cinesioterapia nas fraturas de patela

CINESIOTERAPIA NAS FRATURAS DE PATELA
CLÁUDIA FREIRE NOVAES
RESUMO
A proposta deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica que abordasse o tema
e áreas correlacionadas, pesquisados em artigos, livros e publicações de sites
científicos, compreendidos entre os anos de 2000 a 2010. Tem como objetivo geral
apresentar a cinesioterapia nas fraturas da patela. Como objetivo específico citar a
anatomia da articulação do joelho enfatizando a patela, e abordará os tipos de
exercícios cinesioterapêuticos que se mostrarem mais eficientes no tratamento
dessas fraturas, visando desta forma o retorno da funcionalidade normal da
articulação do joelho. Foi observado que a patela protege a articulação do joelho
anteriormente, e atua como fulcro que aumenta a vantagem mecânica do
quadríceps, sendo peça fundamental para o mecanismo extensor do joelho. As
fraturas da patela não são comuns, mais quando ocorrem acometem toda a
biomecânica da articulação do joelho e a deambulação do paciente. O tratamento
cinesioterapêutico compreende diminuir a dor, controlar edema, aumentar
flexibilidade, melhorar a amplitude de movimento e aprimorar ganho de força
muscular. Ficou evidente que a cinesioterapia é essencial na recuperação funcional
do paciente, abreviando seu retorno as atividades de vida diária.
Palavras-chave: Amplitude de movimento. Articulação. Fisioterapia. Joelho.
Tratamento.
ABSTRACT
The purpose of this study was to review literature that addressed the issue and corelated areas, surveyed in articles, books and scientific sites, ranging from the years
2000 to 2010. Aims to provide general kinesiotherapy fractures of the patella. How to
cite the specific objective of knee joint anatomy emphasizing the patella, and will
address the types of exercises kinesiotherapeutic that prove most effective in treating
these fractures, thereby pursuing the return of normal function of the knee joint. It
was observed that the patella protects the knee joint before, and acts as a fulcrum to
increase the mechanical advantage of the quadriceps, is key to the knee extensor
mechanism. Patellar fractures are not common, most occur when all affect the
biomechanics of the knee joint and gait of the patient. The treatment comprises
kinesiotherapeutic decrease pain, control swelling, increase flexibility, improve range
of motion and improve muscle strength gain. It was evident that the kinesiotherapy is
essential for functional recovery of the patient, shortening their return to daily
activities.
Keywords: Physiotherapy. Range of motion. knee. Articulation. Treatment.
INTRODUÇÃO
O joelho é a maior articulação sinovial do corpo e também uma das mais
complexas. O joelho é composto por três ossos: fêmur, tíbia e patela e duas
articulações: tibiofemoral e patelofemoral. (GROSS, 2005)
A patela é um osso sesamóide que não está firmemente ancorado ao
esqueleto e localiza - se na frente da articulação do joelho. Além de proteger a
articulação do joelho, a patela melhora a ação de alavanca para o quadríceps
femoral. A superfície posterior da patela tem uma face articular lisa que faz contato
com a face articular do fêmur. (SPENCE, 2001)
As fraturas da patela ocorrem em uma variedade de indivíduos. Homens e
mulheres apresentam freqüências de fraturas semelhantes. A incidência das fraturas
relacionadas à idade tende a acometer uma população mais madura. As fraturas da
patela geralmente são causadas por um trauma direto ou por um golpe na patela.
(MAXEY & MAGNUSSON, 2001)
As fraturas da patela são raras em crianças, mas, quando presentes
acometem pacientes antes de completarem 16 anos de idade. Sua incidência
aparece principalmente entre os 8 a 12 anos de idade, ocorrendo em menos de 2%
dos pacientes com esqueleto imaturo. Isto acontece porque a patela tende ser mais
instável na infância e estar menos sujeita a impacto e forças de tensão durante a
contração do quadríceps, além de estar também envolvida por uma larga camada de
cartilagem. (LABRONICI et al, 2005)
O mecanismo de lesão da Fratura de Patela pode ocorrer por um trauma
direto na patela, mecanismo pelo qual ocorre a maioria da fraturas patelares devido
a quedas em superfície dura ou por acidentes automobilísticos, ou ainda por trauma
indireto, ocasionado pela contração brusca do músculo quadríceps femoral.
(CAMPIOM, 2000)
As fraturas de patela são definidas como uma interrupção na continuidade
do osso que pode ser rompido completamente ou parcialmente. As fraturas
patelares são classificadas quanto ao tipo em: transversas, ápice, base, vertical,
cominutivas sem desvio, cominutivas com desvio e associadas. O tratamento clínico
para fratura da patela consiste em: tratamento conservador com imobilização
articular e tratamento cirúrgico com fixação em banda de tensão ou parafuso,
cerclagem e patelectomia parcial ou total. (PAILO et al, 2005)
O tratamento conservador será indicado em pacientes com fraturas
patelares fechadas, sem desvio, transversas e verticais. Esse tratamento é realizado
com imobilização com gesso de 4 a 6 semanas, além do trabalho isométrico do
quadríceps e elevação do membro afetado. O tratamento cirúrgico para a fratura da
patela é recomendado quando há diástase maior que 3 mm ou incongruência
articular , evidenciando insuficiência do mecanismo extensor. A patelectomia parcial
ou total é indicada nas fraturas gravemente cominutivas ou complexas. (BROWNER
& TRAFTON, 2000)
O tratamento cinesioterapêutico nas fraturas da patela deve ser iniciado
logo após a imobilização ou pós-cirurgico, evitando atrofia muscular e a perda de
amplitude de movimento. (SALTER, 2001)
O principal objetivo da reabilitação, nos pacientes com fraturas da patela,
é alcançar um grau de funcionalidade igual ou bem próximo ao anterior a lesão. O
tratamento cinesioterapêutico relacionado com outros tratamentos será de
fundamental importância, buscando a mobilidade, diminuição do edema, alívio do
quadro álgico, ganho de resistência e força muscular. (SCHWARTSMANN et al,
2003)
Essa pesquisa foi realizada com base em revisão bibliográfica,
compreendida entre os anos de 2000 e 2009, onde foram pesquisados em livros,
artigos, e publicações de sites científicos, dos quais foram selecionados textos em
português E inglês, com o objetivo de comparar a maior quantidade possível de
informações relacionadas com este assunto.
Os objetivos deste trabalho visam demonstrar a eficácia da cinesioterapia
nas fraturas da patela, descrever os tipos de fraturas da patela e seus mecanismos
de lesão, relacionar os tipos de tratamento dessa fratura e identificar o tratamento
cinesioterapêutico nas fraturas da Patela.
O tema abordado justifica – se devido à grande importância da
cinesioterapia aplicada na Fratura de Patela. Esse tipo de fratura é considerado uma
lesão pouco comum, mas quando presente acomete toda a biomecânica da
articulação do joelho e a deambulação do paciente, gerando incapacidade em
realizar suas atividades normais. A cinesioterapia tem demonstrado progressos na
recuperação das fraturas de patela, enfatizando a auto-estima do paciente e
trazendo de volta sua funcionalidade normal.
1 ANATOMIA DO JOELHO
1.1 Osteologia
A articulação do joelho é formada pelo fêmur, pela tíbia e pela patela. É
considerada a maior e mais complexa articulação do corpo. (SOUZA, 2001)
O fêmur é o osso mais longo, mais pesado e mais forte do corpo, o qual
transmite o peso do corpo do osso do quadril para a tíbia quando uma pessoa está
em posição ortostática. (MOORE & DALLEY, 2007)
O corpo do fêmur apresenta uma curva ligeiramente medial para trazer a
articulação do joelho em linha com o plano de gravidade do corpo. Esse grau de
curvatura é maior na mulher devido à pelve mais larga. O corpo do fêmur apresenta
também acidentes para fixação de músculos. (GRAAFF, 2003).
O fêmur apresenta um corpo e duas extremidades, proximal e distal. A
extremidade proximal do fêmur consiste em uma cabeça, um colo e dois trocanteres,
o trocanter maior e o trocanter menor. (PALASTANGA et al, 2000)
A extremidade distal do fêmur articula- se com o côndilo medial e lateral
da tíbia. Na região superior a cada um dos côndilos, são encontrados os epicôndilos
lateral e medial. A área deprimida entre os côndilos é a fossa intercondilar. A
superfície patelar localiza - se entre os côndilos (medial e lateral), na região anterior
da extremidade distal do fêmur. (ESBÉRARD & PASSOS, 2000)
Os côndilos femorais apresentam assimetria e superfície convexa nos
planos sagital e frontal. São envolvidos por cartilagem hialina lisa de grande
espessura que permitem resistência às forças que recaem sobre as superfícies
articulares durante a sustentação do peso corporal. (KISNER & COLBY, 2005)
A patela é um osso pequeno e triangular, com cerca de 5 cm de diâmetro,
localizada anteriormente a articulação do joelho, sendo o maior osso sesamóide do
corpo. A patela é formada por uma extremidade mais larga e superior chamada
base, uma extremidade pontiaguda e inferior chamada ápice e pela superfície
posterior que apresenta duas facetas articulares, uma para o côndilo medial e a
outra para o côndilo lateral do fêmur. (TORTORA & GRABOWSKI, 2000)
O desenvolvimento da patela se dá em resposta a tensão no tendão do
músculo quadríceps femoral e não está firmemente ancorado ao esqueleto.
(GRAAFF, 2003)
A face anterior da patela é áspera e cheia de orifícios destinados aos
vasos, devido à extensa área de inserção do músculo quadríceps femoral. A patela
também apresenta cinco áreas distintas, denominadas faces, na qual essas faces
estão localizadas nas partes superior, inferior, lateral, medial e excêntrica. A crista
vertical central que fica sobre a face da patela segue a orientação da fossa
intercondilar do fêmur. (SOUZA, 2001)
A face superior da patela ou base da patela é fixada ao tendão do
quadríceps, enquanto a face inferior ou ápice da patela é fixada ao tendão patelar.
(KONIN, 2001)
Figura 1: Patela: 2.a-vista anterior, 2.b-vista posterior e 2.c-vista inferior
Fonte: SCHÜNKE, M. et al. Prometheus, atlas de anatomia: anatomia
geral e aparelho locomotor, 1 ed. pág. 370
2.a
2b
2.c
A tíbia é considerada o segundo maior osso do corpo, compõe a parte
inferior do joelho e encontra-se localizada na face ântero-medial da perna. A tíbia
alarga-se externamente nas suas extremidades para oferecer maior área articular e
transferência de peso. A extremidade proximal da tíbia alarga - se para formar os
côndilos mediais e laterais que pendem sobre o corpo medial, lateral e
posteriormente, formando uma face articular superior plana denominada platô tibial.
(MOORE & DALLEY, 2007)
A tíbia articula-se proximalmente com o fêmur. Duas superfícies
ligeiramente côncavas na extremidade proximal da tíbia, os côndilos (medial e
lateral), articulam - se com os côndilos do fêmur. Os côndilos estão separados por
uma pequena projeção superior denominada eminência intercondilar, a qual
proporciona fixação aos ligamentos cruzados do joelho. A tuberosidade da tíbia,
localizada na face anterior, é ponto de inserção do tendão patelar. Distalmente a
tíbia articula – se com o tálus no tornozelo, e também proximalmente e distalmente
com a fíbula. (GRAAFF, 2003)
O peso é transferido da articulação do joelho para a articulação do
tornozelo pela tíbia. As extremidades proximal e distal da tíbia são alargadas para
oferecer uma maior área articular e melhor transferência de peso. (KAHLE et al,
2000)
1.2 Artrologia
O joelho é a maior articulação sinovial do corpo e também uma das mais
complexas. O joelho é composto por três ossos: fêmur, tíbia e patela. (GROSS,
2005)
A articulação do joelho é composta de três articulações distintas, dentro
da mesma cavidade articular, sendo constituída por duas articulações condilares
entre o fêmur e a tíbia, articulação tibiofemoral lateral e articulação tibiofemoral
medial, e por uma articulação em sela entre a patela e o fêmur denominada
articulação patelofemoral. As primeiras são parcialmente divididas pelos meniscos
medial e lateral, entre as faces articulares correspondentes. (TORTORA &
GRABOWSKI, 2002)
Figura 2 Articulação Patelofemoral (círculo tracejado de azul)
Fonte:SCHÜNKE, M. et al. Prometheus, atlas de anatomia: anatomia
geral e aparelho locomotor, 1 ed. pág. 395.
A Articulação patelofemoral é a região na qual a face articular do fêmur,
denominada tróclea do fêmur, articula-se com a face articular da patela. (SCHÜNKE
et al, 2006).
A articulação patelofemoral é formada pela patela, que está localizada
dentro do tendão do músculo quadríceps e pela fossa intercondilar do fêmur,
localizada na face anterior da porção distal do fêmur. A patela articula – se com a
fossa intercondilar do fêmur. (KISNER & COLBY, 2005)
Andrews (2000) classifica a articulação do joelho como sendo sinovial em
dobradiça. No entanto Di Dio (2002), diz que a articulação do joelho pode ser
classificada como condilar ou troclear.
A parte posterior da articulação do joelho inclui uma cavidade bem
definida, cheia de gordura e passagem para estruturas neurovasculares, chamada
de fossa poplítea. (MOORE & DALLEY, 2007)
Na articulação do joelho também são encontrados: cápsula articular,
retináculos patelares membrana sinovial, bolsas, cápsula articular, ligamentos
cruzado anterior e posterior, ligamentos colaterais medial e lateral, meniscos medial
e lateral, ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Essas estruturas atuam
estabilizando a articulação do joelho. (GROSS et al, 2005)
As superfícies articulares do joelho estão abrigadas na mais extensa
cápsula do corpo. Essa cápsula oferece suporte tanto estático quanto dinâmico dos
ligamentos adjacentes e estruturas musculotentinosas. A inserção da cápsula do
joelho acompanha a face articular das articulações femoropatelar e tibiofemoral e
insere-se na periferia das margens articulares. (HALL & BRODY, 2007)
A articulação do joelho é cercada por uma bainha ligamentar espessa
composta principalmente de tendões musculares e suas expansões, denominada de
cápsula articular. (PALASTANGA et al, 2000)
Os retináculos patelares (medial e lateral) são expansões aponeuróticas
dos vastos medial e lateral e da fáscia muscular sobrejacente. Os retináculos
formam a cápsula articular do joelho de cada lado da patela e possuem um papel
importante na manutenção do alinhamento da patela em relação à face articular
patelar do fêmur. (MOORE & DALEY, 2007)
O espaço encontrado dentro da cápsula articular é chamado de cavidade
articular, que é um espaço capilar em forma de fenda contendo o lubrificante
articular, denominado sinóvia. A sinóvia é um líquido claro e viscoso, que além de ter
a função de lubrificar as articulações possuem a propriedade de nutrir a cartilagem.
(KAHLE et al, 2000)
Existem numerosas bolsas na região do joelho, sendo a maior de todas,
a bolsa suprapatelar, a qual é contínua com a extremidade superior da cavidade
sinovial e se estende atrás do tendão do quadríceps da coxa, cerca de 7cm acima
da margem superior da patela. (MC MINN et al, 2000)
Na articulação do joelho também existe outras bolsas importantes: a bolsa
subpoplítea, localizada entre o côndilo lateral do fêmur e o músculo poplíteo, e a
bolsa semimembranosa, localizada entre a cabeça medial dos tendões do
gastrocnêmico e do músculo semimembranoso. (HALL & BRODY, 2005)
A articulação do joelho também é composta por dois meniscos, um lateral
e
um
medial,
constituídos
de
tecido
conjuntivo
colágeno,
com
material
fibrocartilaginoso, localizados na periferia articular entre cada côndilo femoral e tibial.
(TORTORA & GRABOWSKI, 2002)
O menisco lateral forma quase um anel completo, enquanto o menisco
medial tem um formato mais semicircular, o menisco medial apresenta pouca
mobilidade quando comparado ao menisco lateral, devido seus pontos de fixação ao
osso serem mais afastados, além de estar firmemente fixado perifericamente ao
ligamento colateral medial. (SCHUNKE et al, 2006)
A estabilidade da articulação do joelho é mantida através de contenções
estáticas (ligamentos) e contenções dinâmicas (músculos). (ANDREWS, 2000).
O ligamento patelar mantém a patela a uma distância constante da
extremidade superior da tíbia, embora o posicionamento da patela, em relação ao
fêmur, mude conforme a articulação do joelho, flexionando ou estendendo. (MC
MINN et al, 2000)
O ligamento poplíteo obliquo é uma extensão do tendão do músculo
semimembranoso e atua reforçando a articulação do joelho posteriormente. O
ligamento arqueado é um reforço ligamentoso da fáscia do semimembranoso, que
se posiciona em forma de arco, estendendo-se do côndilo lateral do fêmur até a
tíbia. O ligamento obliquo arqueado executa a função de reforçar a cápsula fibrosa
na parte posterior do joelho. (HALL & BRODY, 2007)
Os ligamentos cruzados do joelho estendem – se entre as áreas
intercondilares anterior e posterior da tíbia e a incisura intercondilar do fêmur. Os
ligamentos cruzados mantêm as faces articulares do fêmur e da tíbia em contato
enquanto estabilizam a articulação do joelho principalmente no plano sagital.
(MALONE et al, 2002)
Os ligamentos colaterais estabilizam a articulação do joelho no plano
frontal. O ligamento colateral medial é o mais espesso e largo dos ligamentos
colaterais. Segue em sentido obliquo para baixo e para frente do epicôndilo medial
do fêmur até a região medial da parte superior da tíbia. O ligamento colateral lateral
é um cordão redondo que segue para baixo e para traz do epicôndilo lateral do
fêmur até a cabeça da fíbula. (SCHUNKE et al , 2006)
1.3 Miologia
As funções dos músculos da articulação do joelho são suportar o peso do
corpo, equilibrar a postura frente à ação da gravidade e possibilitar a locomoção.
(SOUZA, 2001)
Os principais músculos que movimentam a articulação do joelho são:
semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral, gastrocnêmio e poplíteo que
atuam na flexão do joelho, o quadríceps femoral (reto femoral, vasto medial, vasto
lateral e vasto intermédio) atua na extensão do joelho. A rotação ocorre medialmente
e lateralmente. A rotação medial tem atuação do semimembranoso e do
semitendinoso, o bíceps femoral atua na rotação lateral. (MC MINN et al, 2000)
A única parte biarticular do quadríceps femoral é o reto femoral, que atua
sobre as articulações do quadril e joelho. A origem do reto femoral está intimamente
ligada à face anterior da cápsula do quadril. (SCHUNKE et al, 2006)
Os músculos do jarrete (semimembranoso, semitendinoso e bíceps), se
originam no ísquio e se inserem na tíbia, esses músculos são biarticulares exceto a
cabeça curta do bíceps. O músculo poplíteo inicia a flexão à partir da completa
extensão, passando da parte superior da face posterior da tíbia para o lado do
epicôndilo lateral, inicialmente atua destravando a articulação com a rotação do
fêmur na tíbia. (MC MINN et al, 2000)
O músculo quadríceps é o maior e mais potente músculo do corpo
humano e possui no seu interior o maior osso sesamóide do corpo, a patela. (DI
DIO, 2000)
Comparado ao vasto lateral, o vasto medial apresenta um maior volume,
se insere mais distalmente, exibe uma porção mais obliqua, um tendão mais curto e
se insere separadamente. (HALL & BRODY, 2007)
Fig. 3 a
Fig.3b
Figura 3: Fig.3.a: Músculos Extensores do Joelho Fig. 3.b Músculos
Flexores do Joelho.
Fonte: SCHÜNKE, M. et al. Prometheus, atlas de anatomia: anatomia
geral e aparelho locomotor, 1 ed. Pág.
2 BIOMECÂNICA
A articulação do joelho localiza – se medialmente ao longo da
extremidade inferior, permitindo movimentos de flexão, extensão e rotações (medial
e lateral). Tal articulação tem implicações óbvias para as atividades diárias, bem
como no auxilio a eficiência mecânica do corpo durante a locomoção. (GROSS et al,
2005)
Fig. 4a
Fig. 4.b
Do ponto de vista mecânico, o joelho é uma articulação muito importante,
Figura 4: Fig. 4.a-Flexão e Extensão Fig 4.b-Rotação Lateral e Rotação
Medial
Fonte: SOBOTTA, Atlas de Anatomia Humana, 2 ed. pág. 322.
pois conjuga de uma forma harmoniosa a estabilidade e mobilidade. A patela
oferece um adicional à articulação do joelho, já que suas funções vão desde
proteger esta articulação, até aumentar a força de alavanca do músculo quadríceps
femoral, quando exerce o movimento de extensão do joelho. (KAPANDJI, 2000)
Durante os movimentos de flexão e extensão, a patela desloca – se no
interior do sulco troclear do fêmur, entre os dois côndilos femorais. Quando o joelho
está totalmente estendido a patela repousa na parte distal da diáfise femoral. No
momento da flexão, a patela faz um contato inicial com o sulco troclear na posição
de 10 º a 20 º de flexão, acomodando - se no interior do sulco quando o joelho se
aproxima de 20 º a 30 º. (STARKEY & RYAN, 2001). Para Abarhams et al (2008), a
face articular medial da patela entra em contato com o côndilo medial do fêmur em
extrema flexão.
As superfícies articulares da patela por serem mais espessas do que
qualquer osso do corpo permite suportar significativas cargas durante atividades
como corridas, saltos e subidas de escadas (suporta até seis vezes o peso do
corpo). A patela também atua deslocando o tendão do quadríceps anteriormente, a
fim de aumentar a sua vantagem mecânica em 25%. (GROSS, 2005)
No momento que a articulação do joelho realiza flexão de 45º, a porção
média da superfície articular da patela entra em contato com o sulco femoral. Com
90º de flexão, apenas a porção superior da superfície articular da patela entra em
contato com o sulco femoral, e, com 120º a 135º de flexão, a maior parte do contato
ocorre entre o sulco e a faceta extraordinária e a porção superior lateral da faceta
lateral. À medida que o joelho é flexionado, a patela entra na fossa intercondilar,
deslizando caudalmente ao longo da fossa, no entanto com a extensão a patela
desliza cranialmente na fossa intercondilar. (ANDREWS et al, 2000)
A patela é estabilizada lateralmente por retináculos superficiais e
profundos e o músculo vasto lateral. Quando o joelho realiza flexão, estas estruturas
movem-se positivamente e criam forças laterais e de inclinação sobre a patela.
Comumente, esses movimentos são impedidos por forças equilibradas criadas pelas
estruturas mediais de estabilização: o ligamento patelofemoral o ligamento
meniscopatelar medial e as fibras oblíquas do músculo vasto medial. Na região
superior, o reto da coxa e o vasto intermédio fixam-se na base da patela. Portanto a
patela é afetada tanto por forças estáticas (fáscias) quanto forças dinâmicas
(músculos). (SPENCE, 2001)
O vasto medial obliquo exerce função extremamente importante no
sentido de conferir a esta articulação uma contenção dinâmica contra as forças que
poderiam deslocar a patela lateralmente. (ANDREWS et al, 2000)
Durante o movimento de flexão, a patela é tracionada inferiormente pela fixação do
tendão patelar à tuberosidade da tíbia. No momento da extensão, o quadríceps
femoral e seu tendão, tracionam superiormente a patela, formando o mecanismo
extensor. (STARKEY & RYAN, 2001)
O vasto medial exerce função extremamente importante no sentido de
promover contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela
lateralmente. O bíceps femoral afeta dinamicamente a estabilidade patelar, pois
controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira
significativa o deslocamento da patela. (ANDREWS et al, 2000)
A patela funciona protegendo a articulação do joelho, fortalecendo o
tendão do quadríceps e também aumentando a força de alavanca do músculo
quadríceps femoral, quando este estende a articulação do joelho. (SPENCE, 2001)
O trajeto aproximado da patela é mensurado pelo ângulo Q. Esse
ângulo descreve a relação entre a linha de tração do quadríceps e a linha do tendão
patelar, desde o ponto médio da patela até sua inserção na tuberosidade tibial. Essa
mensuração deve ser realizada com o joelho estendido e com o joelho flexionado
em 90º, para compensar o aumento do movimento lateral da patela durante a flexão.
Com o joelho em extensão, o ângulo Q normal mede 13º nos homens e 18 º nas
mulheres. Com o joelho fletido em 90 º, o ângulo Q é igual a 8 º em ambos os sexos.
(STARKEY & RYAN, 2001)
Figura 5: Ângulo Q
Fonte: www.gustavokaempf.com.br/biomecanica
3 MECANISMO DE LESÃO
De acordo com Hall & Brody (2007, p. 515 e 516),
[...] as fraturas da patela perfazem aproximadamente 1% das lesões
esqueléticas e ocorrem mais frequentemente em pessoas entre 40 a 50
anos de idade. As fraturas traumáticas normalmente produzem fraturas
cominutivas, enquanto a contração forçada do quadríceps causa fraturas
transversais. Entretanto, o grau de flexão do joelho, a idade do paciente, a
presença de osteoporose e a velocidade da lesão podem afetar o tipo e a
localização da fratura.
As quedas são responsáveis pelo maior percentual das fraturas patelares,
seguidas pelos acidentes automobilísticos. Outros mecanismo das fraturas patelares
ocorrerem como resultado de uma contração forçada do quadríceps. (KRAN et al,
2001)
Fig. 6.a
fig. 6.b
Figura 6: Mecanismo de Lesão fig. 6.a - mecanismo direto e
6-b mecanismo indireto
Fonte: www.wgate.com.br/fisioweb/fisio. patela
O mecanismo de lesão pode ocorrer por um trauma direto na patela como
queda em superfície dura, pela queda de um objeto pesado sobre o joelho, ou
trauma
indireto
decorrente da
contração
violenta
do
quadríceps femoral.
(CAMPIOM, 2000).
A patela pode ser fraturada por um golpe direto. Porém, em geral
raramente ela se fragmenta, porque está confinada dentro tendão do quadríceps.
(GRAAFF, 2003)
A lesão mais freqüente do mecanismo extensor é a fratura da patela.
(SIZINIO et al, 2003)
As fraturas transversas da patela podem resultar de um golpe no joelho
ou contração súbta do quadríceps (por exemplo, quando uma pessoa escorrega e
tenta evitar uma queda de costas). O fragmento proximal é tracionado para cima
com o tendão do quadríceps, e o fragmento distal permanece com o ligamento
patelar. (MOORE & DALLEY, 2007)
As fraturas osteocondrais da patela são decorrentes de traumas diretos e
classificam – se como fraturas secundárias a uma luxação da patela. Porem um
trauma direto no joelho pode causar uma fratura cominutiva da patela, levando a
uma patelectomia total, por ser impossível a sua fixação. (MOREIRA & CARVALHO,
2001)
4 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS PATELARES
As fraturas da patela classificam-se como: fraturas que lesionam o
aparelho extensor e fraturas que não lesionam o aparelho extensor. (BARSOTTI et
al, 2000)
Quanto a classificadas as fraturas de Patela podem ser: transversal,
ápice, base, cominutiva, vertical e osteocondral, e quanto ao grau de desvio em
desviadas e não desviadas. As fraturas transversais são as mais comuns e
representam de 50 a 80% das fraturas patelares, as cominutivas representam de 30
a 35% e as verticais 12 a 17%%. (PAILO et al, 2005)
A classificação das fraturas patela também pode ser: longitudinais,
verticais, transversais ou cominutivas. Na fratura patelar mais comum observa – se
em 60% dos casos, a linha de fratura transversal ou ligeiramente oblíqua,
envolvendo a porção média da patela. Dependendo da força da lesão, as fraturas da
patela podem ser não deslocadas ou altamente cominutiva ocorrendo lesão
significativa do complexo do mecanismo extensor. A extensão ativa do joelho é
normalmente preservada em uma fratura sem deslocamento. Porém em uma fratura
com deslocamento o mecanismo extensor é rompido de tal modo que a extensão
torna - se impossível de ser realizada. (GREENSPAN, 2001)
Figura 7: Classificação das Fraturas da Patela
Fonte: Pailo et al, Acta Ortop Bras. – 2005
pág. 222
5 QUADRO CLÍNICO
O paciente que apresenta fratura da patela pode ter dor, amplitude de
movimento do joelho reduzida, déficit extensor permanente, edema prolongado e
maior chance de desenvolver doença articular degenerativa. O paciente com fratura
de patela pode se deparar com algumas complicações, como: infecção pósoperatória, quebra do material de fixação, pseudoartrose, retardo da consolidação,
consolidação viciosa e rompimento do ligamento patelar após a patelectomia.
(KRAN et al, 2002)
Os sinais clínicos mais evidenciados são o aumento de volume (edema
e/ou derrame articular), dor e a perda da habilidade funcional, esta última é
secundária à dor ou à insuficiência mecânica do mecanismo extensor do joelho.
Com a excisão da patela pode resultar em dor, diminuição da força da musculatura
extensora, déficit extensor, e diminuição da amplitude de movimento do joelho.
(SCHWARTSMANN et al, 2003)
O quadro clínico da fratura de patela é caracterizado por dor na região
anterior do joelho, que aumenta com o subir e descer escadas ou rampas.
(MOREIRA & CARVALHO, 2001)
6 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Normalmente o diagnóstico das fraturas da patela é sugerido pela
avaliação clínica e radiográfica, porém a fratura pode não ser diagnosticada dessa
forma, especialmente se houver uma grande hemartrose na articulação do joelho, as
radiografias não mostram claramente a fratura ou fragmentos ósseos arrancados.
Nesse caso, a imagem de ressonância magnética auxilia no diagnóstico da lesão
evitando danos no mecanismo extensor do joelho. (LABRONICI et al, 2005)
Os exames por imagens são fundamentais para o diagnóstico das fraturas
da patela. As radiografias em três planos (frontal, sagital e axial) são, na maioria das
vezes, suficientes para avaliar as lesões ósseas. A tomografia computadorizada é
útil em situações especiais, como fraturas por estresse e fraturas por insuficiência
em ossos osteoporóticos. A cintilografia pode descartar ou confirmar suspeita de
fraturas associadas à infecção óssea. (PETERSON & RENSTROM, 2002)
A tomografia computadorizada pode ajudar a distinguir o tipo de fratura da
patela. A lesão da patela geralmente é demonstrada suficientemente nas incidências
ântero – posterior e lateral excessivamente penetrada do joelho. (GREENSPAN,
2001)
O diagnóstico das fraturas patelares é considerado bom se forem evitados
a dor patelofemoral, a atrofia muscular e perda de movimento. Essas deficiências
ocorrem independentemente do método de tratamento clínico. (HALL & BRODY,
2007).
7 INCIDÊNCIA
As fraturas da patela representam aproximadamente 1% das lesões do
aparelho locomotor e ocorrem em função de traumatismos diretos ou indiretos.
(SCHATZKER, 2002)
Uma variedade de indivíduos é acometida pelas fraturas da patela. Tanto
homens e mulheres apresentam freqüências de fraturas semelhantes. A incidência
das fraturas relacionadas à idade tende a acometer uma população mais madura.
(MAXEY & MAGNUSSON, 2001)
Em crianças, as fraturas da patela são raras, mas, quando ocorrem
acometem pacientes antes de completarem 16 anos de idade. Sua incidência
aparece principalmente entre os 8 a 12 anos de idade. Ocorrendo em menos de 2%
dos pacientes com esqueleto imaturo. (LABRONICI et al, 2005 )
As fraturas da patela acometem todas as idades e sexo, tanto adultos
como crianças podem está sujeitos a essa lesão. No entanto apresentam maior
prevalência na faixa etária de 20 a 50 anos e acometem duas vezes mais o sexo
masculino. (PAILO et al, 2005)
8 TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador das fraturas da patela deve ser influenciado ao
mesmo tempo pelas condições biológicas e mecânicas, de tal modo que a
capacidade original de sustentação de peso do osso seja restaurada tão
rapidamente
quanto
possível.
Existem
assim
três
aspectos
principais
da
biomecânica dessas fraturas e seu tratamento: saber os fatores biomecânicos que
determinaram e como o osso foi fraturado, os fatores biomecânicos que influenciam
a consolidação da fratura e o controle do ambiente biomecânico das formas de
tratamento dessas fraturas. (BROWNER & TRAFTON, 2000)
O tratamento conservador é destinado às fraturas patelares sem desvio,
sem alterações nas superfícies articulares (degrau menor que 3 mm). Nas
hemartroses volumosas, a aspiração do joelho, gelo, curativo e enfaixamento
compressivos ajudam a uma recuperação mais rápida. O uso de mobilização
protetora em extensão (gesso ou órtese) oferece maior segurança. (SIZÍNIO et al,
2003)
A fratura transversal da patela é a mais comum, ocorre geralmente na
meia idade. Essa fratura é reparada, porém, o essencial é a reconstrução do
mecanismo extensor. Uma calha de gesso posterior é utilizada, até que a extensão
ativa tenha sido readquirida. (APLEY & SOLOMON, 2002)
As fraturas cominutivas, verticais ou transversas sem desvio (com
diástases e/ou incongruência menores do que 1 mm) podem ser tratadas
conservadoramente, à partir do momento que se tenha certeza da integridade e
preservação funcional das estruturas ligamentares
extensor do joelho.
e retinaculares do aparelho
Obedecidas a indicações pra tratamento conservador das
fraturas da patela, os resultados podem ser funcionalmente bons com tal método de
tratamento. (SCHATZKER, 2002)
9 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Para Maxey & Magnusson (2001, p. 257),
[...] utilizam – se dois critérios para determinar se a cirurgia nas fraturas
patelares é recomendada: Deslocamento da fratura com mais de 3 ou 4 mm e
a perda da habilidade de estender o joelho ativamente. Os diferentes tipos de
tratamentos cirúrgicos apresentam por base o tipo ou a gravidade da fratura.
Atualmente, a fixação por fios de compressão é o tratamento mais aceito para
fraturas com deslocamento da patela.
Normalmente os tratamentos cirúrgicos das fraturas patelares são: a
redução aberta com fixação interna ou patelectomia parcial. Uma fratura transversa
sofre
separação
devido
à
ativação
do
quadríceps
e
deve
ser
tratada
preferencialmente por fixação. A cerclagem sob tensão é usada com freqüência nas
fraturas cominutivas e transversas. Devido à natureza superficial da patela, o
material de fixação é removido com freqüência após ter a consolidação óssea.
Ocasionalmente, um ou vários fragmentos pequenos são removidos em vez de
serem fixados (patelectomias parciais). (HALL & BRODY, 2007)
Antes da escolha de qualquer cirurgia, a origem dos sintomas e a
identificação dos fatores contribuintes precisam ser determinadas por um exame
funcional e minucioso e avaliação artroscópica e radiográfica. As opções de cirurgia
incluem realinhamento do mecanismo extensor e patelectomia, ou ainda a
combinação de ambos os procedimentos pode ser indicados. (KISNER & COLBY,
2005)
A patelectomia parcial é o procedimento de escolha nas fraturas
cominutivas que não podem ser anatomicamente reduzidas. O tratamento ideal das
fraturas patelares requer uma individualização da técnica cirúrgica. O programa pósoperatório deve se basear nos achados intra-operatórios e na estabilidade da
fixação. (KRAN et al, 2002)
As fraturas patelares se apresentam como um grupo diverso de lesão
com uma grande variedade de padrões de fraturas. O alvo da cirurgia são a
reconstrução anatômica da superfície articular e uma fixação estável para permitir
mobilidade precoce. Os métodos atuais de tratamento incluem parafusos e fios, as
bandas de tensão modificadas e a combinação de ambas. Os fios e parafusos têm
demonstrado padrões específicos de falhas em amostra experimentais e estudos
biomecânicos sugerem que a combinação de fios e parafusos proporciona uma
fixação mais segura. (GREVE, 2000)
As fraturas da patela podem ser tratadas por meio de cilindro gessado ou
imobilizador para joelho, e fixação interna com parafusos de compressão e fios de
Kirschner. A fratura é cominutiva não pode ser reparada adequadamente, e faz se
necessário a patelectomia parcial ou total. (KRAN et al, 2001)
Fraturas cominutivas da porção inferior da patela são difíceis de serem
estabilizadas por qualquer método de fixação, no entanto as técnicas de cerclagem
transóssea vertical é um método eficiente de tratamento cirúrgico, e pode evitar a
patelectomia parcial. Quando os fragmentos estão gravemente cominuidos, a
patelectomia parcial está indicada e o tendão patelar pode ser reinserido com sutura
transóssea. (YANG & BYAN, 2003)
10 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
A avaliação fisioterapêutica é a base da ação terapêutica. A escolha do
recurso de tratamento ocorre em função dos resultados da avaliação, ou seja, o
fisioterapeuta deve avaliar com eficiência e elaborar um plano de tratamento
apropriado baseado nos achados da avaliação. À partir dessa avaliação, o
fisioterapeuta irá definir objetivos e escolher métodos terapêuticos a serem
realizados. (JOÃO, 2006)
10.1 Anamnese
A princípio é necessário fazer uma avaliação sobre a história da fratura,
onde o paciente explicará como foi que a mesma ocorreu. (GABRIL et al, 2001)
A avaliação do joelho deve começar com o terapeuta assumindo o papel
de investigador, iniciando sua investigação pelas queixas do paciente. O paciente
deve descrever a maneira como ocorreu à fratura, abrangendo certos detalhes como
o sentido das forças, a posição do joelho comprometido, se o pé estava apoiado no
chão e o tipo de superfície que o joelho sofreu o impacto. O paciente ainda deve
tentar reproduzir a situação que o levou a produção da fratura, seja verbalmente,
seja por demonstração, a fim de ajudar o terapeuta a determinar a direção da forças
mecânicas responsáveis, avaliando assim o acometimento articular e partes moles
que estabilizam a articulação do joelho. (MALONE et al, 2002)
Na anamnese também procura - se analisar exames radiológicos para se
ter um diagnóstico mais preciso do tipo da lesão. (GABRIEL et al, 2001)
Os pacientes com fratura de patela são avaliados antes e depois do
tratamento quanto à força muscular, intensidade da dor, amplitude de movimento e
qualidade funcional, nos dois membros, pois os exercícios devem ser realizados
bilateralmente. (HERNANDES, 2003)
10. 2 Exame Físico.
O exame físico deve ser iniciado pela inspeção constatando a presença
de edemas, atrofia do quadríceps, cicatrizes de traumas ou cirurgias anteriores e
ainda as alterações na limitação do movimento articular devido à dor e a espasmos
musculares, debilidade muscular, rigidez, contratura e a incapacidade de
movimentos de flexão e extensão. (WEINSTEIN et al, 2006)
O exame físico é determina o estado e a gravidade da lesão, onde são
avaliados o trofismo muscular, hemartroses e desvios angulares. Deve – se analisar
a marcha do paciente, pois em alguns casos ele consegue se locomover, o que
permite observar desvios angulares e o desalinhamento da patela. (VALERIUS,
2005)
10. 3 Palpação
Durante a palpação deve-se observar o tônus muscular, localização da
dor e, o fisioterapeuta deve orientar o paciente a realizar a contração do músculo
quadríceps e observar possível fraqueza muscular, particularmente no vasto medial.
(JOÃO, 2006)
Para se ter uma palpação completa da articulação do joelho deve – se
incluir as estruturas ósseas e tecidos moles dessa articulação. Durante a palpação
da patela a dor logo é referida quando o corpo da patela é palpado. (STARKEY &
RYAN, 2001)
10.4 Goniometria
A Goniometria é uma ferramenta acessória utilizada na comparação entre
um membro afetado e um normal e auxilia na avaliação e reavaliação do paciente
após o tratamento. (PALMER & EPLER, 2000)
A Goniometria é a forma de mensurar e avaliar o movimento articular e a
função
motora
em
pacientes
com
lesões
musculares
ortopédicas,
esse
procedimento também pode ser utilizado para prescrever a forma de tratamento e
auxiliar no prognóstico de reabilitação. (LEITÃO, 2006)
Para mensurar a flexão e extensão do joelho, o examinador posiciona o
braço estacionário do goniômetro ao longo da face lateral do fêmur, apontando em
direção ao côndilo lateral do trocanter maior do fêmur. O braço móvel é colocado
paralelo à lateral mediana da fíbula, apontando em direção ao maléolo lateral.
(GREVE, 2000)
10.5 Avaliação da Força Muscular
A função muscular da articulação do joelho deve ser examinada em
ordem lógica baseada em informações subjetivas e impressões do terapeuta após o
exame físico. (HALL & BRODY, 2007)
É realizado o teste muscular manual baseado na escala de Lovett, onde a
força do músculo é graduada de 0 a 5 sendo : 0-ausência de contração, 1-leve
contração muscular, 2-execução doe movimento sem atuação da força da
gravidade, 3- execução completa do movimento contra a força da gravidade, 4execução do movimento contra pequena resistência e 5-função muscular normal.
(LEITÃO, 2006)
11 CINESIOTERAPIA
A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de
tratamento, sendo uma terapia realizada através de exercícios terapêuticos com o
intuito de melhorar a função do corpo ou parte dele. A indicação da cinesioterapia é
bastante criteriosa, e precisa de uma avaliação para traçar o objetivo e as
estratégias do tratamento, além de reavaliações no decorrer do tratamento, visando
à atualização junto ao progresso do paciente e em conseqüência da necessidade de
correções ao programa inicial até alcançar o potencial de recuperação esperado.
(GUIMARÃES & CRUZ, 2003)
A cinesioterapia é uma forma de tratamento que consiste na
administração de exercícios terapêuticos. Esses exercícios resultam da contração de
vários músculos ou grupos musculares a que atuam, alguns em contração ativa,
outros em sincinesia, dependendo do tipo de contração muscular e do movimento
resultante. (LEITÃO, 2006)
11.1 Objetivos da Cinesioterapia
Os objetivos da cinesioterapia são de promover a atividade funcional,
quando e onde seja possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a influência
de músculos específicos ou grupos musculares, reconquistar a amplitude normal do
movimento funcional eficiente e encorajar o paciente a usar a habilidade que ele
reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, acelerando desse
modo sua reabilitação. (KISNER & COLBY, 2005)
12 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Além do tratamento conservador e do tratamento cirúrgico visando
normalizar a estática ou as condições fisiológicas da articulação, a cinesioterapia
será fundamental no tratamento conservador ou pós – cirúrgico das fraturas da
patela, proporcionando o alivio da dor, a estabilidade e a recuperação da função
articular e muscular ao mais normal possível. (XHARDEZ, 2001)
12.1 Tratamentos Cinesioterapêutico
A cinesioterapia é uma forma de tratamento que utiliza exercícios para
favorecer o retorno da função musculoesquelética. Tendo como objetivo manter ou
melhorar o desempenho muscular, promovendo o estado funcional do individuo. Os
exercícios indicados para recuperação de danos musculares na articulação do joelho
são: exercícios isométricos para quadríceps, isotônicos para vasto medial oblíquo
com a finalidade de reativar a função desses músculos, alongamento de quadríceps,
isquiotibiais, gastrocnêmios e exercícios de fortalecimentos (exercícios livres ou
resistidos) com o objetivo de ganho de força muscular. (LIANZA, 2001)
Na reabilitação pós–fratura de patela uma ampla variedade de protocolos
cinesioterapêutico podem ser utilizados, dependendo da gravidade de cada fratura e
dos objetivos que se deseja alcançar. Na fase aguda da reabilitação, ou seja, da
primeira a quarta semana, os objetivos desejados são: controlar a dor, tratar edema
e alcançar amplitude de movimento, realizando exercícios passivos e isométricos
para quadríceps. (MAXEY & MAGNUSSON, 2001)
O uso da cinesioterapia nas fraturas da patela consiste de exercícios de
mobilidade e fortalecimento. A amplitude de movimento ativa e passiva para flexão e
extensão funcionais para toda a cadeia cinética são indicados precocemente.
Exercícios de contração do quadríceps e dos isquiotibiais são de extrema
importância e devem ser iniciados o mais precocemente, a fim de restabelecer esses
grupos musculares. (HALL & BRODY, 2007)
A primeira fase da reabilitação consiste na modulação da dor e das
estruturas moles envolvidas. O retorno precoce da amplitude de movimento não
dolorosos acentuará o processo de reabilitação, permitindo ao paciente começar os
exercícios para recuperação da funcionalidade normal com maior eficiência.
(HAMMER, 2003)
A flexibilidade articular é essencial e ajuda no desempenho muscular,
reduzindo o risco de lesões e melhorando a nutrição da cartilagem. Ainda na
primeira fase do tratamento, a cinesioterapia visa restaurar a amplitude de
movimento de 0º a 90º, melhorando o controle muscular do quadríceps e dos
ísquiostibiais, progredindo sempre com a marcha. (SIZINÍO, 2003)
Tendo como objetivo normalizar a mobilidade patelar, são usadas as
técnicas de deslizamento medial e lateral da patela para o ganho de mobilidade no
joelho. O paciente se posiciona em decúbito dorsal. O fisioterapeuta segura com
uma das mãos em torno da coxa do paciente, acima da patela pelo lado anterior e
com a palma da outra mão segura à borda lateral ou medial da patela, com o
antebraço paralelo à superfície de tratamento. São aplicados movimentos de
deslizamentos medial e lateral à patela, mantendo o antebraço paralelo à coxa para
evitar forças de compressão em direção da patela. (KALTENBORN, 2001)
Na segunda fase da reabilitação a flexibilidade e o fortalecimento são
fatores primordiais para a recuperação do paciente. Os objetivos desta fase visam
melhorar a flexibilidade, restaurar a força e iniciar treinamento progressivo da função
normal. (HAMMER, 2003)
Com a diminuição da amplitude de movimento do joelho, o paciente
poderá apresentar alteração no padrão de marcha, sendo importante a manutenção
da função muscular dos seguintes músculos: quadríceps, reto femoral e vasto
medial que atuam como estabilizadores da patela. (KRAN et al, 2002).
O estágio mais avançado da cinesioterapia no tratamento das fraturas da
patela deve ser focalizado nas atividades funcionais do paciente e suas habilidades
específicas. A maior parte do trabalho cinesioterapêutico é usado para reconstruir a
força muscular do quadríceps, dos isquiotibiais e do gastrocnêmio. Os objetivos
desse estágio são: o fortalecimento a longo prazo dos músculos que envolvem a
articulação femoropatelar e o desenvolvimento de resistência e coordenação com o
decorrer do tempo
MAGNUSSON, 2001)
com realização de exercícios proprioceptivos. (MAXEY &
No fim da reabilitação a ênfase é o retorno as atividades da vida diária,
assim como a manutenção da flexibilidade e força, prevenindo dessa forma uma
lesão adicional. (HAMMER, 2000)
12.1.1 Alongamentos
Uma das importantes etapas do trabalho de reabilitação são os
alongamentos, pois visam não só recuperar limitação articular provocada pelo
encurtamento
miotendinoso,
como
também
a
recuperar
essas
estruturas
armazenando e economizando energia mecânica. Os alongamentos são resultantes
de exercícios ativos e passivos com ou sem resistência. (SIZÍNIO et al, 2003)
Os alongamentos progridem, conforme o permitido e o limite do paciente,
para obter a flexão completa da articulação. O vigor dos graus de mobilização são
aumentados para obter resistência, conforme a indicação. (ANDREWS, 2000)
O alongamento deve ser o primeiro passo em qualquer programa de
exercícios. Deve ser realizado diariamente durante 10 minutos, mantendo-se a
posição por 10 a 30 segundos com uma repetição de 3 a 5 vezes. (LUGGEN &
MAINER, 2004)
Alongamentos passivos são realizados para estabelecer a flexão e
extensão. Os 90º graus de flexão e a extensão completa são esperados até a quarta
semana de tratamento. (SIZÍNIO, 2003)
Um tipo de alongamento de quadríceps pode ser realizado na posição em
pé, onde o paciente segura o tornozelo puxando-o na direção do glúteo, mantendo o
movimento por 15 segundos. (HALL & BRODY, 2007)
Um exemplo de alongamento do gastrocnêmio é solicitando ao paciente
que se posiciona em pé apoiando os braços em uma parede, mantendo uma das
pernas flexionada e outra estendida de maneira a criar uma posição de alavanca de
apoio contra a parede. Mantendo a coluna ereta, leva-se o quadril suavemente para
frente, com o pé totalmente apoiado no chão, o paciente irá sentir um alongamento
no gastrocnêmio. Repetir o exercicio de 10 a 15 vezes. (KISNER & KOLBY, 2005)
Para realizar alongamento dos isquiostibiais o paciente se posiciona em
decúbito dorsal e com a ajuda de uma faixa ou do fisioterapeuta o paciente eleva um
membro inferior até perceber o alongamento, enquanto o membro oposto
permanece apoiado na superfície de tratamento, mantém essa posição por 15
segundos, relaxa, realizando repetições de 10 a 15 vezes, realizando o mesmo
procedimento no membro oposto. (ANDREWS et al, 2000)
Figura 08: Alongamento dos Isquiotibiais
Fonte: zerohora.clicrbs.com.br/zerohora/jsp/default2..
12.1.2 Exercícios Isométricos
Os exercícios isométricos são de grande valor, pois são capazes de
proporcionar fortalecimento aos músculos sem a necessidade de promover
movimento articular. São prescritos para portadores de lesões em fases severas,
limitando a contração em um só ângulo de movimento para evitar sobrecarga na
articulação. (HALL & BRODY, 2007)
No pós–operatório das fraturas da patela são realizados exercícios
isométricos para o quadríceps, colocando-se órtese removível para permitir a
deambulação com sustentação de peso com a perna estendida, de acordo com a
tolerância do paciente, a órtese pode ser alargada para permitir exercícios passivos
de amplitude de movimento. (SALTER, 2001)
Para realizar fortalecimento isométrico do quadríceps, posiciona o
paciente em decúbito dorsal com o joelho estendido e com um rolo ou uma toalha
sob o joelho ou tornozelo e solicita ao paciente que contraia o quadríceps sem
produzir movimento articular, sustentando a contração por 6 – 10 segundos e em
seguida relaxar. Este exercício pode ser repetido de 10 a 15 vezes. (LESH, 2005)
Figura 09: Contração isométrica do quadríceps
.Fonte: bp.blogspot.com/.../isometria+quadríceps.jpg
A cinesioterapia nas fraturas de patela deve ser iniciada com exercícios
isométricos leves em extensão e flexão do joelho assistida em 30º. Nas primeiras
semanas o ganho de flexão é restrito de 30º a 45º, devido ao bloqueio estabelecido
pela órtese ou pela limitação imposta pelo terapeuta. Posteriormente será realizado
treino de marcha com carga mínima de 10% do peso corporal. À partir daí realizar a
retirada gradual dos suportes. O programa cinesioterapêutico no pós-operatório
deve ser semelhante ao tratamento conservador, entretanto os exercícios de flexão
devem ser mais estimulados, respeitando sempre o limite do paciente. (BARROS
FILHO, 2003)
12.1.3 Exercícios Passivos
Os exercícios passivos precisam de ajuda do fisioterapeuta para serem
realizados, são indicados quando há alguma restrição à movimentação ativa do
segmento em questão por fraqueza muscular, dor, lesões, condições que levam a
indicação deste tipo de exercício. Sua principal função é de manter a amplitude do
movimento. (KISNER; COLBY, 2005)
12.1.4 Exercícios Ativos
Os exercícios ativos agem sem a ajuda da ação da gravidade, são
adequados para restabelecer a função muscular, isto é, movimentos feitos
integralmente à partir de impulsos voluntários do indivíduo e que não precisa de
ajuda do fisioterapeuta. (PRENTICE & VOIGHT, 2002)
Ainda na primeira semana de tratamento e dependendo de cada paciente
e de cada história clinica, são indicados exercícios ativos de extensão e elevação do
membro estendido, proporcionando o fortalecimento do quadríceps. Com a
consolidação da fratura e conseqüentemente o fortalecimento da musculatura é
retirado a órtese. (SALTER, 2001)
Nas patelectomias totais ou parciais ocorrerá com freqüência um déficit
de força na extensão do joelho. Além do déficit motor, surgirá deformação na
articulação e instabilidade. A cinesioterapia, ainda com a órtese, deve ser realizada
com mobilização ativa do pé e tornozelo, contrações isométricas do quadríceps sob
marcha com apoio desde o terceiro dia. (XHARDEZ, 2001)
12.1.5 Exercícios Isotônicos
Os exercícios isotônicos são exercícios com movimentos articulares
visíveis com velocidades variáveis. São efetuados com uma contração muscular
dinâmica concêntrica. A velocidade angular é constante sem considerar a força
utilizada. São empregadas para aumentar a força em toda a amplitude do
movimento articular. Resumindo, reduzem o comprimento dos músculos e o ângulo
das articulações sobre a qual atuam. (LEITÃO, 2006)
Na fase intermediária da reabilitação são indicados exercícios isotônicos e
exercícios em cadeia fechada, tendo por base o controle do quadríceps. Essa fase
ocorre à partir do segundo mês de tratamento e consiste no aumento da força e
aumento da amplitude até 90%, sendo permitido iniciar amplitude de movimento
ativa do quadríceps. Ainda nessa fase o paciente deve apresentar desvios mínimos
da marcha em superfícies planas. (HAMMER, 2003)
O trabalho de fortalecimento muscular tem como objetivos incrementar a
força muscular, a massa e a flexibilidade de um músculo ou de um grupo muscular.
(SIZÍNIO, 2003)
O fortalecimento do vasto medial oblíquo e da musculatura do quadríceps
é importante no tratamento fisioterapêutico para que seja restabelecido o controle
neuromuscular. (PRENTICE &VOIGHT, 2003)
Devido à dificuldade de isolar o vasto medial para fortalecimento, é
necessário direcionar um destaque para seu fortalecimento, pois o mesmo exerce a
importância de estabilizador da patela. Seu fortalecimento pode ser realizado
posicionando a articulação do quadril em relativa rotação lateral. Desta maneira, o
fortalecimento dos extensores irá ativar o músculo vasto medial, em um grau maior
do que poderia ocorrer. (SHANKAR, 2002)
O fortalecimento do vasto medial por meio da cinesioterapia é uma
importante etapa na recuperação das lesões do joelho, porque sua porção distal é
um importante estabilizador dinâmico da patela. (DOMINGUES, 2008)
No entanto não existem exercícios específicos que se tenham revelado
capazes de recrutar isoladamente o vasto medial oblíquo, porém, exercícios com a
extensão do joelho com rotação interna da tíbia, a adução do quadril com contração
do quadríceps e a rotação interna do quadril com contração do quadríceps foram
propostos com intenção de realizar este recrutamento, mas o fisioterapeuta deve
assegurar de que os exercícios não estão causando dores. (ANDREWS et al, 2000)
Numa fase mais avançada do tratamento são iniciados exercícios de
cadeia cinética fechada com sustentação do peso corporal. (HALL & BRODY, 2007).
Figura 10: exercícios em cadeia cinética fechada: agachamento em bipedestação com
sustentação do peso corporal
Fonte: globoesporte. globo.com/Esportes/Noticias/Time.
A bicicleta estacionária pode ser usada como equipamento acessório para
amplitude de movimento tendo como objetivo principal o fortalecimento. (MAXEY
&MAGNUSSON, 2001)
A bicicleta estacionária é apropriada para recuperar a amplitude de
movimento e para manutenção da resistência muscular, atuando no fortalecimento
do quadríceps, mas principalmente do vasto medial e lateral. (PRENTICE &
VOIGHT, 2003)
12.1.6 Propriocepção
Os exercícios e técnicas proprioceptivas são de importância fundamental
devendo ser obrigatórios, em todos os programas de reabilitação da articulação do
joelho. O treino proprioceptivo é fundamental e estimulam respostas musculares.
Podem ser empregados exercícios de ganho de propriocepção que estimulam a
capacidade do paciente em reconhecer a posição estática ou dinâmica em que a
articulação se encontra. (PRENTICE & VOIGHT, 2003)
O programa de tratamento proprioceptivo consiste em exercícios de
equilíbrio, de estabilidade articular dinâmica, exercícios pliométricos, exercícios de
agilidade e exercícios específicos, como para o esporte. (MALONE et al, 2000).
Figura 11: Exercícios proprioceptivos
Fonte: menshealth.abril.com.br/.../imagens/joelho
12.2 Fisioterapia Aquática
A água facilita, resiste e suporta os movimentos cinesioterapêuticos ao
paciente, proporcionando maior capacidade para manter-se em posição ortostática,
entre outros benefícios. Este é um valioso recurso de tratamento que promove
relaxamento, facilitando o alongamento e a mobilização das articulações. É também
utilizado para o aumento da força muscular, melhora do equilíbrio, coordenação e
treino de marcha. (FREITAS JÚNIOR, 2005)
Os exercícios na água devem ser iniciados logo após ocorrer uma sessão
de aquecimento, que deve ser realizado em uma profundidade adequada, de modo
que o paciente possa exercitar-se de maneira segura, além de poder trabalhar todos
os exercícios que são realizados no solo, realizar também na piscina. Ainda poderá
ser trabalhada a marcha corrigindo padrões anormais e correção de postura.
(CAMPION, 2000)
Para as fraturas tratadas com fixação interna, os exercícios aquáticos
terapêuticos podem ser iniciados assim que as incisões tenham cicatrizado e checar
as restrições de descarga de peso corporal. (GREVE, 2000)
Os exercícios na piscina ajudam a melhorar a flexão do joelho e no ganho
de força para o quadríceps e músculos posteriores da articulação do joelho. O
componente de apoio é administrado pelo terapeuta ou pela utilização de bóias.
Podem ser realizados exercícios em supinos, solicitando ao paciente para realizar
chutes na água, estimulando a flexão do joelho, ao passo que a ênfase em prono
seja sobre a extensão do joelho. Já numa fase mais avançada são realizados
exercícios metacêntricos na posição de agachamento. (CAMPIOM, 2000)
CONCLUSÃO
Foi observado que não existe um fator isolado que determine o resultado
funcional no tratamento das fraturas da patela, no entanto, o seu tratamento irá
depender da gravidade da lesão e funciona de forma gradativa.
Com este estudo foi possível verificar que a cinesioterapia é um dos
tratamentos mais eficazes nas fraturas da patela, visto que a articulação do joelho e
os músculos que a envolvem, quando bem condicionado, com equilíbrio e
fortalecimento muscular adequados são essenciais para manter a atividade física, a
deambulação, promover estabilidade da articulação e proporcionar independência
ao paciente.
Os exercícios se mostram eficientes e proporcionam vários benefícios
para a reabilitação das fraturas de patela tanto no tratamento conservador, como no
pós – cirúrgico, resgatando a funcionalidade normal da articulação. Os exercícios
atuam melhorando o ganho de força muscular e ganho de amplitude de movimento,
promovendo uma melhor qualidade de vida ao paciente trazendo - o para suas
atividades de vida diária.
Portanto, a cinesioterapia é indispensável nas fraturas da patela, com a
realização de uma avaliação criteriosa e com o emprego de exercícios que visem o
restabelecimento muscular e articular o sucesso da terapêutica será satisfatório.
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