Educação para a criação de uma linha de financiamento permanente para subsidiar técnica e operacionalmente os processos de educação popular em 14 saúde, com o objetivo de formar, qualificar e preparar a população para a participação e o controle social no SUS, buscando o fortalecimento de experiências populares, a troca de saberes, a interiorização e a descentralização dos mesmos (BRASIL, 2008). Uma possibilidade interessante para iniciar a população na educação em saúde seria a inserção de discussões, debates e palestras referentes à saúde, controle social e SUS nos currículos escolares e organizar reuniões e palestras dentro de outros espaços existentes nas próprias comunidades, como igrejas e centros comunitários. Assim, o limitado exercício do controle social sobre a Vigilância Sanitária é consequência da visão regulatória que ela assumiu no Brasil; o cidadão comum não consegue enxergar e apontar onde e quando a vigilância sanitária está presente em seu cotidiano. A ANVISA, junto com o Ministério da Saúde, deveria realizar campanhas nacionais informando à população a real função da Vigilância Sanitária e qual a sua importância para a saúde, além de divulgar informações que orientem o cidadão comum a adquirir produtos e serviços de qualidade, e demonstrem a relevância de sua participação, como sujeito, na construção de um Sistema de Vigilância mais eficiente. Outro entrave à plena participação se deve ao fato de que os Conselhos de Saúde, principal instância de participação popular, dão pouca prioridade aos temas de Vigilância Sanitária. Assim, os Conselhos de Saúde são espaços de poder, de conflito e de negociação. Mas, nas condições sociopolíticas brasileiras, não há como deixar de reconhecer a assimetria entre os membros dos Conselhos de Saúde, especialmente no que se refere ao acesso e ao uso das informações, assim como a outros recursos de poder, para o cidadão comum (COSTA; NORONHA, 2003). Para assegurar a participação e exercer o controle social de maneira efetiva, os Conselhos de Saúde precisam atingir, manter e expandir um nível satisfatório de democratização. Devem promover condições que busquem gerar, incentivar e resguardar a participação da população e a equidade na representatividade exercida pelos conselheiros, entidades e segmentos, além de procurar evitar o estabelecimento e a perpetuação de hierarquizações e privilégios nas presidências, nas secretarias executivas e nas mesas diretoras dos Conselhos de Saúde (MOREIRA et al, 2006). Outro desafio que surge com a criação dos conselhos é um rebaixamento da interação com a população nos seus próprios espaços de participação e atuação (MISOCZKY, 2003). O conselho tem mais importância no momento de definir critérios de prioridades do que no momento de elaborar e executar o orçamento junto à sociedade, indicando uma limitação quanto ao caráter deliberativo do conselho, prevalecendo seu papel consultivo (MONTEIRO; FLEURY, 2006). Assim, analisando a atuação dos conselhos, percebe-se que o grande fator 15 que vem limitando o avanço da democracia deliberativa é a assimetria de poder entre o Estado e sociedade. Isso impede que os conselhos possam ser de fato co-gestores das políticas públicas de saúde. Outro fator limitador dentro dos Conselhos é a centralização dos recursos no governo local, onde nem sempre o Conselho consegue dispor deles. Isso tem causado uma estagnação política que dificulta a efetivação do controle social. Muitos gestores têm uma visão de que os conselhos incomodam e são questionadores e, assim, não querem contribuir para elevar o seu grau de poder e não repassam corretamente os recursos. Por outro lado, o gestor comprometido com a gestão participativa suporta e apóia a atuação do conselho e lhe confere poder e respeito. Em alguns casos, é seu aliado na luta por recursos ou decisões que favorecem a saúde da população (COSTA; NORONHA, 2003). Assim, há ainda grandes desafios a enfrentar, além do estímulo à articulação dos Conselhos de Saúde com as instâncias regulatórias e fiscalizadoras da ação dos gestores em todas as esferas governamentais. A atuação própria de uma gestão federal efetivamente participativa, que tenha como perspectiva o apoio e desenvolvimento dos Conselhos de Saúde, deve ir além da mera constatação da existência do Conselho como exigência para o repasse de recursos (MOREIRA et al, 2006). 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS No Brasil, a ideia de participação popular e controle social na saúde é antiga, enquanto a prática efetiva é muito recente. Apenas com a redemocratização do país e a nova Constituição de 1988 é que as propostas da Reforma Sanitária foram consolidadas e a população teve a chance de exercer sua cidadania através do controle das políticas públicas de saúde, participando da sua elaboração e implementação, além de fiscalizar as ações do governo. A legislação brasileira ampara o cidadão em seus anseios e necessidades, dando-lhe a autonomia e a possibilidade de participar da gestão do SUS, reconhecendo a importância da presença da sociedade civil no controle das ações governamentais. A participação da população ocorre principalmente através das Conferências e dos Conselhos de Saúde, embora existam outras instâncias formais de participação no âmbito da ANVISA, como as Audiências Públicas, as Câmaras Setoriais, as Câmaras Técnicas, o Conselho Consultivo, a Agenda Regulatória, as Consultas Públicas, a Ouvidoria e o Visa Mobiliza. Entende-se que estimular a população a participar da gestão em curso e das decisões tomadas por esta é a principal forma de o indivíduo exercer a sua cidadania. A participação 16 popular abre caminho para a prática do controle social, reduz o abismo entre a administração pública e o cidadão e, o principal, legitima as ações do Estado, uma vez que quanto maior a participação popular na gestão pública sugere maior transparência nas ações tomadas pelos gestores. Assim, mesmo amparada em lei e reconhecida sua importância, a participação efetiva da população nas ações de saúde no Brasil ainda encontra barreiras e muitos desafios. A falta de informação, a linguagem técnica de difícil acesso, a heterogeneidade dos grupos comunitários e associativos, a dificuldade em entender o conceito de vigilância sanitária e sua função no SUS, o abismo entre agentes de saúde e o cidadão comum, são apenas algumas das dificuldades levantadas neste trabalho. Chegar a uma participação plena é trabalhoso, mas não impossível. Cada cidadão tem que buscar seus direitos e defendê-los, além de exercer seus deveres enquanto sujeito crítico na construção de políticas públicas de promoção e proteção à saúde. REFERÊNCIAS ACIOLE, G. G. Uma abordagem das dimensões pedagógicas do exercício do controle social. Rev. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 30, n. 73/74, p. 161-178, 2006. ALVES, S. M. C. Processo de participação da sociedade civil nas consultas públicas realizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2000-2006). 2008. 243 f. Dissertação (Mestrado em Política Social) – Universidade de Brasília, Brasília. 2008. ANVISA. 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